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文檔簡介

1、工傷賠償協(xié)議申請書 編號:hl202112072 甲 方:_ _ _ _ 乙 方:_ _ _ 簽訂日期 :_ _ _ 年 _ 月 _ 日 工傷賠償協(xié)議申請書 the content of this contract is only a reference for both parties. you must read the listed terms carefully when using it. the content of the contract will be adjusted according to the actual situation of both parties and

2、 should not be directly applied. 精 選 合 同 合同編號:hl202112072 word 版本 第 2 2 頁 / 共 3 3 頁 工傷賠償協(xié)議申請書 甲方: 乙方: 乙方_年_月_日到甲方工作,乙方與_年_月_日在甲方處工作時不慎受傷,后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘?,F(xiàn)已康復出院。 本著公平合理、協(xié)商一致的原則,就乙方主動要求與同甲方一事,根據(jù)中華人民共和國合同法、中華人民共和國工傷保險條例及河北省的有關法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內(nèi)容如下: 第一、雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險,乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權(quán)利,本協(xié)議為雙方真實意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特

3、此聲明; 第二、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經(jīng)濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣 123500 元;43500 元已于_年_月_日給付,剩余款項在_年度分三次給付; 第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜; 第四、本協(xié)議生效后,雙方解除勞動關系; 說明:本合同內(nèi)容僅供甲乙雙方的一種參考,使用時須仔細所列條款,合同內(nèi)容根據(jù)雙方實際情況來進行調(diào)整,切勿直接套用。文件可直接下載編輯,可用于電子存檔。 精 選 合 同 合同編號:hl202112072 word 版本 第 3 3 頁 / 共 3 3 頁 第五、本協(xié)議生效后,乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利; 第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利; 第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利; 第八、本協(xié)議一

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