藥房培訓-藥物相互作用與靜脈注射藥物配伍禁忌

1、藥物相互作用與靜脈注射藥物配伍禁忌藥物相互作用與靜脈注射藥物配伍禁忌藥物相互作用對藥動學的影響1藥物相互作用對藥效學的影響32靜脈注射藥物的配伍禁忌 病例：患者，女性，病例：患者，女性，6060歲，因上呼吸道感染，咳歲，因上呼吸道感染，咳嗽，胸悶，全身疼痛去當?shù)卮逍l(wèi)生所就診，給予嗽，胸悶，全身疼痛去當?shù)卮逍l(wèi)生所就診，給予頭孢曲松鈉頭孢曲松鈉4g4g、地塞米松、地塞米松5mg5mg、利巴韋林、利巴韋林600mg600mg加加入入0.90.9氯化鈉注射液氯化鈉注射液500ml500ml中混合靜脈滴注中混合靜脈滴注。約。約2020分鐘后突感呼吸困難，心慌，胸悶，分鐘后突感呼吸困難，心慌，胸悶， 四肢

2、、四肢、口唇紫紺，言語不清，神志恍惚，繼而四肢厥冷口唇紫紺，言語不清，神志恍惚，繼而四肢厥冷，心跳停止，立即給予腎上腺素、多巴胺、西地，心跳停止，立即給予腎上腺素、多巴胺、西地蘭蘭( (去乙酰毛花苷注射液去乙酰毛花苷注射液) )等抗過敏、抗休克、強等抗過敏、抗休克、強心等治療后，搶救八小時無效，患者死亡心等治療后，搶救八小時無效，患者死亡。 如何合理聯(lián)合用藥如何合理聯(lián)合用藥? ? 必須關注藥物之間的相互作用。必須關注藥物之間的相互作用。 藥物相互作用：同時或相繼使用兩種或兩種以上的藥物時，其中一種藥物作用的強度、持續(xù)時間甚至作用性質(zhì)受到另一種藥物的影響而發(fā)生明顯改變的現(xiàn)象。 分類 體內(nèi)藥物相互

3、作用 藥動學 藥效學 體外藥物相互作用 （一）影響吸收（一）影響吸收 （二）影響分布（二）影響分布 （三）影響代謝（三）影響代謝 （四）影響排泄（四）影響排泄（一）影響吸收（一）影響吸收口服給藥口腔黏膜胃粘膜小腸粘膜結(jié)腸直腸少量酸性藥物可吸收藥物吸收的主要部位門靜脈肝血液循環(huán)1.胃腸道pH值的影響酸性藥物在堿性環(huán)境中解離度高，脂溶性低，不易跨膜轉(zhuǎn)運，不易吸收。例：水楊酸+碳酸氫鈉水楊酸吸收例：鐵制劑+四環(huán)素難溶解絡合物2.絡合作用的影響3.吸附作用的影響例：患者，女，40歲，診斷為尿路感染、急性腸炎，醫(yī)生給予頭孢羥氨芐膠囊和蒙脫石散治療，病人連續(xù)服用3天，療效不明顯。請分析療效不明顯的原因是什

4、么？ 用藥分析用藥分析: :蒙脫石散為收斂吸附劑類止瀉藥，主要成分為蒙脫石，可吸附和固定消化道的病毒、細菌及其產(chǎn)生的毒素和氣體等，減少這些攻擊因子的致病作用，具有顯著的止瀉作用，治療急性腸炎；頭孢羥氨芐膠囊用于治療敏感菌所致的尿路感染。但兩藥同時應用時，由于蒙脫石散吸附力強，對頭孢羥氨芐有明顯吸附作用，不利于頭孢羥氨芐發(fā)揮抗菌作用，可以先服用頭孢羥氨芐1小時后再服用蒙脫石散，這樣互不影響療效。 具有吸附作用的藥物：思密達、藥用炭、矽碳銀、陰離子交換樹脂如考來烯胺、考來替泊等，能吸附很多有機化合物，如維生素、抗生素、激素和生物堿等。4.胃腸運動的影響例：抗膽堿藥溴丙胺太林（普魯本辛）延緩胃排空，

5、使對乙酰氨基酚的吸收減慢 延緩胃排空：阿托品、顛茄、丙胺太林等，延緩藥物的吸收。 增加腸蠕動：甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利等，減少藥物在腸道中的滯留時間，影響吸收。 例：醫(yī)生給一位消化不良的患者開寫如下處方，請分析是否合理，為什么？ Rp： 多潘立酮片 10mg15 用法：10mg/次，3次/日，飯前服 胃蛋白酶片 0.215 用法：0.2g/次，3次/日，飯前服 分析：不合理。多潘立酮是胃動力藥，促進胃腸蠕動，縮短胃蛋白酶在胃內(nèi)的作用時間，影響胃蛋白酶的消化作用。 （二）影響分布（二）影響分布血紅蛋白非結(jié)合藥物結(jié)合態(tài)藥物產(chǎn)生作用血紅蛋白非結(jié)合藥物產(chǎn)生作用親和力最高的藥物將會從蛋白結(jié)合位點置

6、換出部分親和力低的藥物，增加被置換藥物的血漿濃度。結(jié)合率高的藥物結(jié)合率高的藥物被置換的藥物被置換的藥物引起后果引起后果長效磺胺類、水楊酸類、保泰松、呋塞米磺酰脲類血糖過低保泰松、水楊酸類、氯貝丁酯、苯妥英鈉雙香豆素、華法林凝血障礙，導致出血水楊酸類、磺胺類、呋塞米甲氨蝶呤血細胞減少癥、血質(zhì)不調(diào)乙胺嘧啶奎寧金雞鈉反應、白細胞減少呋塞米水合氯醛出汗、臉潮紅、血壓升高維拉帕米卡馬西平、苯妥英鈉增強兩藥毒性水楊酸類維拉帕米增強維拉帕米降壓效應及其毒性表表1 藥物在血漿蛋白的置換關系藥物在血漿蛋白的置換關系（三）影響代謝（三）影響代謝藥酶誘導劑和藥酶抑制劑藥酶誘導劑和藥酶抑制劑 藥酶誘導劑 凡能使肝藥酶

7、的活性增強或合成加速的藥物，如苯巴比妥、苯妥英、利福平等，它可加速藥物自身和其它藥物的代謝。 藥酶抑制劑 凡能使藥酶活性降低或合成減少的藥物，如氯霉素、對氨基水楊酸、異煙肼等。它能減慢其他藥物的代謝，使藥效增強。藥物其他被同種CYP450酶代謝的藥物CYP450酶藥物使酶的合成增加或活性增強。誘導作用藥物其他被同種CYP450酶代謝的藥物CYP450酶抑制作用藥物使酶的合成減少或活性降低。 表表2 2 常見的酶誘導劑和酶抑制劑及相互作用常見的酶誘導劑和酶抑制劑及相互作用藥物種類受影響的藥物誘 導 劑巴比妥類氯霉素、氯丙嗪、可的松、香豆素類、洋地黃毒苷、地高辛、阿霉素、雌二醇灰黃霉素華法林卡馬西

8、平氨基比林、可的松、地高辛苯妥英可的松、地塞米松、地高辛、茶堿利福平香豆素類、地高辛、糖皮質(zhì)激素類、美托洛爾、口服避孕藥、普萘洛爾、奎尼丁抑 制 劑氯霉素、異煙肼安替比林、雙香豆素、丙磺舒、甲苯磺丁脲西咪替丁氯氮卓、地西泮、華法林雙香豆素苯妥英去甲替林、口服避孕藥安替比林保泰松苯妥英、甲苯磺丁脲24定義：藥物的原形或代謝物通過排泄器官或分定義：藥物的原形或代謝物通過排泄器官或分泌器官排出體外的轉(zhuǎn)運過程。它與生物轉(zhuǎn)化合泌器官排出體外的轉(zhuǎn)運過程。它與生物轉(zhuǎn)化合稱為消除。稱為消除。腎臟排泄腎臟排泄腎小球濾過腎小管分泌(主動分泌通道,競爭性抑制)腎小管重吸收（被動擴散，尿液pH）同類藥物間在腎小管主動

9、分泌時，可使另同類藥物間在腎小管主動分泌時，可使另一種藥物排泄量減少、藥量增加并使藥效一種藥物排泄量減少、藥量增加并使藥效延長的現(xiàn)象。如丙磺舒和青霉素聯(lián)用即可延長的現(xiàn)象。如丙磺舒和青霉素聯(lián)用即可出現(xiàn)出現(xiàn)（四）影響排泄（四）影響排泄1.1.作用相加或增加療效作用相加或增加療效 例：磺胺甲噁唑與甲氧芐啶合用。嘌呤、嘧啶嘌呤、嘧啶二氫二氫喋啶喋啶 L L谷谷氨酸氨酸+ + +NH2COOH二氫葉酸二氫葉酸二氫葉酸二氫葉酸還原酶還原酶四氫四氫葉酸葉酸一碳一碳轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移酶酶合成蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)二氫葉酸二氫葉酸 合成酶合成酶葉酸還原酶葉酸還原酶外源性葉酸外源性葉酸（人及動物）（人及動物）NH2SO2NH2磺

10、胺類磺胺類（-）PABAPABA甲氧芐啶甲氧芐啶（-）2.2.協(xié)同作用和減少不良反應協(xié)同作用和減少不良反應例：硝酸酯類與受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應作用硝酸酯類受體阻斷藥硝酸酯+受體阻斷藥動脈壓心率（反射性）心肌收縮力（反射性）抑制/不變射血時間縮短延長不變舒張期灌流時間 縮短延長延長左室舒張末壓不變/降低心臟容積不變/縮小3.3.敏感化作用敏感化作用 一種藥物可使組織或受體對另一種藥物的敏感性增強，即敏感化現(xiàn)象。 例：排鉀利尿藥可使血鉀減少，從而使心臟對強心苷敏感性增強，發(fā)生心律失常。 例：利血平(NA耗竭)、胍乙啶(阻滯交感神經(jīng)末稍釋放NA)導致腎上腺素受體超敏，從而使具有直接作用的擬腎

11、上腺素藥(NA、AD)的升壓作用增強。 4.4.拮抗作用拮抗作用阿托品拮抗M膽堿受體激動劑普萘洛爾拮抗-腎上腺素受體激動劑酚妥拉明拮抗-腎上腺素受體激動劑納絡酮拮抗嗎啡4.4.拮抗作用拮抗作用例：諾氟沙星與乳酶生聯(lián)用乳酶生為活的乳酸桿菌干燥制劑，諾氟沙星能使乳酸桿菌滅活而降低藥效。4.4.拮抗作用拮抗作用例：阿莫西林與媽咪愛聯(lián)用 媽咪愛是一種復方乳酸菌健腸劑, 內(nèi)有活的糞鏈菌和枯草桿菌。與阿莫西林合用則會被其殺死,使媽咪愛失效,同時阿莫西林也因媽咪愛的存在而降低了療效。必須合用時,需間隔2h以上。5.5.增加藥品不良反應增加藥品不良反應 阿托品與氯丙嗪合用，引起膽堿能神經(jīng)功能過度低下的中毒癥狀

12、。氨基糖苷類互相配伍，耳、腎霉性亦增加。氨基糖苷類與第一代頭孢菌素類合用，腎毒性增加。氨基糖苷類與高效利尿藥合用，耳毒性增加。藥物相互作用對藥動學的影響1藥物相互作用對藥效學的影響32靜脈注射藥物的配伍禁忌 分類： 可見配伍禁忌 包括溶液混濁、產(chǎn)氣、沉淀、結(jié)晶 及變色?？梢娕湮榻桑瑧诨旌虾笞屑氂^察，大多數(shù)是可以避免的。 不可見配伍禁忌 包括水解反應、效價下降、聚合變化等。1.產(chǎn)生沉淀 舉例：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與葡萄糖酸鈣存在配伍禁忌。 分析：形成絡合物。 頭孢哌酮鈉母核頭孢烯4-位上有羧酸鈉,遇鈣離子產(chǎn)生頭孢烯4-羧酸鈣沉淀。故配制頭孢哌酮鈉時應使用pH 較高、不含鈣的輸液溶媒。等。 多數(shù)

13、生產(chǎn)企業(yè)的注射用頭孢哌酮鈉說明書藥物相互作用項中指出： 本品與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合用藥時不可同瓶滴注，因可能相互影響抗菌活性。 本品與下列藥物注射劑有配伍禁忌：阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素B、多西環(huán)素、甲氯芬酯、阿馬林(緩脈靈)、苯海拉明、門冬酸鉀鎂、鹽酸羥嗪(安太樂)、普魯卡因胺、氨茶堿、丙氯拉嗪、細胞色素C、噴他佐辛(鎮(zhèn)痛新)、抑肽酶等。 處理：建議靜脈給藥時，注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍。謹慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合其他藥品時，醫(yī)護人員應謹慎考慮與注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的時間間隔以及藥物相互作用等因素。 病例：患者，男，56歲，因上呼吸道感染給予頭孢曲松鈉3g加

14、入0.9氯化鈉注射液，靜脈滴注，每天一次。第三天上午患者飲酒后，突然出現(xiàn)呼吸困難、乏力、心悸、氣短、全身皮膚潮紅等雙硫侖樣反應，立即給予地塞米松10mg靜脈注射、 10葡萄糖酸鈣20毫升靜脈注射、異丙嗪25亳克肌肉注射。 搶救藥物是否恰當？搶救藥物是否恰當？ 分析：搶救藥物不恰當。頭孢曲松鈉過敏反應禁止使用鈣劑搶救。 頭孢曲松與鈣離子生成頭孢曲松鈣沉淀。由于頭孢曲松具有良好通透性，在肝、膽、腦、腎組織中濃度高，頭孢曲松鈣可沉積于上述重要器官引起結(jié)石、血栓栓塞形成而導致嚴重不良反應的發(fā)生。 使用本品時停用一切含鈣制劑，不能在短時間內(nèi)（48小時內(nèi)）使用含鈣的藥物或食品補鈣。 患者，男性，30歲，門

15、診擬“癲癇持續(xù)狀態(tài)”于2010 年12 月16 日收入，護士遵醫(yī)囑在0.9%氯化鈉注射液30ml中加入地西泮注射液100mg泵內(nèi)注射，速度為2ml/h，加藥過程中發(fā)現(xiàn)注射器內(nèi)迅速出現(xiàn)白色絮狀物，立即棄之重新配原液地西泮注射液100mg 泵內(nèi)注射，速度為2ml/h。 舉例：地西泮注射液與生理鹽水存在配伍禁忌 分析：注射溶媒組成改變。 地西泮在丙酮或三氯甲烷中易溶，在乙醇中溶解，在水中幾乎不溶，地西泮注射液使用的溶媒為丙二醇、乙醇。因此當?shù)匚縻⑸湟杭尤肷睇}水時，由于溶媒發(fā)生變化時就會出現(xiàn)地西泮不溶解的情 況。根據(jù)文獻報道：配置時用5ml 注射器先抽取生理鹽水或5葡萄糖注射液或10葡萄糖注射液3

16、ml，再抽取地西泮注射液10mg ，配置后不出現(xiàn)渾濁。 患兒, 1歲,支氣管肺炎, 于2007年12月7日入院, 遵醫(yī)囑靜脈滴注生理鹽水100ml,內(nèi)加炎琥寧60mg , 維生素B6 0.05g, 加入液體后未發(fā)現(xiàn)異常,輸入約10-15分鐘后液體呈淺乳白色混濁(如沖淡的奶水), 且有豆渣樣懸浮物,立即更換液體,患兒未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應。舉例：炎琥寧與維生素B6存在配伍禁忌 分析：配伍后生成膠凍狀物質(zhì)。 處理：分開靜滴，且需沖管或者中間間隔另一組液體。 患者，女性，65歲，2012年4月因高血壓、心肌梗死入院治療。遵醫(yī)囑應用0.9氯化鈉注射液100加舒血寧注射液靜脈滴注，.氯化鈉注射液100加前列

17、地爾注射液10靜脈滴注。舒血寧組液體滴注完畢，予更換前列地爾組液體約3后，發(fā)現(xiàn)輸液管道及茂菲氏滴管內(nèi)有白色絮狀物，經(jīng)搖晃不消失。立即更換輸液器，保留更換的輸液器，隨時間延長絮狀物越來越濃以致出現(xiàn)沉淀物。舉例：舒血寧注射液與前列地爾注射液存在配伍禁忌 分析：舒血寧注射液與前列地爾注射液在同一輸液器中發(fā)生渾濁出現(xiàn)白色沉淀，經(jīng)過查閱文獻，舒血寧注射液前列地爾注射液存在配伍禁忌，此外根據(jù)中成藥臨床應用指導原則第6條第4款：中藥注射劑應單獨使用，嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。對長期使用的，在每療程間要有一定的時間間隔。因此建議使用中藥注射劑時前后均要用配置的液體進行沖管，以保證不出現(xiàn)配伍禁忌。 2.變色

18、舉例：維生素C+氨茶堿3.產(chǎn)氣 碳酸鹽與酸類藥物配伍可產(chǎn)生氣體。4.效價下降 某些藥物在水溶液中不穩(wěn)定，易分解失效，如與其他藥物合用，分解可能加速，藥物活性有可能大幅下降。 例：乳酸根可加速氨芐西林的水解，氨芐西林在含乳酸根的復方氯化鈉注射液中，4小時效價損失20%。靜脈注射藥物配伍變化的預測 AI類為水不溶性的酸性物質(zhì)制成的鹽，與pH較低的注射液配伍時易產(chǎn)生沉淀。如青霉素類、頭孢菌素類、苯妥英鈉等。 BI類為水不溶性的堿性物質(zhì)制成的鹽，與pH較高的注射液配伍時易產(chǎn)生沉淀。如紅霉素乳糖酸鹽、鹽酸氯丙嗪、鹽酸普魯卡因等。 AS類為水溶性的酸性物質(zhì)制成的鹽，其本身不因pH變化而析出沉淀。如維生素C、氨茶堿、葡萄糖酸鈣等。靜脈注射藥物配伍變化的預測 BS類為水溶性的堿性物質(zhì)制成的鹽，其本身不因pH變化而析出沉淀。如硫酸阿托品、硫酸多巴胺、硫酸慶大霉素等。 N類為水溶性無機鹽（如氯化鉀）或水溶性不成鹽的有機物（如葡萄糖），其本身不因pH變化而析出沉淀，但可導致BI類藥物產(chǎn)生沉淀。這類物質(zhì)還包括碳酸氫鈉、氯化鈉、葡萄糖氯化鈉、甘露醇等。靜脈注射藥物配伍變化的預測 C類為有機溶媒或增溶劑制成不溶性注射液（如氫化可的松），與水溶性注射劑配伍時，常由于溶解度改變而