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1、附件1.編號:姓名:請根據(jù)近一年的體驗和 感覺,回答以下問題。沒有(根本不/從來沒有)很少(有一點/偶爾)有時(有些/少數(shù)時間)經(jīng)常(相當(dāng)/多數(shù)時間)總是(非常/每天)(1)您精力充沛嗎?(指精神頭足, 樂于做事)12345(2)您容易疲乏嗎?(指體力如何, 是否稍微活動一卜或做一點家務(wù) 勞動就感到累)12345(3)您容易氣短,呼吸短促,上氣不 接下氣嗎?12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?(指說 話沒有力氣)12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎 ?(指心情不愉快,情緒低落)12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?(指遇事是否心情緊張)12345(7)您多愁善感、感情脆弱嗎?(指
2、 是否總會想事情不樂觀的一面以 致情緒不好)12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇 嗎?12345(9)您感到身體超重不輕松或不爽 快嗎?(感覺身體沉重)12345(10)您感到手腳心發(fā)熱嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?(不包含周圍溫 度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷)12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷 嗎?(指上腹部、背部、腰部或膝 關(guān)節(jié)等,有一處或多處怕冷)12345(13)您比一般人耐受不了寒冷 嗎?(指比別人容易害怕冬天或是 夏天的冷空調(diào)、電扇等)12345(14)您容易患感冒嗎?(指每年感 冒的次數(shù))1(一年不 超過2次)2(一年感冒2-4 次)3(一年感冒5-6 次)4(
3、一年8次以上)5(幾乎每 月都感冒)(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻 涕嗎?12345(16)您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象12345嗎?(指前額、腦門)(17)您容易過敏(對藥物、食物、氣 味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化 時)嗎?1(從來沒有)2(一年 1、2次)3(一年 3、4次)4(一年 5、6次)5(每次遇到上 述原因都過敏)(18)您的皮膚容 易起蕁麻疹 嗎?(包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩和過敏性皮疹)12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎 ?(指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況)12345(20)您的皮膚一抓就紅,并出現(xiàn)抓痕 嗎?(指被指甲或鈍物劃過后
4、皮膚的反 應(yīng))12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您兩顴部有細(xì)微紅絲嗎?(臉 頰部位細(xì)微的血絲,像鈔票上的紋路)12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者 油亮發(fā)光嗎?(指臉上或鼻子)12345(24)您面色晦黯,或出現(xiàn)褐斑嗎 ?12345(25)您容易生痤瘡或瘡癤嗎?12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎?12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?(指口苦或口臭)12345(28)您腹部肥大嗎?(指腹部脂肪肥厚)1(腹圍<2.42(腹圍3(腹圍2.56-2.7 尺)4(腹圍2.71-3.15 尺5(腹圍>3.15尺)(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒
5、服或者怕吃(喝)涼的東西嗎?(指 不喜歡吃涼的食物,或吃了涼的食 物后會不舒服)12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的 感覺嗎?(大便容易粘在馬桶上)12345(31)您容易便秘或大便干燥嗜12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚 的感覺嗎?(如果自我感覺不12345清楚可由調(diào)查員觀察后填寫)(33)您舌下靜脈瘀紫嗎?(可 由調(diào)查員輔助觀察后填寫)12345計算結(jié)果附件2平和質(zhì)與偏頗體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表體質(zhì)類型條件判定結(jié)果偏頗體質(zhì)(2) + (3) + (4) + (14)得分11 分是氣虛質(zhì)(11) + ( 12) + (13) + (29)得分11 分是陽虛質(zhì)(10) + ( 21) +
6、(26) + (31)得分11 分是陰虛質(zhì)(9) + (16) + (28) + (32)得分11 分是痰濕質(zhì)(23) + ( 25) + (27) + (30)得分11 分是濕熱質(zhì)(19) + ( 22) + (24) + (33)得分11 分是血瘀質(zhì)(5) + (6) + (7) + (8)得分11 分是氣郁質(zhì)(15) + ( 17) + (18) + (20)得分11 分是特稟質(zhì)(2) + (3) + (4) + (14)得分 910 分傾向是氣虛質(zhì)(11) + (12) + (13) + (29)得分 910 分傾向是陽虛質(zhì)(10) + (21) + (26) + (31)得分 9 10 分傾向是陰虛質(zhì)(9) + (16) + (28) + (32)得分 9 10 分傾向是痰濕質(zhì)1(23) + (25) + (27) + (30)得分 910 分傾向是濕熱質(zhì)(19) + (22) + (24) + (33)得分 910 分傾向是血瘀質(zhì)(5) + (6) + (7) + (8)得分 910 分傾向是氣郁質(zhì)(15) + (17) + (18) + (20)得分 910 分傾向是特稟質(zhì)以上各項相加有得分詣分否平和質(zhì)(1) + (2)反向計分+ (4)反向計分+ (5)反向
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