涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生許可申請表

1、附件2受理編號：魯衛(wèi)水申文）第號受理日期：年 月 日國產(chǎn)涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生許可申請表產(chǎn)品名稱：粕海牌給水用內(nèi)涂聚乙烯球墨鑄鐵管件山東省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明1、本申請表除法定代表人簽字 （鋼筆或簽字筆）、申請單位簽 章外，其他項目一律打印（A4規(guī)格紙張、中文用仿宋GB2312四號, 英文用12號字），不得手寫，所提交材料盡可能反正面打印、復 印。2、申請材料內(nèi)容應完整、 清楚，無涂改、漏項，空項填“無" 申請材料中同一項目的填寫要前后一致。3、申請材料一式二份原件一份，復印件一份 ，企業(yè)提供 的所有資料要逐頁加蓋單位公章，無單位公章的由企業(yè)法定代表 人逐頁簽字確認。4

2、、填寫此表前，請認真閱讀有關法規(guī)。未按申報要求申報的 產(chǎn)品，將不予受理。產(chǎn)品名稱及型號鉗海牌給水用內(nèi)涂聚乙烯球墨鑄鐵管件產(chǎn)品類別輸配水設備配件生產(chǎn)企業(yè)名稱濰坊鉗海機械生產(chǎn)企業(yè)地址濰坊市濰城區(qū)西環(huán)路鐵路橋南申報單位濰坊鉗海機械注冊地址濰坊市濰城區(qū)西環(huán)路鐵路橋南法定代表人李貴亮聯(lián)系人姜官玉聯(lián)系保證書本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)和申報單位保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資 料均真實、合法，所附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測該產(chǎn)品得到的數(shù) 據(jù)。如后不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一 切后果。生產(chǎn)企業(yè)簽章法定代表人簽字年 月日申報單位簽章法定代表人簽字年 月日所附資料請在所提供資料前的口內(nèi)打 1.1衛(wèi)

3、生行政許可申請表；紙質原件、復印件一式一份 1.2綜合監(jiān)督執(zhí)法機構出具的生產(chǎn)能力審核意見含審核材料；紙質原件、復印件一式一份口 1.3產(chǎn)品檢驗報告附檢驗申請表、檢驗受理通知書、產(chǎn)品說明書、樣品采樣記錄；紙質復印件一式兩份 1.4封樣樣品一件大型水質處理器提交產(chǎn)品照片。原件一份* * 9.綜合監(jiān)督執(zhí)法機構出具的生產(chǎn)能力審核意見中的審核材料是指： 9.1生產(chǎn)能力審核申請表；紙質原件、復印件一式一份 9.2委托采封樣申請表；紙質原件、復印件一式一份 9.3產(chǎn)品材料及配方；紙質原件、復印件一式一份 9.4生產(chǎn)工藝簡述及簡圖；紙質原件、復印件一式一份 9.5生產(chǎn)設備及檢驗設備清單；紙質原件、復印件一式一

4、份 9.6產(chǎn)品標簽銘牌、說明書；紙質原件、復印件一式一份 9.7申請無負壓供水設備、飲水機、水質處理器許可的，應當提交與水接觸主要材料的衛(wèi)生安全合格證明；紙質復印件一式兩份 9.8企業(yè)標準申請延續(xù)許可有效期的，提供經(jīng)備案的企業(yè)標準，進口產(chǎn)品提交產(chǎn)品質量標準；紙質復印件一式兩份 9.9產(chǎn)品彩色照片系列產(chǎn)品所有型號均應當提交；紙質復印件一式兩份 9.10委托生產(chǎn)的，應當提交委托加工合同。被委托方應有與委托產(chǎn)品同類產(chǎn)品的衛(wèi)生許可批件；紙質復印件一式兩份 9.11產(chǎn)品名稱中使用注冊商標的，應提供商標注冊或受理證明；紙質復印件一式兩份 9.12生產(chǎn)廠區(qū)位置圖、生產(chǎn)車間平面布局圖；國產(chǎn)產(chǎn)品提交紙質原件、復

5、印件一式一份 9.13申請單位和實際生產(chǎn)企業(yè)的工商營業(yè)執(zhí)照復印件；國產(chǎn)產(chǎn)品提交紙質復印件一式兩份 9.14生產(chǎn)場地使用證明；國產(chǎn)產(chǎn)品提交紙質復印件一式兩份 9.15在華責任單位的工商營業(yè)執(zhí)照復印件；進口產(chǎn)品提交紙質復印件一式兩份 9.16生產(chǎn)國地區(qū)允許生產(chǎn)銷售的證明文件；進口產(chǎn)品提交紙質復印件一式兩份 9.17在華責任單位授權書；進口產(chǎn)品提交紙質復印件一式兩份 9.18委托采封樣產(chǎn)品進口報關單。進口產(chǎn)品提交紙質復印件一式兩份其它需要說明的問題附件4涉水產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)能力審核申請表產(chǎn)品名稱鉗海牌給水用內(nèi)涂聚乙烯球 墨鑄鐵產(chǎn)品類別或型號輸配水設備申請單位名稱濰坊鉗海機械地址濰坊市濰城區(qū)西環(huán) 路鐵

6、路橋南生產(chǎn)單位名稱濰坊鉗海機械衛(wèi)生許可證號生產(chǎn)地址濰坊市濰城區(qū)西環(huán)路鐵 路橋南261000聯(lián)系人姜官玉聯(lián)系保證書本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，符合國家有關標準、 標準和規(guī)定，所提供樣品為本企業(yè)按照所提供配方或產(chǎn)品結構圖和工藝 生產(chǎn)而來，不是實驗室配制產(chǎn)品。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任， 并承擔由此造成的一切后果。申請單位/生產(chǎn)單位公章：申請單位法定代表人簽字：年月日所附資料1234567申請者簽名：申請日期：委托采封樣申請表產(chǎn)品名稱鉗海牌給水用內(nèi)涂聚 乙烯球墨鑄鐵管件產(chǎn)品類別輸配水設備生產(chǎn)日期或批號規(guī)格生產(chǎn)單位名稱濰坊鉗海機械生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證號生產(chǎn)地址濰坊市濰城區(qū)西環(huán)路鐵路橋南郵 編261000擬封采樣總量擬封包裝數(shù)每包裝各封多少樣品備注：生產(chǎn)單位蓋章：申請日