(整理)安全生產(chǎn)許可證變更備案表

1、附表1:安全生產(chǎn)許可證變更備案表申請(qǐng)單位名稱（章）單位地址資質(zhì) 等級(jí)聯(lián)系 電話變更類型企,11/2萩必市IL IK 1 .X X貝八乂5c企業(yè)地址變更企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型變更變更內(nèi)容：市地建設(shè)行政主管部門意見：（章）年月日省建設(shè)行政主管部門意見：（章）年月日說明：安全生產(chǎn)許可證變更時(shí)，企業(yè)應(yīng)隨表提供下列材料：（一）企業(yè)名稱艾更的1、變更后的企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2、變更后的企業(yè)資質(zhì)證書復(fù)印件；3、變更后的企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員的崗位證書、安 全生產(chǎn)考核證書復(fù)印件。（二）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人變更的1、變更后的企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2、變更后的企業(yè)資質(zhì)證書復(fù)印件；3、變更后企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安

2、全生產(chǎn)考核證。（二）企業(yè)地址艾更的1、變更后的企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2、變更后的企業(yè)資質(zhì)證書復(fù)印件。（四）企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型變更1、變更后的企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2、變更后的企業(yè)資質(zhì)證書復(fù)印件。注：1、各市地建設(shè)行政主管部門對(duì)材料進(jìn)行核實(shí)并簽署意見；2、企業(yè)提供申報(bào)材料時(shí)，應(yīng)出示復(fù)印件的原件核查；3、本表由企業(yè)填寫，一式三份。省建設(shè)主管部門、企業(yè)各保留一份，聘用企業(yè)報(bào)送所在市地建設(shè)行政主管部門一份。附表 2：申請(qǐng)編號(hào)：受理編號(hào)：申請(qǐng)時(shí)間：受理時(shí)間：建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員安全任職資格考核申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名：填報(bào)日期： 年 月 日考核類別： 初次考核 延期考核 黑龍江省住房和

3、城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填表說明一、本表用于申請(qǐng)建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員安全任職資格初次考核或延期考核。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，其它由申請(qǐng)人或聘用企業(yè)填寫（蓋章）。申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)。如遇沒有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚憽盁o(wú)”。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表一律使用 A4 型紙。六、 本表所需附件材料請(qǐng)按目錄順序用 A4 型紙與申請(qǐng)表合并裝訂成冊(cè)（一式三份）；申請(qǐng)人在申請(qǐng)時(shí)，需要交驗(yàn)附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。七、本表可在黑龍江建設(shè)安全

4、監(jiān)督網(wǎng) （） 下載后用 A4 型紙打印。申請(qǐng)人聲明本人（申請(qǐng)人）鄭重聲明，本人填報(bào)的建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員安全任職資格考核申請(qǐng) 表及附件材料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無(wú)任何隱瞞和欺騙行為。本人此 次申請(qǐng)建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員 安全任職資格考核，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法 規(guī)給予的處罰。申請(qǐng)人：（簽名）年 月 日一、申請(qǐng)人基本情況姓名性別照片年齡民族學(xué)歷職稱身份證號(hào)申請(qǐng)考核資格類別聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或?qū)Ｂ毎踩a(chǎn)管理人員執(zhí)業(yè)資格證書（崗位證書）號(hào)聘用企業(yè)意見（公章）

5、年月日注：申請(qǐng)考核資格類別包括：主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員。二、考核情況考核部門意見負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年 月日三、附件材料目錄（一）初次考核材料1、身份證；2、最高學(xué)歷、學(xué)位證書；3、工程或工程經(jīng)濟(jì)類專業(yè)技術(shù)職稱證書，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建造師 執(zhí)業(yè)資格證書；4、主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員企業(yè)年 度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)合格證明；5、主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員安全生 產(chǎn)知識(shí)考試合格證明。（二）延期考核材料1、主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員年度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)證明；2、證書有效期內(nèi)無(wú)事故證明（由市地建設(shè)主管部門認(rèn)定）；3、原安全生產(chǎn)考核證。注

6、：附件材料為復(fù)印件。附表3:企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全員安全生產(chǎn)考核合格證變更申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱（章）單位地址資質(zhì)聯(lián)系等級(jí)電話變更類別聘用單位變更所在企業(yè)名稱變更個(gè)人信息變更變更內(nèi)容：Ij!市地建設(shè)行政主管部門意見：（章）年月日省建設(shè)行政主管部門意見：（章）年月日說明：辦理三類人員安全生產(chǎn)考核證變更時(shí)，企業(yè)應(yīng)隨表提供下列材料:（一）聘用單位變更的1、聘用單位聘用證明；2、原單位解聘證明；3、聘用單位資質(zhì)證書和營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；4、需變更的考核證原件； 5、近期免冠一寸照片一張。（二）所在企業(yè)名稱變更的1、變更后的資質(zhì)證書和營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2、需變更的考核證原件；3、近期免冠一寸照片一張

7、。（三）個(gè)人信息變更的1、公安部門出具的信息變更材料復(fù)印件；2、需變更的考核證原件；3、近期免冠一寸照片一張。注：1、各市地建設(shè)行政主管部門對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行核實(shí)并簽署意見；2、企業(yè)提供申報(bào)材料時(shí),應(yīng)出示復(fù)印件的原件核查；3、本表由聘用企業(yè)填寫，一式三份。變更后，省安全站、聘用企業(yè)各保留一份，聘用企業(yè)報(bào)送所在市地建設(shè)行政主管部門一份。附表4:申請(qǐng)編號(hào)：受理編號(hào):申請(qǐng)時(shí)間：受理時(shí)間:建筑施工特種作業(yè)人員資格認(rèn)定（延期復(fù)核）申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名：填報(bào)日期： 年 月 日申請(qǐng)類別： 首次申請(qǐng) 延期復(fù)核 黑龍江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填表說明一、本表用于首次申請(qǐng)建筑施工特種作業(yè)人員資格認(rèn)定或延期復(fù)核建筑施工特種作業(yè)

8、人員資格。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，其它由申請(qǐng)人或聘用企業(yè)填寫（蓋章）。申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)。如遇沒有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚憽盁o(wú)”。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表一律使用 A4 型紙。六、 本表所需附件材料請(qǐng)按目錄順序用 A4 型紙與申請(qǐng)表合并裝訂成冊(cè)（一式三份）；申請(qǐng)人在申請(qǐng)時(shí)，需要交驗(yàn)附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。七、本表可在黑龍江建設(shè)安全監(jiān)督網(wǎng) （） 下載后用 A4 型紙打印。申請(qǐng)人聲明本人（申請(qǐng)人）鄭重聲明，本人填報(bào)的建筑施工特種作業(yè)人員資格認(rèn)定（

9、延期復(fù)核）申請(qǐng)表及附件材料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí) 的，無(wú)任何隱瞞和欺騙行為。本人此次申請(qǐng)建筑施工特種作業(yè)人員資 格認(rèn)定（延期復(fù)核），如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行 為，本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給 予的處罰。申請(qǐng)人：（簽名）年 月日申請(qǐng)人基本情況姓名性別照片年齡民族文化程度聯(lián)系電話身份證號(hào)申請(qǐng)資格認(rèn)定（延期復(fù)核）類別是否有妨礙從事申請(qǐng)類別特種作業(yè)的疾病和生理缺陷聘用企業(yè)意見（公章）年 月日注：申請(qǐng)資格認(rèn)定（延期復(fù)核）類別包括：建筑電工、建筑架子工、建筑起重信號(hào)司索工、建筑起重機(jī)械司機(jī)、建筑起重機(jī)械安裝拆卸工、攪拌機(jī)械操作工、施工升降機(jī)司機(jī)、物料提升機(jī)司機(jī)（卷?yè)P(yáng)機(jī)）。二、資格認(rèn)定（延期復(fù)核）情況資格認(rèn)定（延期復(fù)核）部門意見負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年 月日三、附件材料目錄（一）首次申請(qǐng)資格認(rèn)定材料1、身份證；2、近三個(gè)月內(nèi)經(jīng)二級(jí)乙等以上醫(yī)院體檢合格證明;3、初中及以上學(xué)歷證明；4、安全教育培訓(xùn)考試合格證明。（二）延期復(fù)核材料1、身份證；2、近三個(gè)月內(nèi)經(jīng)二級(jí)乙等以上醫(yī)院體檢合格證明；3、初中及以上學(xué)歷證明；4、年度安全教育培