健康狀況評(píng)價(jià)問(wèn)卷[001]

1、1 / 8健康狀況評(píng)價(jià)問(wèn)卷1 個(gè)人基本信息姓名性別 男 女身份證號(hào)2 健康知識(shí)調(diào)查1 .您認(rèn)為健康的生活方式包括哪些內(nèi)容：（可多選）戒煙、限酒合理膳食心理平衡多吃保健品、營(yíng)養(yǎng)品多吃多睡適量運(yùn)動(dòng)不知道2 .健康成人的體重是否正?？捎皿w重指數(shù)（BMI ）來(lái)判斷，BMI=體重（公斤）一身高（米）身高（米）。健康成人的正常體重是指體重指數(shù)為多少？ 18.箋 BMK24.0 2 牟 BMK28.0 BMK18.53. 中國(guó)健康成年人的正常腰圍應(yīng)該是多少？男性 W 85 厘米（二尺六以內(nèi)），女性 W 80 厘米（二尺四以內(nèi)）男性 W 95 厘米（二尺九以內(nèi)），女性 W 90 厘米（二尺七以內(nèi)） 85 厘米

2、 W 男性 W 90 厘米，80 厘米 W 女性 W 85 厘米不知道4. 肥胖者容易患以下哪種疾??？高血壓冠心病糖尿病以上都是5.您認(rèn)為吸煙和（或）被動(dòng)吸煙會(huì)引發(fā)下列哪些疾??？（可多選）肺癌冠心病呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏宰枞苑尾。x齒 內(nèi)障影響胎兒發(fā)育不知道6. 以下關(guān)于蔬菜水果攝入情況的說(shuō)法哪個(gè)正確：每天應(yīng)攝入 150-300 克蔬菜（1 2 碗煮熟的青菜），100-200 克水果（半個(gè) 一 1 個(gè)拳頭大小的水果）；每天應(yīng)攝入 300-500 克蔬菜（2 3 碗煮熟的青菜），200-400 克水果（1 2 個(gè)拳頭大小的水果）;多多益善，蔬菜水果吃得越多越好不知道7. 成年男性一天飲用酒的酒精

3、量不能超過(guò)： 25 克（約 1 瓶啤酒）口 50 克（約 2 瓶啤酒）口 100 克（約 4 瓶啤酒）口自己的酒量口不知道&您認(rèn)為以下哪組數(shù)據(jù)屬于正常血壓值（高壓/低壓）范圍？口 140/95 毫米汞柱口 130/85 毫米汞柱口 115/78 毫米汞柱不知道2 / 89.您認(rèn)為多吃鹽會(huì)加重或引起高血壓?jiǎn)?？?huì) 不會(huì) 不知道3 / 810.對(duì)于健康成人，為了預(yù)防慢性病，推薦的適量運(yùn)動(dòng)量是：每周至少 5 次，每次至少 30 分鐘中等強(qiáng)度（微微出汗）的運(yùn)動(dòng)每周至少 5 次，每次至少 30 分鐘高強(qiáng)度（大汗淋漓）的運(yùn)動(dòng)每天都需要運(yùn)動(dòng)到大汗淋漓不知道3個(gè)人疾病史您是否被醫(yī)生診斷患有糖尿病 是 否

4、您是否被醫(yī)生診斷患有高血壓 是否您是否被醫(yī)生診斷患有冠心病 是 否您是否被醫(yī)生診斷患有缺血性腦卒中是否4家族疾病史您的父親是否患有咼血壓是 否您的母親是否患有高血壓是 否您的父親是否患有糖尿病是 否您的母親是否患有糖尿病是 否運(yùn)動(dòng)請(qǐng)回憶您在過(guò)去一周內(nèi)的身體活動(dòng)情況1您一個(gè)星期有幾天持續(xù)步行時(shí)間超過(guò)10 分鐘（包括散步、工作和出行時(shí)的步行等）?（選擇 沒有”則跳至“邇” 1 天口 2 天口 3天口 4天口 5 天口 6天口 7天沒有2您在進(jìn)行步行的天數(shù)中，平均每天的累積步行時(shí)間（每次持續(xù)時(shí)間超過(guò)10 分鐘才累積） 分鐘3您一個(gè)星期有幾天進(jìn)行中等強(qiáng)度的身體活動(dòng)（如騎自行車、乒乓球、羽毛球、快步走等

5、）？（選擇沒有”則跳至“5題”）【注：中等強(qiáng)度是指進(jìn)行身體活動(dòng)時(shí)微微出汗、有點(diǎn)喘氣、心率稍有加快，但還能對(duì)話?！?1 天口 2天口 3天口 4 天口 5天口 6 天口 7 天沒有4您在進(jìn)行中等強(qiáng)度身體活動(dòng)的天數(shù)中，平均每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間（持續(xù)時(shí)間超過(guò) 10 分鐘才累積） 分鐘5您一個(gè)星期有幾天進(jìn)行高強(qiáng)度的身體活動(dòng)（如搬運(yùn)重物、快跑、游泳等）？（選擇 沒有【注：高強(qiáng)度是指進(jìn)行身體活動(dòng)時(shí)大汗淋漓、大口喘氣、心跳劇烈，幾乎不能說(shuō)話?！?1 天口 2天口 3天口 4 天口 5 天口 6天口 7 天沒有”則跳至“7 題”）6您在進(jìn)行高強(qiáng)度身體活動(dòng)的天數(shù)中，平均每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間（持續(xù)時(shí)間超過(guò)10 分鐘才累積） 分鐘

6、為.7有什么因素阻礙了您多運(yùn)動(dòng)？（可多選）不知道該做哪些運(yùn)動(dòng)是健康的就近沒有合適的運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所太忙沒時(shí)間太懶，不想動(dòng)于個(gè)人運(yùn)動(dòng)很無(wú)趣 沒有原因，就是不喜歡運(yùn)動(dòng)沒有原因，我每天運(yùn)動(dòng)量已經(jīng)很多其他F面哪個(gè)選項(xiàng)最符合您關(guān)于培養(yǎng)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的想法?8.下面哪個(gè)選項(xiàng)最符合您關(guān)于培養(yǎng)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的想法？4 / 8如有專業(yè)人員提供運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，準(zhǔn)備在一個(gè)月內(nèi)開始改變?nèi)缬袑I(yè)人員提供運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，準(zhǔn)備在六個(gè)月內(nèi)開始改變知道自己的習(xí)慣不健康，但不想改變比較健康，不需要改變膳食習(xí)慣1您平均一個(gè)星期有幾天會(huì)吃新鮮蔬菜？（選擇沒有”則跳至“題” 1 天口 2 天口 3 天口 4 天口 5 天口 6 天口 7 天沒有2只計(jì)算您吃了新鮮蔬菜

7、的天數(shù)，您平均一天吃多少份新鮮蔬菜呢？【注：1 份蔬菜相當(dāng)于 1 飯碗煮熟的蔬菜】少于半份半份口 1 份口 1.5 份 2 份 口 2.5 份口 3 份大于 3 份3您平均一個(gè)星期有幾天會(huì)吃新鮮水果？（選擇沒有”則跳至“5題”） 1 天口 2 天口 3 天口 4 天口 5 天口 6 天口 7 天沒有4只計(jì)算您吃了新鮮水果的天數(shù)，您平均一天吃多少份新鮮水果呢？【注：1 份水果相當(dāng)于 1 個(gè)女士拳頭大小的蘋果/橙子，或 1 個(gè)中等大小香蕉，或 2 個(gè)獼猴桃】少于半份半份口 1 份口 1.5 份 2 份 口 2.5 份口 3 份大于 3 份5有什么因素阻礙您多吃新鮮的蔬菜和水果？（可多選）味道不美味

8、太貴太忙沒時(shí)間買 太懶，沒人給我準(zhǔn)備好經(jīng)常在外吃飯，餐館不提供沒有原因，就是不喜歡吃沒有原因，我每天都吃很多6.您平均一個(gè)星期有幾天會(huì)吃高糖份的食物（如含糖碳酸飲料、含糖飲料、蛋糕等）？ 1 天口 2 天口 3 天口 4 天口 5 天口 6 天口 7 天沒有7您平均一個(gè)星期有幾天會(huì)吃高鹽份的食物（如腌制的肉類和蔬菜、咸蛋、咸魚等）？ 1 天口 2 天口 3 天口 4 天C5 天口 6 天口 7 天沒有8您平均一個(gè)星期有幾天會(huì)吃高脂肪的食物（如肥肉，油炸食品如油條、炸糕、炸薯?xiàng)l、炸雞等，動(dòng)物內(nèi)臟，帶皮的家禽肉等） ？ 1 天口 2 天口 3 天口 4 天口 5 天口 6 天口 7 天沒有9您通常

9、一個(gè)星期有幾天會(huì)吃粗糧（如玉米、高粱米、小米、燕麥、紅薯等）？ 1 天口 2 天口 3 天口 4 天口 5 天口 6 天口 7 天沒有10.如果加餐（三餐以外的餐次）或吃零食，您最常選擇吃什么？從不加餐水果、蔬菜、酸奶、牛奶堅(jiān)果（瓜子、花生、核桃、杏仁等）薯片、爆米花甜食（糖果、冰激凌、巧克力、蛋糕、餅干及各種烘培點(diǎn)心、含糖飲料等）其它5 / 811.下面那個(gè)選項(xiàng)最符合您關(guān)于培養(yǎng)健康飲食習(xí)慣的想法？ 如有專業(yè)人員提供健康飲食指導(dǎo)，準(zhǔn)備在一個(gè)月內(nèi)開始改變 如有專業(yè)人員提供健康飲食指導(dǎo)，準(zhǔn)備在六個(gè)月內(nèi)開始改變 知道自己的飲食不太健康，但不想改變飲食比較健康，不需要改變7飲酒您喝酒嗎？【注：喝酒是指

10、每周至少飲酒一次，連續(xù)6 個(gè)月或 6 個(gè)月以上；已戒酒是指戒酒至少一年者?！亢染埔呀渚坪苌倩蛘邘缀鯖]有您平均一個(gè)星期有幾天喝酒？ 1 天口 2 天口 3 天口 4 天口 5天口 6天口 7 天沒有您平均一天飲酒量為!位【注：1 單位酒精飲料=1 瓶啤酒（標(biāo)準(zhǔn)瓶，約 600 毫升）=1 杯紅酒（約 3 兩）=1 兩低度白酒=半兩咼度白酒】阻礙您少喝酒最主要的原因是什么？應(yīng)酬多，不得不喝自己喜歡喝，知道不健康，但控制不了自己喜歡喝，知道不健康，但不想控制飲酒量不多，不需要控制8吸煙1您吸煙嗎？從不吸煙（選擇該項(xiàng)，則結(jié)束吸煙部分問(wèn)題，跳至【9】主觀健康狀況）吸煙，每天吸（選擇該項(xiàng)，請(qǐng)繼續(xù)填寫“2 4

11、,5, 6 題”）吸煙，但不是每天吸（選擇該項(xiàng)，請(qǐng)繼續(xù)填寫“3 4,5, 6 題”）已戒煙（選擇跳至 “7 題”）2您平均每天吸煙的支數(shù)為 支3.您平均每周吸煙的支數(shù)為 支4您開始吸煙的年齡：5.過(guò)去您是否戒過(guò)煙？是 否【注：這里的戒煙是指認(rèn)真考慮過(guò)要戒煙并有所行動(dòng)?！?下面那個(gè)選項(xiàng)最符合您關(guān)于戒煙的想法？準(zhǔn)備在一個(gè)月內(nèi)戒煙 考慮在 6 個(gè)月內(nèi)戒煙會(huì)戒煙，但不會(huì)在 6 個(gè)月內(nèi) 不想戒煙 不知道7您戒煙的年齡：多6 / 89主觀健康狀況1 .總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為您的健康狀況是：好極了艮好子還行 差您目前的健康狀況是否限制了您的日?；顒?dòng)？在多大程度受到限制？2.中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)，比如移動(dòng)桌子、使用吸

12、塵器、打保齡球或者高爾夫有很大限制有點(diǎn)限制沒有任何限制3 .攀登 2-3 層樓梯有很大限制有點(diǎn)限制沒有任何限制在最近的 4 個(gè)星期，您有多長(zhǎng)時(shí)間覺得身體病痛妨礙了您的工作或者日?；顒?dòng)，因而完成的工作沒能達(dá)到期望？4.完成的工作或者成績(jī)比期望要少全部時(shí)間大部分時(shí)間 有些時(shí)間禺爾從來(lái)沒有5.某些方面的工作或活動(dòng)受到影響全部時(shí)間大部分時(shí)間 有些時(shí)間禺爾從來(lái)沒有在最近的 4 個(gè)星期，您有多長(zhǎng)時(shí)間覺得精神因素妨礙了您的工作或者日?；顒?dòng)，因而完成的工作沒能達(dá)到期望？6.完成的工作或者成績(jī)比期望要少全部時(shí)間大部分時(shí)間 有些時(shí)間禺爾從來(lái)沒有7.做事不如平常那么細(xì)致全部時(shí)間大部分時(shí)間 有些時(shí)間禺爾從來(lái)沒有&在最近的 4 個(gè)星期，身體疼痛在多大程度上影響了您的工作和生活（包括室內(nèi)外的家務(wù)活）？極大影響 較大影響 有些影響 于點(diǎn)影響 毫無(wú)影響9.感覺很有力量全部時(shí)間大部分時(shí)間 有些時(shí)間禺爾從來(lái)沒有10. 感覺平靜和安寧全部時(shí)間大部分時(shí)間 有些時(shí)間禺爾從來(lái)沒有11. 沮喪和悶悶不樂(lè)全部時(shí)間大部分時(shí)間 有些時(shí)間禺爾從來(lái)沒有12 .在過(guò)去 4 個(gè)星期，您的身體病痛或者精神不適有多長(zhǎng)時(shí)間