中心靜脈留置并發(fā)癥及護(hù)理

1、精品文檔中心靜脈并發(fā)癥及護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥主要有插管手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和 導(dǎo)管無(wú)期產(chǎn)發(fā)癥。 與插管相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理：與留置導(dǎo)管技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥 有：氣胸、血胸、心律失常、相鄰的動(dòng)脈損傷、空氣栓塞、 縱隔出血、心包填塞、臂叢神經(jīng)損傷、血腫、穿刺部位出血 等。除外血腫、穿刺部位出血的上述技術(shù)并發(fā)癥，均需緊急 處理，必要時(shí)通過(guò)手術(shù)拔管，并進(jìn)行積極搶救。 1、穿刺部位出血及護(hù)理：穿刺部位出血多由于反復(fù)穿刺造 成靜脈損傷較重或損傷了穿刺路徑上的血管造成。置管后， 全身使用抗凝劑或?qū)χ霉芴幍倪^(guò)度牽拉，也可能導(dǎo)致出血。 局部壓迫止血是有效而簡(jiǎn)便的方法，如指壓 2030 分鐘 應(yīng)用云南白藥或凝血酶局部加壓

2、包扎或冰袋冷敷時(shí)應(yīng)注意 傷口的保護(hù)。囑患者穿刺部位不劇烈運(yùn)動(dòng)，靜臥休息。如透 析過(guò)程中出血，可適當(dāng)減少肝素用量，用低分子量肝素或無(wú) 抗凝透析；如透析結(jié)束后出血仍未停止， 可經(jīng)靜脈注入適量 魚(yú)精蛋白中和肝素的作用。2、局部血腫形成的護(hù)理：局部血腫多與穿刺時(shí)靜脈嚴(yán)重?fù)p 傷、損傷鄰近動(dòng)脈或誤入動(dòng)脈造成。一旦形成血腫，尤其出 血量較多時(shí)應(yīng)拔管，同時(shí)用力壓迫穿刺部位 30 分鐘以上， 直至出血停止，之后局部加壓包扎。并嚴(yán)密觀察血腫是否繼續(xù)增大，避免增大血腫壓迫局部重要器官造成其他嚴(yán)重后 果。3 、置管遠(yuǎn)期并發(fā)癥的護(hù)理 留置導(dǎo)管使用過(guò)程中的遠(yuǎn)期并發(fā) 癥如血栓形成、感染、靜脈狹窄、導(dǎo)管功能不良、導(dǎo)管脫落 等

3、可直接影響到患者血液透析是否順利進(jìn)行及透析的充分 性，預(yù)防留置導(dǎo)管使精品文檔用過(guò)程中的遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生是血液透 析護(hù)士的主要職責(zé)。（1）血栓：留置導(dǎo)管因使用時(shí)間長(zhǎng)，患者高凝狀態(tài)，抗凝 劑的使用量不足、封管時(shí)肝素用量不足或封管操作時(shí)致管腔 呈負(fù)壓狀、或有部分空氣出入或管路扭曲等原因易引起血栓 形成。與導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成可分為導(dǎo)管腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管外 尖部血栓、靜脈腔內(nèi)血栓和附壁血栓。導(dǎo)管腔內(nèi)血栓多由注 入封管液從導(dǎo)管側(cè)孔流失而不能保留在尖部引起微小血栓 形成。在護(hù)理中應(yīng)首先重視預(yù)防：每次透析前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估通路 的通暢情況，在抽吸前次封管液時(shí)應(yīng)快速抽出，若抽出不暢 時(shí)，切忌向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，以免血凝塊脫

4、落而致栓塞。如 有血栓形成，可采用尿激酶溶栓。具體方法為：5 萬(wàn) 15 萬(wàn)U 尿激酶加生理鹽水 35ml 分別注入留置導(dǎo)管動(dòng)靜脈腔內(nèi)， 保留1520 分鐘，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，若 一次無(wú)效可重復(fù)進(jìn)行。局部溶栓治療適用于早期新鮮的血 栓，如果血栓形成時(shí)間比較長(zhǎng)，則不宜采用溶栓治療。反復(fù)溶栓無(wú)效則予拔管。（2）感染：感染是留置導(dǎo)管的主要并發(fā)癥。根據(jù)導(dǎo)管感染 部位不同可將其大致分為三類： 1 、導(dǎo)管出口處感染； 2 皮下 隧道感染；3 血液擴(kuò)散性感染。引起導(dǎo)管感染的影響因素有 很多：如導(dǎo)管保留時(shí)間、導(dǎo)管操作頻率、導(dǎo)管血栓形成、糖 尿病、插管部位、鐵負(fù)荷過(guò)大、免疫缺陷、皮膚或鼻腔帶菌 等。

5、許多研究表明，股靜脈置管感染率明顯高于頸內(nèi)靜脈或 鎖骨下靜脈插管。帶滌綸套的導(dǎo)管比普精品文檔通導(dǎo)管菌血癥的發(fā)生 率低。減少留置導(dǎo)管感染的護(hù)理重在預(yù)防，加強(qiáng)置管處皮膚護(hù)理：、置管處的換藥：每天一次。一般用安爾碘由內(nèi)向外 消毒留置導(dǎo)管處皮膚兩遍，消毒范圍直徑5cm，并清除局部的血垢，覆蓋透氣性好的無(wú)菌紗布并妥善固定；換藥時(shí)應(yīng) 注意觀察置管部位或周圍皮膚或隧道表面有無(wú)紅、腫、熱或 膿性分泌物溢出等感染跡象?？梢蓚谖廴緫?yīng)隨時(shí)換藥。隨 著新型傷口敷料的臨床應(yīng)用，局部換藥時(shí)間已逐漸延長(zhǎng)，一 般僅需在透析時(shí)進(jìn)行傷口護(hù)理。、正確封管：根據(jù)管腔容 量采用純肝素封管，保留時(shí)間長(zhǎng)，可減少封管次數(shù)，減少感 染的機(jī)會(huì)

6、；盡量選用頸內(nèi)靜脈，少用股靜脈。、感染的監(jiān) 測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者體溫變化；透析過(guò)程中注意觀察導(dǎo)管相關(guān) 性感染的臨床表現(xiàn)；患者血液透析開(kāi)始 1 小時(shí)左右，患者出 現(xiàn)畏寒、重者全身顫抖，隨之發(fā)熱，在排除其他感染灶的前提下，應(yīng)首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌繁殖致全身感染的可能； 導(dǎo)管出口部感染是局部感染，一般無(wú)全身癥狀，普通透析導(dǎo) 管可拔出并在其他部位插入新導(dǎo)管；對(duì)于帶滌綸套的導(dǎo)管應(yīng) 定時(shí)局部消毒換藥、局部抗生素應(yīng)用或口服抗生素，以供繼 續(xù)使用。隧道感染主要發(fā)生于帶滌綸套的透析導(dǎo)管，一旦表 現(xiàn)為隧道感染應(yīng)立即拔管，使用有效抗生素 2 周。若需繼續(xù) 透析在其他部位置入新導(dǎo)管。血液擴(kuò)散性感染時(shí)應(yīng)予以拔 管，并將導(dǎo)管

7、前端剪下做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌對(duì)藥物的敏感 情況使用抗生素。（3）導(dǎo)管功能障礙：導(dǎo)管功能障礙主要表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)血栓 形成、精品文檔血流不暢、完全無(wú)血液引出或單向阻塞，不能達(dá)到透 析要求的目標(biāo)血流量。置管術(shù)后即血液不佳，通常是導(dǎo)管尖 端位置或血管壁與導(dǎo)管側(cè)孔相貼造成“貼壁” ，后期多是由 于血栓形成引起的?？上日{(diào)整導(dǎo)管位置至流出通暢；隨著使 用時(shí)間的延長(zhǎng)和患者活動(dòng)，雖然導(dǎo)管借助固定翼和皮膚縫 合，導(dǎo)管位置也會(huì)發(fā)生不同程度改變，血液透析過(guò)程中突然 出現(xiàn)血液不暢或完全出血停止，有時(shí)觸及導(dǎo)管震顫感，護(hù)士 應(yīng)首先考慮是否是導(dǎo)管動(dòng)脈開(kāi)口處吸附管壁，立即給予置管 創(chuàng)口處導(dǎo)管外延部和局部皮膚消毒，必要時(shí)停止血泵，

8、小角 度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或調(diào)整導(dǎo)管留置深度即可恢復(fù)滿意血流量。當(dāng)導(dǎo) 管動(dòng)脈端出現(xiàn)功能障礙而靜脈端血流量充足時(shí)，可將兩端對(duì) 換使用，靜脈導(dǎo)管作為引血、動(dòng)脈導(dǎo)管作為靜脈回路，這種 處理方法的缺陷是導(dǎo)管血栓在泵壓力下有可能進(jìn)入體內(nèi)循 環(huán)，同時(shí)也和動(dòng)脈端開(kāi)口于側(cè)壁型導(dǎo)管的使用設(shè)計(jì)原理相矛 盾，其再循環(huán)率及透析的充分性受到影響。如導(dǎo)管一側(cè)堵塞 而另一側(cè)通暢，可將通暢一側(cè)作為引血，另行建立周圍靜脈 作回路。（4）導(dǎo)管脫落：臨時(shí)性靜脈留置導(dǎo)管因保留時(shí)間長(zhǎng)，患者 活動(dòng)多，造成固定導(dǎo)管的縫線斷裂；或人體皮膚對(duì)異物（縫 線）的排斥作用，使縫線脫離皮膚；或在透析過(guò)程中由于導(dǎo) 管固定不佳，由于重力牽拉作用等導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫。為防

9、止留 置導(dǎo)管脫出，應(yīng)適當(dāng)限制患者活動(dòng)，換藥，封管及透析時(shí)注 意觀察縫線是否滑脫。為防止留置導(dǎo)管脫出，應(yīng)適當(dāng)限制患 者活動(dòng)，換藥、封管及透析時(shí)注意觀察縫線是否斷裂，置管 部分是否正常，一旦縫線脫落或斷裂應(yīng)及時(shí)縫合固定精品文檔好插 管。當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管脫出時(shí)，首先判斷插管是否在血管內(nèi)，如果 插管前端仍在血管內(nèi)，插管脫出不多，在插管口無(wú)局部感染 情況下可進(jìn)行嚴(yán)格消毒后重新固定，并盡快過(guò)渡到永久通 路。如果前端已完全脫出血管外， 應(yīng)拔管并局部壓迫止血，以防局部血腫形成或出血。（ 5）中心靜脈留置導(dǎo)管拔管的護(hù)理中心靜脈留置導(dǎo)管拔管時(shí)先消毒局部皮膚，拆除固定翼縫線，用無(wú)菌下下敷料按 壓插管口拔出導(dǎo)管，局部指壓

10、30 分鐘后觀察局部有無(wú)出血 現(xiàn)象?；颊甙喂懿扇∨P位，禁取坐位拔管，以防靜脈內(nèi)壓力低而產(chǎn)生氣栓，拔管后當(dāng)天不能淋浴，股靜脈拔管后應(yīng)臥床4 小時(shí)。（6）中心靜脈留置導(dǎo)管自我護(hù)理及衛(wèi)生宣傳教育1）置管術(shù)后避免劇烈活動(dòng)，以防由于牽拉致導(dǎo)管滑脫。2）做好個(gè)人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥，如需淋浴，應(yīng)先將 導(dǎo)管及皮膚出口處用無(wú)菌敷貼封閉，以免淋濕后導(dǎo)致感染， 淋浴后及時(shí)更換敷貼。3）每日監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察置管處有無(wú)腫、痛等現(xiàn)象，如 有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人 員，及時(shí)處理。4）選擇合適的臥位休息，以平臥位為宜。避免搔抓置管局 部，以免導(dǎo)管脫出。5）股靜脈留置導(dǎo)管者應(yīng)限制活動(dòng)，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈 留置導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)不受限