經(jīng)橈動脈介入診療中橈動脈痙攣發(fā)生預(yù)防及機制的研究ppt課件

1、2009年首都醫(yī)科大學博士學位論文答辯年首都醫(yī)科大學博士學位論文答辯經(jīng)橈動脈介入診療中橈動脈痙攣發(fā)生、預(yù)防及機制的研討導(dǎo)導(dǎo) 師：師： 周玉杰周玉杰 教授教授首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院研討生：賈德安研討生：賈德安Study on the Incidence, Prevention and Mechanism of Radial Artery Spasm during Transradial Procedure v Part I: Incidence and Predictors of Radial Artery Spasm during Transradial Co

2、ronary Angiography and Interventionv Part II: Prospective, Randomized and Double-blind Study on Prevention of Radial Artery Spasmv Part III: Matched Case-Control Study on Mechanism of Radial Artery SpasmObjectsv Radial artery spasm (RAS) is the most common complication in transradial coronary angiog

3、raphy and intervention. v In this study, we designed to investigate the incidence of RAS during transradial procedures in Chinese, find out the independent predictors, and analyze the clinical effect of RAS during follow-up. v The second part of the study were to compare the preventive effect of ver

4、apamil 200g, verapamil 1mg and a cocktail (verapamil 200g plus nitroglycerin 200g), and find out the optimized strategy for the prevention of RAS. v This study also preliminarily discussed the relationship between vaso-active substances and RAS, find out the mechanism of RAS, and provide theoretic e

5、vidence for the prevention of RAS. Conclusionsv The overal incidence of RAS is 7.8% and female, small radial artery diameter, diabetes and unsuccessful access at first attempt were the independent predictors of RAS. v Routine ultrasonography of forearm arteries before the procedure can exclude sever

6、e variation of radial artery, effectively avoid RAS and improve the success rate. v In the prevention of RAS, it is suggested to use verapamil 200g plus nitroglycerin 200g to prevent RAS in transradial coronary procedure. v Among the vaso-active substances, endothelin-1 and norepinephrine were the r

7、isk factors of RAS during the procedure.1234研研 究究 背背 景景TRI的優(yōu)勢的優(yōu)勢p 血管并發(fā)癥少血管并發(fā)癥少 p 穿刺點遠離軀干穿刺點遠離軀干 p 減少心思恐懼感減少心思恐懼感p 術(shù)后無需臥床制動術(shù)后無需臥床制動p 減輕患者苦楚減輕患者苦楚p PCI后即刻拔鞘后即刻拔鞘p 術(shù)后管理簡便術(shù)后管理簡便 p PCI“門診化門診化p 縮短住院時間縮短住院時間 醫(yī)方醫(yī)方患方患方TRI曾經(jīng)成為心臟介入診療的常規(guī)途徑！曾經(jīng)成為心臟介入診療的常規(guī)途徑！Kiemeneij F et al. JACC. 2019, 29, 126912345研研 究究 背背 景景6

8、Structure of radial arteryType arteryv Intima: endothelium v Media: (500m) SMC concentric layersv AdventitiaAttaran S, et al. Ann Thorac Surg. 2019;85(4):1483-9. Innervation: SympatheticHigh density 1-receptors,Less 2-receptorsVasodilators vs. vasoconstrictorsv Endothelium Vasodilators: NO, PG, PGI2

9、v Vasoconstrictors: ET-1, TXA2, PG2v Systemic: (catecholamines) Ang, ADH, NA1Rv Mechanical stimuliAttaran S, et al. Ann Thorac Surg. 2019;85(4):1483-9. 研研 究究 背背 景景橈動脈痙攣的緣由橈動脈痙攣的緣由v 以以1受體為主，短少受體為主，短少受體，易痙攣受體，易痙攣v 上肢動脈粥樣硬化，血管迂曲、狹窄、畸形上肢動脈粥樣硬化，血管迂曲、狹窄、畸形v 存在高血壓或周圍血管病存在高血壓或周圍血管病v 患者精神緊張，血管張力增高患者精神緊張，血管張力

10、增高v 麻醉不充分，反復(fù)穿刺麻醉不充分，反復(fù)穿刺v 導(dǎo)絲、導(dǎo)管刺激：動作粗暴、強行送入導(dǎo)絲以及選用導(dǎo)管外徑過大導(dǎo)絲、導(dǎo)管刺激：動作粗暴、強行送入導(dǎo)絲以及選用導(dǎo)管外徑過大 判別判別規(guī)范規(guī)范12345研研 究究 背背 景景12345研研 究究 目目 的的研研 究究 方方 法法 資資 料料 收收 集集臨床基線特征臨床基線特征手術(shù)特征手術(shù)特征術(shù)后隨訪資料術(shù)后隨訪資料穿刺部位、疼痛程度、鞘管直穿刺部位、疼痛程度、鞘管直徑、手術(shù)類型、導(dǎo)管數(shù)目和手徑、手術(shù)類型、導(dǎo)管數(shù)目和手術(shù)時間術(shù)時間患者普通情況、危險要素、診患者普通情況、危險要素、診斷及用藥情況斷及用藥情況術(shù)后術(shù)后1個月時穿刺部位能否有個月時穿刺部位能否

11、有疼痛、血腫、橈動脈閉塞疼痛、血腫、橈動脈閉塞存在至少存在至少2項時診斷項時診斷為臨床橈動脈痙攣為臨床橈動脈痙攣 臨床橈臨床橈動脈痙攣動脈痙攣12345研研 究究 方方 法法橈動脈痙攣的判別規(guī)范橈動脈痙攣的判別規(guī)范判別規(guī)范：造影證明的臨床橈動脈痙攣。即對一切判別為臨床橈動脈判別規(guī)范：造影證明的臨床橈動脈痙攣。即對一切判別為臨床橈動脈痙攣的患者行橈動脈造影，如存在中度和重度管腔減少可證明痙攣的患者行橈動脈造影，如存在中度和重度管腔減少可證明 。統(tǒng)計方法統(tǒng)計方法v 全部數(shù)據(jù)資料采用全部數(shù)據(jù)資料采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進展分析統(tǒng)計軟件進展分析v 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)正態(tài)分布計量資料以均數(shù)規(guī)范差

12、表示，非正態(tài)分布計規(guī)范差表示，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)表示，計數(shù)資料以頻數(shù)頻率表示量資料以中位數(shù)表示，計數(shù)資料以頻數(shù)頻率表示v 計量資料的組間比較：方差齊且正態(tài)分布者采用單要素計量資料的組間比較：方差齊且正態(tài)分布者采用單要素方差分析方差分析one-way ANOVA；方差不齊或非正態(tài)分；方差不齊或非正態(tài)分布者采用秩和檢驗。計數(shù)資料的組間比較用卡方檢驗布者采用秩和檢驗。計數(shù)資料的組間比較用卡方檢驗v 多元多元Logistic回歸分析確定危險要素和預(yù)測要素回歸分析確定危險要素和預(yù)測要素v 以以P0.05為有統(tǒng)計學意義為有統(tǒng)計學意義第一部分第一部分v 延續(xù)入選延續(xù)入選2019年年1月月2019年年

13、12月于北京安貞醫(yī)院住院月于北京安貞醫(yī)院住院擬行經(jīng)橈動脈擬行經(jīng)橈動脈CAG及及PCI的患者的患者v 一切患者均為因心絞痛或不明緣由的胸痛、胸悶等病癥一切患者均為因心絞痛或不明緣由的胸痛、胸悶等病癥而臨床疑心冠心病的患者或曾經(jīng)明確冠心病診斷的患者而臨床疑心冠心病的患者或曾經(jīng)明確冠心病診斷的患者v 本研討方案納入本研討方案納入1500例，術(shù)前前臂動脈超聲排除橈動例，術(shù)前前臂動脈超聲排除橈動脈變異患者脈變異患者73例，實踐入選例，實踐入選1427例例v 勝利置入鞘管后給藥：維拉帕米勝利置入鞘管后給藥：維拉帕米200g +硝酸甘油硝酸甘油200g研研 究究 對對 象象v 入選規(guī)范：改良入選規(guī)范：改良A

14、llens實驗陽性或超聲發(fā)現(xiàn)具有良好實驗陽性或超聲發(fā)現(xiàn)具有良好掌弓循環(huán)、擬行經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入診療的患者掌弓循環(huán)、擬行經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入診療的患者v 排除規(guī)范：排除規(guī)范：v 1無法觸及橈動脈搏動或無法觸及橈動脈搏動或Allens實驗明顯異常實驗明顯異常v 2知的嚴重上肢動脈異?；蚣膊≈膰乐厣现珓用}異?；蚣膊 3腎功能衰竭行腎透析治療并已行橈動腎功能衰竭行腎透析治療并已行橈動-靜脈短路靜脈短路者者入選及排除規(guī)范入選及排除規(guī)范 患者普通臨床特征所有（所有（n=1427）痙攣（痙攣（n=112）無痙攣（無痙攣（n=1315）P年齡（年齡（years）62.69.360.66.363.08.2

15、.038男性男性n（%）978（68.5%）66（58.9%）912（69.4%）.026身高（身高（cm）1659163816610.261體重（體重（kg）71.611.469.88.771.912.3.182體重指數(shù)（體重指數(shù)（kg/m 2）25.72.825.12.626.03.0.328橈動脈直徑（橈動脈直徑（mm）2.430.532.240.382.540.51.001高血壓高血壓n（%）912（63.9%）68（60.7%）844（64.2%）.474糖尿病糖尿病n（%）263（18.4%）38（33.9%）225（17.1%）.001高脂血癥高脂血癥n（%）545（38.2%）

16、51（45.5%）494（37.6%）.105吸煙吸煙n（%）527（36.9%）53（47.3%）474（36.0%）.019心絞痛心絞痛n（%）1090（76.4%）83（74.1%）1007（76.6%）.563急性心肌梗死急性心肌梗死n（%）52（3.7%）5（4.5%）47（3.6%）.597其他其他n（%）285（19.9%）24（21.4%）261（19.8%）.712硝酸酯硝酸酯n（%）959（67.2%）68（60.7%）891（67.8%）.142-受體阻滯劑受體阻滯劑n（%）632（44.3%）58（51.8%）576（43.8%）.113鈣通道阻斷劑鈣通道阻斷劑n（%）

17、619（43.4%）45（40.2%）574（43.7%）.489*ACEI/ARB n（%）753（52.8%）58（51.8%）695（52.9%）.844手術(shù)特征手術(shù)特征 痙攣組（痙攣組（n=112）非痙攣組（非痙攣組（n=1315）P穿刺部位穿刺部位 右側(cè)右側(cè) n（%）106（94.6%）1274（96.9%）.261 左側(cè)左側(cè) n（%）6（5.4%）41（3.1%）.261穿刺時疼痛程度穿刺時疼痛程度 無無 n（%）7（6.3%）138（10.5%).192 輕度輕度 n（%）76（67.9%)1068（81.2%）.001 中度中度 n（%）18（16.1%)107（8.1%）.0

18、08 重度重度 n（%）11（9.7%)2（0.2%）3 n（%）18（16.1%）127（9.7%）.048基線心率基線心率 (/min)73.57.468.28.6.032基線基線MAP（mmHg）98.214.397.814.8.481手術(shù)時間（手術(shù)時間（min）40.46.625.68.5.021研研 究究 結(jié)結(jié) 果果Logistic回歸分析橈動脈痙攣的預(yù)測要素回歸分析橈動脈痙攣的預(yù)測要素 預(yù)測因素預(yù)測因素OR95% CIP女性女性1.7451.148-3.846.024橈動脈直徑較小橈動脈直徑較小4.0281.264-12.196.008糖尿病糖尿病2.1481.579-7.458.

19、019一針穿刺不成功一針穿刺不成功1.4681.212-2.591.032多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，女性、橈動脈直徑較小、糖尿病和一針穿刺多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，女性、橈動脈直徑較小、糖尿病和一針穿刺不勝利是術(shù)中發(fā)生橈動脈痙攣的獨立預(yù)測要素不勝利是術(shù)中發(fā)生橈動脈痙攣的獨立預(yù)測要素隨隨 訪訪術(shù)后術(shù)后1個月個月 P=0.043 P=0.518 P=0.534 對超聲證明橈動脈完全閉塞的對超聲證明橈動脈完全閉塞的37例患者，例患者，3個月后個月后9010天天再次隨訪，僅余再次隨訪，僅余2例患者橈動脈仍為完全閉塞，患者無明顯缺血例患者橈動脈仍為完全閉塞，患者無明顯缺血病癥，其他患者橈動脈均有血流經(jīng)過病癥，其他患者橈

20、動脈均有血流經(jīng)過 優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點問卷調(diào)查問卷調(diào)查臨床相關(guān)性好臨床相關(guān)性好主觀性強主觀性強橈動脈造影橈動脈造影客觀、準確客觀、準確發(fā)生率高、臨床相關(guān)性差發(fā)生率高、臨床相關(guān)性差自動回撤裝置自動回撤裝置客觀、臨床相關(guān)性好客觀、臨床相關(guān)性好操作繁瑣、需專門儀器、操作繁瑣、需專門儀器、不易普及不易普及臨床定義臨床定義準確、臨床相關(guān)性好準確、臨床相關(guān)性好可能漏診可能漏診討討 論論橈動脈痙攣的判別規(guī)范橈動脈痙攣的判別規(guī)范 Kiemeneij F, et al. CCI 2019;58:281-284.Varenne O, et al. CCI 2019;68:231-235.v 女性、年齡較輕是橈動脈痙攣

21、的獨立預(yù)測要素女性、年齡較輕是橈動脈痙攣的獨立預(yù)測要素討討 論論橈動脈痙攣的預(yù)測要素橈動脈痙攣的預(yù)測要素Choudhary BP, et al. UK J Am Coll Cardiol. 2019;50(11):1047-53 Varenne O et al. (FR) Catheter Cardiovasc Interv. 2019;68:231-5v 橈動脈內(nèi)徑較小是術(shù)中發(fā)生橈動脈痙攣的獨立預(yù)測要素橈動脈內(nèi)徑較小是術(shù)中發(fā)生橈動脈痙攣的獨立預(yù)測要素Satio S. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;46(2):173-8 v 糖尿病患者的橈動脈易受血管活性物

22、質(zhì)影響，發(fā)生痙攣糖尿病患者的橈動脈易受血管活性物質(zhì)影響，發(fā)生痙攣v 橈動脈變異、內(nèi)徑較小、導(dǎo)管數(shù)目超越橈動脈變異、內(nèi)徑較小、導(dǎo)管數(shù)目超越3根、中重度疼根、中重度疼痛是術(shù)中發(fā)生橈動脈痙攣的獨立預(yù)測要素痛是術(shù)中發(fā)生橈動脈痙攣的獨立預(yù)測要素Ruiz-Salmern RJ, et al. (Spain) Catheter Cardiovasc Interv. 2019;66(2):192-8 v 先天性要素：橈、肱和鎖骨下動脈的解剖變異先天性要素：橈、肱和鎖骨下動脈的解剖變異v 存在橈動脈解剖變異的患者，橈動脈痙攣發(fā)生率會增高存在橈動脈解剖變異的患者，橈動脈痙攣發(fā)生率會增高5倍倍 v 本研討中，前臂多

23、普勒超聲發(fā)現(xiàn)并排除了本研討中，前臂多普勒超聲發(fā)現(xiàn)并排除了73例嚴重橈例嚴重橈動脈解剖變異患者，有效防止了血管痙攣，提高了手術(shù)動脈解剖變異患者，有效防止了血管痙攣，提高了手術(shù)勝利率勝利率討討 論論前臂多普勒超聲的意義前臂多普勒超聲的意義Ruiz-Salmern RJ, et al. (Spain) Catheter Cardiovasc Interv. 2019;66(2):192-8 Abhaichand RK, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2019;54:196-201. 小小 結(jié)結(jié)v 在在1427例接受經(jīng)橈動脈介入診療患者中，例接受經(jīng)橈動脈介入診療患

24、者中，112例發(fā)生例發(fā)生橈動脈痙攣橈動脈痙攣7.8%v Logistic回歸發(fā)現(xiàn)女性、橈動脈直徑較小、糖尿病和回歸發(fā)現(xiàn)女性、橈動脈直徑較小、糖尿病和一針穿刺不勝利是術(shù)中發(fā)生橈動脈痙攣的獨立預(yù)測要素一針穿刺不勝利是術(shù)中發(fā)生橈動脈痙攣的獨立預(yù)測要素 v 術(shù)前橈動脈超聲檢查排除了嚴重橈動脈變異的患者，有術(shù)前橈動脈超聲檢查排除了嚴重橈動脈變異的患者，有效防止了橈動脈痙攣的發(fā)生，提高了手術(shù)勝利率效防止了橈動脈痙攣的發(fā)生，提高了手術(shù)勝利率v 隨訪發(fā)現(xiàn)，痙攣患者術(shù)后患肢疼痛的比例較高，而血腫隨訪發(fā)現(xiàn)，痙攣患者術(shù)后患肢疼痛的比例較高，而血腫和閉塞沒有明顯差別和閉塞沒有明顯差別第二部分第二部分v 前瞻性入選前瞻

25、性入選2019年年1月月2019年年12月于北京安貞醫(yī)月于北京安貞醫(yī)院住院擬行經(jīng)橈動脈院住院擬行經(jīng)橈動脈PCI的患者的患者v 入選患者按照隨機、雙盲的原那么分入入選患者按照隨機、雙盲的原那么分入A組：維拉帕米組：維拉帕米200g，B組：維拉帕米組：維拉帕米1mg，C組：維拉帕米組：維拉帕米200g +硝酸甘油硝酸甘油200g，經(jīng)鞘管給藥，經(jīng)鞘管給藥v 共入選患者共入選患者650，實踐勝利置入鞘管患者，實踐勝利置入鞘管患者621例。獲例。獲得了一切患者知情贊同得了一切患者知情贊同研研 究究 對對 象象v 入選規(guī)范：改良入選規(guī)范：改良Allens實驗陽性或超聲發(fā)現(xiàn)具有良好實驗陽性或超聲發(fā)現(xiàn)具有良好

26、掌弓循環(huán)、擬行經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入診療的冠心病患掌弓循環(huán)、擬行經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入診療的冠心病患者者v 排除規(guī)范：排除規(guī)范：v 1嚴重左室功能不全射血分數(shù)嚴重左室功能不全射血分數(shù)35%v 2病竇綜合征病竇綜合征v 3II或或III度房室阻滯度房室阻滯v 4明顯的心動過緩心率明顯的心動過緩心率50次次/分分v 5低血壓收縮壓低于低血壓收縮壓低于90mmHgv 6急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛需緊急介入治療急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛需緊急介入治療入選及排除規(guī)范入選及排除規(guī)范 患者普通臨床特征A組（n=205） B組（n=206） C組（n=210）P年齡（年齡（years） 63.48.3 62.

27、87.8 63.98.8NS男性（男性（%）144（70.2%）148（71.8%）145（69.0%）NS體重（體重（kg）163111651316110NS橈動脈直徑（橈動脈直徑（mm）2.380.422.440.472.400.39NS高血壓高血壓n（%）130（63.4%）134（65.0%）147（70.0%）NS糖尿病糖尿病n（%）50（24.4%）47（22.8%）48（22.9%）NS高脂血癥高脂血癥n（%）92（44.9%）98（47.6%）90（42.9%）NS吸煙吸煙n（%）90（43.9%）92（44.7%）98（46.7%）NS穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛76（37.0%

28、）74（35.9%）81（38.6%）NS不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛129（63.0%）132（64.1%）129（61.4%）NS硝酸酯硝酸酯n（%）170（82.9%）171（83.0%）168（80.0%）NS-受體阻滯劑受體阻滯劑122（59.5%）119（57.8%）116（55.2%）NS鈣通道阻斷劑鈣通道阻斷劑138（67.3%）135（65.5%）144（68.6%）NSACEI/ARB 148（72.2%）153（74.3%）145（69.0%）NS結(jié)結(jié) 果果手術(shù)特征手術(shù)特征 A組（組（n=205） B組（組（n=206）C組（組（n=210）P 右側(cè)橈動脈途徑右側(cè)橈動脈途

29、徑183（89.3%）188（91.3%）193（91.9%）NS更換途徑更換途徑n（%）6（2.9%）5（2.4%）7（3.3%） NS一針穿刺成功一針穿刺成功157（76.6%） 158（76.7%） 163（77.6%） NS基線基線MAP 98.314.298.716.197.815.6NS用藥后用藥后MAP 93.513.889.616.588.715.30.05 血壓下降幅度血壓下降幅度 6.83.210.56.113.45.20.05 基線心率基線心率 68.49.267.810.167.28.4NS用藥后心率用藥后心率 64.29.862.810.664.39.2NS心率下降幅

30、度心率下降幅度 5.83.27.36.24.83.50.05 穿刺次數(shù)穿刺次數(shù)1.310.241.350.201.290.27NS手術(shù)時間手術(shù)時間48.614.352.213.850.715.2NS橈動脈痙攣橈動脈痙攣35（17.1%）21（10.2%）20（9.5%）0.05 RR95%CIPB組/A組0.6790.248-0.845.038C組/A組0.5620.364-0.796.017B組/C組0.7480.479-2.458.422結(jié)結(jié) 果果logistic回歸分析各組橈動脈痙攣發(fā)生的回歸分析各組橈動脈痙攣發(fā)生的相對風險相對風險 與與A組相比，組相比，B組發(fā)生橈動脈痙攣的相對風險降低

31、了組發(fā)生橈動脈痙攣的相對風險降低了32.1%123與與A組相比，組相比， C 組發(fā)生橈動脈痙攣的相對風險降低了組發(fā)生橈動脈痙攣的相對風險降低了43.8%B組與組與C組發(fā)生橈動脈痙攣的風險沒有明顯差別組發(fā)生橈動脈痙攣的風險沒有明顯差別 A組（組（n=205）B組（組（n=206）C組（組（n=210）P心動過緩心動過緩n（%）2（0.9%）8（3.9%）1（0.5%）NS房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯n（%）2（0.9%）10（4.9%）2（0.9%）0.05低血壓低血壓n（%）01（0.5%）1（0.5%）NS頭痛頭痛n（%）1（0.5%）1（0.5%）4（1.9%）NS合計合計n（%）5（2.4%

32、）20（9.7%）8（3.8%）10%。由于該藥大劑量運用的平安性問題，終止了該組患者的由于該藥大劑量運用的平安性問題，終止了該組患者的入選入選v 維拉帕米維拉帕米1mg組雖然橈動脈痙攣的發(fā)生風險與結(jié)合用組雖然橈動脈痙攣的發(fā)生風險與結(jié)合用藥組類似，但該組患者心率下降比較明顯，而且在不良藥組類似，但該組患者心率下降比較明顯，而且在不良反響統(tǒng)計中，發(fā)生心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯的患者也明反響統(tǒng)計中，發(fā)生心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯的患者也明顯添加顯添加v 能夠由于國人對維拉帕米比較敏感，而且與研討入選的能夠由于國人對維拉帕米比較敏感，而且與研討入選的患者年齡偏大、器質(zhì)性心臟病比例較多有關(guān)患者年齡偏大、器質(zhì)性

33、心臟病比例較多有關(guān)討討 論論v 本研討痙攣發(fā)生率較高：由于一切患者均為需求介入治本研討痙攣發(fā)生率較高：由于一切患者均為需求介入治療的冠心病患者，手術(shù)時間較長，器械操作較多，而且療的冠心病患者，手術(shù)時間較長，器械操作較多，而且運用導(dǎo)管數(shù)目較多，這都添加了痙攣發(fā)生的風險運用導(dǎo)管數(shù)目較多，這都添加了痙攣發(fā)生的風險v 根據(jù)本研討結(jié)果和既往研討結(jié)果，由于橈動脈痙攣的發(fā)根據(jù)本研討結(jié)果和既往研討結(jié)果，由于橈動脈痙攣的發(fā)生是多種要素綜協(xié)作用的結(jié)果，不同患者間占主導(dǎo)作用生是多種要素綜協(xié)作用的結(jié)果，不同患者間占主導(dǎo)作用的要素也不盡一樣的要素也不盡一樣v 沒有藥物或是藥物組合可以完全阻斷橈動脈痙攣的發(fā)生沒有藥物或是

34、藥物組合可以完全阻斷橈動脈痙攣的發(fā)生v 目前所運用的藥物或藥物組合只是在保證患者平安的根目前所運用的藥物或藥物組合只是在保證患者平安的根底上盡能夠地減少橈動脈痙攣的發(fā)生底上盡能夠地減少橈動脈痙攣的發(fā)生小小 結(jié)結(jié)v 結(jié)合用藥與單獨運用維拉帕米結(jié)合用藥與單獨運用維拉帕米200g相比，可以使橈相比，可以使橈動脈痙攣發(fā)生的相對風險降低動脈痙攣發(fā)生的相對風險降低43.8%，同時不良反響，同時不良反響發(fā)生率較低發(fā)生率較低 v 在經(jīng)橈動脈介入診療中，引薦國人運用維拉帕米在經(jīng)橈動脈介入診療中，引薦國人運用維拉帕米200g+硝酸甘油硝酸甘油200g預(yù)防橈動脈痙攣，該劑量平預(yù)防橈動脈痙攣，該劑量平安、有效，且不良

35、反響較少安、有效，且不良反響較少第三部分第三部分v 2019年年1月月2019年年12月間于北京安貞醫(yī)院住院行月間于北京安貞醫(yī)院住院行經(jīng)橈動脈單純經(jīng)橈動脈單純CAG的患者的患者v 一切患者均為冠狀動脈造影為陰性或血管狹窄小于一切患者均為冠狀動脈造影為陰性或血管狹窄小于50%，不能診斷為冠心病的患者，不能診斷為冠心病的患者v 以術(shù)中發(fā)生橈動脈痙攣的患者作為痙攣組，無痙攣患者以術(shù)中發(fā)生橈動脈痙攣的患者作為痙攣組，無痙攣患者作為對照組，按照性別一樣，年齡相差作為對照組，按照性別一樣，年齡相差2歲以內(nèi)進展歲以內(nèi)進展1:2配對配對v 痙攣組入選患者痙攣組入選患者30例，平均年齡例，平均年齡62.1歲，對

36、照組歲，對照組60例，平均年齡例，平均年齡61.2歲，兩組男性均占歲，兩組男性均占60%研研 究究 對對 象象研研 究究 方方 法法v 血液標本采集：于術(shù)前即刻抽取靜脈血血液標本采集：于術(shù)前即刻抽取靜脈血5ml，以，以5000r/min離心離心10分鐘，取血清于分鐘，取血清于-80冰箱保管冰箱保管備用備用v ELISA試劑盒檢測血清一氧化氮、內(nèi)皮素試劑盒檢測血清一氧化氮、內(nèi)皮素-1、前列環(huán)、前列環(huán)素、血栓素素、血栓素A2、去甲腎上腺素濃度、去甲腎上腺素濃度痙攣組（痙攣組（n=30）非痙攣組（非痙攣組（n=60）P年齡（年齡（years）61.26.362.18.3.798男性（男性（%）18（

37、60.0%）36（60.0%）1.00身高（身高（cm）16271649.361體重（體重（kg）68.88.472.911.3.282體重指數(shù)體重指數(shù)25.42.326.33.2.422橈動脈直徑橈動脈直徑2.350.342.420.41.372高血壓高血壓n（%）16（53.3%）28（46.7%）.656糖尿病糖尿病n（%）10（33.3%）16（26.7%）.623高脂血癥高脂血癥n（%）12（40.0%）26（43.3%）.832吸煙吸煙n（%）11（36.7%）26（43.3%）.651用藥情況用藥情況 硝酸酯硝酸酯n（%）21（70.0%）35（67.8%）.358-受體阻滯劑受

38、體阻滯劑9（30.0%）15（25.0%）.622鈣通道阻斷劑鈣通道阻斷劑n（%）8（26.7%）18（30.0%）.809ACEI/ARB n（%）17（56.7%）31（51.7%）.823 患者普通臨床特征痙攣組（痙攣組（n=30）非痙攣組（非痙攣組（n=60）P穿刺部位穿刺部位右側(cè)右側(cè) n（%）28（93.3%）55（91.7%）.961左側(cè)左側(cè) n（%）2（6.7%）5（8.3%）.961穿刺時疼痛程度穿刺時疼痛程度無無 n（%）3（10.0%）15（25.0%). 160輕度輕度 n（%）16（53.3%)39（65.0%）.360中度中度 n（%）7（23.3%)5（8.3%）.

39、096重度重度 n（%）4（13.3%)1（1.7 %）.041一針穿刺成功一針穿刺成功 n（%）14（46.7%）45（75.0%）.010解剖異常解剖異常 n（%）2（6.7%）4（6.7%）1.00鎖骨下動脈迂曲鎖骨下動脈迂曲 n（%）3（10.0%）3（5.0%）.396基線心率基線心率 (/min)72.58.469.28.9.452基線基線MAP（mmHg）98.512.397.211.3.582手術(shù)時間（手術(shù)時間（min）14.43.612.64.5.478 患者手術(shù)特征痙攣組（痙攣組（n=30）非痙攣組（非痙攣組（n=60）P一氧化氮（一氧化氮（mol/L）64.551224.

40、296357.638520.1472.426內(nèi)皮素內(nèi)皮素-1（ng/ml）276.373985.148178.527523.6323.001前列環(huán)素（前列環(huán)素（pg/ml）8.19473.269214.54365.5867.041血栓素血栓素A2（ng/ml）0.90400.21580.73640.2256.372去甲腎上腺素（去甲腎上腺素（ng/ml） 193.755141.850954.410817.8031.006研研 究究 結(jié)結(jié) 果果 術(shù)前血管活性物質(zhì)濃度比較術(shù)前血管活性物質(zhì)濃度比較結(jié)果顯示：痙攣組和對照組術(shù)前一氧化氮和血栓素結(jié)果顯示：痙攣組和對照組術(shù)前一氧化氮和血栓素A2沒有明顯差別

41、。沒有明顯差別。痙攣組中內(nèi)皮素和去甲腎上腺素明顯高于對照組，前列環(huán)素低于對痙攣組中內(nèi)皮素和去甲腎上腺素明顯高于對照組，前列環(huán)素低于對照組。照組。 研研 究究 結(jié)結(jié) 果果Logistic回歸分析橈動脈痙攣的危險要素回歸分析橈動脈痙攣的危險要素 危險因素危險因素OR95% CIP內(nèi)皮素內(nèi)皮素-12.7141.329-4.984.005去甲腎上腺素去甲腎上腺素4.2852.219-10.372.014Logistic回歸顯示，內(nèi)皮素回歸顯示，內(nèi)皮素-1和去甲腎上腺素是術(shù)中發(fā)生橈動和去甲腎上腺素是術(shù)中發(fā)生橈動脈痙攣的危險要素脈痙攣的危險要素 討討 論論v 一氧化氮是一種內(nèi)皮細胞源性的血管舒張因子一氧化

42、氮是一種內(nèi)皮細胞源性的血管舒張因子 v 生理形狀下主要由生理形狀下主要由eNOS合成，緊張時或是應(yīng)激形狀下，合成，緊張時或是應(yīng)激形狀下，iNOS活化，可以在短時間內(nèi)產(chǎn)生大量一氧化氮活化，可以在短時間內(nèi)產(chǎn)生大量一氧化氮v 痙攣組患者，能夠由于精神緊張導(dǎo)致痙攣組患者，能夠由于精神緊張導(dǎo)致iNOS的活化，使的活化，使血液中一氧化氮程度升高，導(dǎo)致痙攣組患者一氧化氮濃血液中一氧化氮程度升高，導(dǎo)致痙攣組患者一氧化氮濃度高于非痙攣患者度高于非痙攣患者v 內(nèi)皮素內(nèi)皮素-1主要來源于血管內(nèi)皮、心內(nèi)膜、心肌細胞和主要來源于血管內(nèi)皮、心內(nèi)膜、心肌細胞和平滑肌細胞，具有劇烈的縮血管作用平滑肌細胞，具有劇烈的縮血管作用

43、v 內(nèi)皮細胞功能不全、平滑肌細胞張力添加，導(dǎo)致內(nèi)皮素內(nèi)皮細胞功能不全、平滑肌細胞張力添加，導(dǎo)致內(nèi)皮素-1釋放釋放 Pacher P, et al. Physiol Rev 2019;87:315-424. Brunner F, et al. Pharmacol Ther 2019;111:508-531. 討討 論論v 前列環(huán)素前列環(huán)素/血栓素血栓素A2是花生四烯酸代謝中調(diào)理生理功能是花生四烯酸代謝中調(diào)理生理功能的最重要的一對產(chǎn)物，二者堅持動態(tài)平衡，共同參與維的最重要的一對產(chǎn)物，二者堅持動態(tài)平衡，共同參與維持血管緊張度和冠狀動脈張力持血管緊張度和冠狀動脈張力 v 本研討兩組患者血清中血栓素本研

44、討兩組患者血清中血栓素A2的濃度沒有明顯差別，的濃度沒有明顯差別，且濃度均較低，能夠與患者術(shù)前運用強化抗血小板治療且濃度均較低，能夠與患者術(shù)前運用強化抗血小板治療有關(guān)有關(guān)v 血栓素血栓素A2主要在血小板內(nèi)生成，而前列環(huán)素那么主要主要在血小板內(nèi)生成，而前列環(huán)素那么主要在血管內(nèi)皮細胞內(nèi)生成在血管內(nèi)皮細胞內(nèi)生成v 阿司匹林對血栓素阿司匹林對血栓素A2的抑制是不可逆的，對前列環(huán)素的抑制是不可逆的，對前列環(huán)素的抑制是可逆的的抑制是可逆的Vesterqvist O. Eur J Clin Pharmacol 1986;30:69-73. Dogne JM, et al. Curr Med Chem 201

45、9;11:1223-1241. 討討 論論v 去甲腎上腺素是交感神經(jīng)的主要遞質(zhì)，主要活化去甲腎上腺素是交感神經(jīng)的主要遞質(zhì)，主要活化-1受受體體 v 患者術(shù)前緊張可以導(dǎo)致血清去甲腎上腺素濃度升高，導(dǎo)患者術(shù)前緊張可以導(dǎo)致血清去甲腎上腺素濃度升高，導(dǎo)致血管易于痙攣致血管易于痙攣v 而血管痙攣又會使器械和血管壁摩擦力添加，進一步激而血管痙攣又會使器械和血管壁摩擦力添加，進一步激活活-1受體，促進去甲腎上腺素釋放受體，促進去甲腎上腺素釋放 v 本研討中痙攣組患者血清去甲腎上腺素濃度顯著高于對本研討中痙攣組患者血清去甲腎上腺素濃度顯著高于對照組，多要素回歸分析顯示其為橈動脈痙攣的危險要素照組，多要素回歸分析顯示其為橈動脈痙攣的危險要素Conant AR, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2019;126:448-454. Lyssand JS, et al. J Biol Chem 2019;283:18792-18800.局限性局限性v 關(guān)于橈動脈痙攣的判別規(guī)范，本研討采用了調(diào)查詢卷臨關(guān)于橈動脈痙攣的判別規(guī)范，本研討采用了調(diào)查詢卷臨床判