后勤保障部三甲復評檢查中存在地問題及整改要求措施

1、實用文檔后勤保障部三甲復評檢查中存在的問題及整改措施1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應急對策1、有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。2、明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練、確保手術室、ICU等主要場地應急用電。3、配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設置有應急用照明燈。4、員工都應知曉停電時的對策程序。CJ查閱資料（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的醫(yī)院發(fā)生停電事件總體預案.（已完成）2、醫(yī)務部、護理部、后勤保障部（已完成）提供的部門應急預案， （請行政科與醫(yī)務科、護理部相關領導溝通協(xié)調。）3、醫(yī)院開展的針對局部停電的演練資料（圖片、影像）。（請行政科 開展2次以上停電演練，下周日（6月1日）為

2、第1次演練，演練前 準備工作務必完整，演練后須開會總結經(jīng)驗、分析原因。第 2次演練 在充分總結并吸取第1次演練經(jīng)驗的基礎上，請張院長、羅書記、寧 主席、分管護理的黃院長、分管安保的黃院長、鄧院長、肖院長參加 并做指導。兩次演練都必須留下影像資料及圖片。如有必要，請行政 科報院務部全程攝像，以作為資料備查。）現(xiàn)場核查：文案大全實用文檔1、 核查醫(yī)院應對停電的預供電設施設備。（請行政科將預供電設施設備按有關要求嚴格保管，并落實維護保養(yǎng)職責。維護保養(yǎng)記錄從2014年 1 月補寫，維護保養(yǎng)必須做為長效機制堅持下去，記錄信息要完整。 ）2、醫(yī)院應急供電范圍，實施應急供電與照明的設備設施。（請行政科會同醫(yī)

3、務科、保衛(wèi)科相關領導，多方溝通協(xié)調，確定我院應急供電范圍， 按 ABC 三個等級實施。實施應急供電的設備由行政科負責整理，照明的設備設施由保衛(wèi)科負責，行政科負責溝通并協(xié)調照明設備設施的正常使用。）3、隨機抽查病區(qū)設置的應急照明燈。（保衛(wèi)科負責，行政科協(xié)同。）訪談調查：1、 詢問手術室、ICU 等病區(qū)的醫(yī)師、護士各2 名，了解對停電時應急對策與程序的知曉度，知曉率100%。 （請行政科組織全院臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)生、護士各1 名，培訓停電應急對策與程序。行政管理部門要求每人知曉。相關培訓請以會議形式開展，并簽字備查。）2、 情況與 1 一致，相關培訓務必到位?！?B】1、對本院備置的應急發(fā)電裝置與

4、線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。文案大全實用文檔2、對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。3、定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ICU、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。查閱資料（時限為2 個年度）1、 醫(yī)院備置的應急發(fā)電裝置與線路進行檢查維護和帶負荷試驗的記錄（每月至少1 次） 。 （請行政科負責，該條款必須堅持長效機制，專人（兩人以上）負責，每月記錄完整，發(fā)現(xiàn)意外情況及時上報。）2、 職能部門與后勤維修部門對建筑或設備設施接地系統(tǒng)、大型設備與計算機機房等重要部門、重點設備應急啟動系統(tǒng)進行常規(guī)維護、檢查記錄（每月至少1 次） 。 （請行政科負

5、責，該條款必須堅持長效機制，專人（兩人以上）負責，每月記錄完整，發(fā)現(xiàn)意外情況及時上報。）3、 醫(yī)院制訂的突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電的應急預案。 （已完成）現(xiàn)場核查：現(xiàn)場檢查手術室、ICU、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)等重要部門的接地設施（至少查3 處） ，符合有關要求，符合率100%。與B條款第 2 點相同。文案大全實用文檔【 A】1、供電部門24 小時值班制，有完整的交接班記錄。2、有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。3、有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。查閱資料（時限為3 個年度）1、 醫(yī)院供電部門的排班表、交接班記錄、應急處置記錄。（該條款

6、由行政科指導配電房完成，務必記錄清晰，簽字完整。）2、 職能部門的檢查記錄、督促整改報告、整改效果評估報告。（該條款由行政科對配電房檢查后出具，至少每月1 次。 ）跟蹤核實：該內(nèi)容與C 條款第 3 點相同。1.4.5.1 制定應急物資和設備儲備計劃，且由嚴格的管理制度及審批程序， 有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道.（該條款未查，由醫(yī)學裝備部負責，后勤保障部協(xié)同）文案大全實用文檔2.8.3.1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全C】 1、醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。2、門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。3、有候診排隊提示系統(tǒng)。（醫(yī)

7、學裝備部）4、有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診療要求。（基建科）5、有衛(wèi)生洗浴設施，并配備應急呼叫及防滑扶手裝置。6、有安全、舒適的病房床單元設施和適宜危重患者使用的可移動病床。 （醫(yī)學裝備部）7、有安全管理、（保衛(wèi)科）保潔管理措施。（物管部）支撐材料：（時限為1 各年度）1、 查看醫(yī)院建筑布局圖、門診分區(qū)與流程圖（由基建科完成）2、 查看病房每年實際占地面積圖（請基建科查閱2013 年、 2014年病房實際占地面積，并制圖）3、 查看病床單元設施一覽表。（請醫(yī)學裝備部配合完成）現(xiàn)場核查：文案大全實用文檔現(xiàn)在抽查候診設施、病房環(huán)境、衛(wèi)生設施（基建科）及保潔情況（物管部） 、床單元設

8、施（設備科）及環(huán)境保潔（物管部）、安全管理（安保部）等。與有關規(guī)范要求的符合率A 95%訪談調查：1、詢問 20 名就診患者（門診、住院各10 名）對醫(yī)院環(huán)境、保潔、安全等方面的滿意率A 90%。（請監(jiān)審部主導完成）【 B】對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。訪談調查：1、 詢問 20 名就診患者（門診、住院各10 名）對醫(yī)院環(huán)境、保潔、安全等方面的滿意率A 95% （請監(jiān)審部主導完成）2、 詢問醫(yī)院職工（10人）對保安、物業(yè)工作滿意率A 95% （請監(jiān)審部主導完成）【 A】醫(yī)療用房達到國家綜合醫(yī)院建設標準。（該條款能否完成？）文案大全實用文檔訪談調查1、 詢問 20

9、 名就診患者（門診、住院各10 名）對醫(yī)院環(huán)境、保潔、安全等方面的滿意率A 100% （請監(jiān)審部主導完成）2、 詢問醫(yī)院職工（10人）對保安、物業(yè)工作滿意率n 100% （請監(jiān)審部主導完成）6.9.1.1后勤保障管理組織機構健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責明確。后勤保障服務堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務流程需要。【 C】1、后勤保障管理組織機構健全，規(guī)章制度完善，崗位職責明確，體現(xiàn)“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務流程需要。2、后勤人員知曉崗位職責和相關制度，有定期教育培訓活動。支撐材料：（時限為1 個年度）1、 醫(yī)院制訂的相關文件、制度、崗位職責與人員配備資料。（職務任命文件、各科制度、崗位

10、職責、在崗人員資料含上崗證）2、 后勤人員定期教育與培訓資料。（請各科室各班組就崗位工作職責進行教育、培訓。教育及培訓含安全、職責、技能等培訓. 每季度 1次教育及培訓記錄，人人簽字）3、醫(yī)院后勤保障人員名冊。（已完成）文案大全實用文檔【 B】后勤保障部門有為患者、員工服務的具體措施并得到落實。跟蹤核實：從醫(yī)院為患者、員工提供服務的具體措施中，抽取 1 項追蹤核查落實情況。 （物資下送科室、維保中心報修維修流程改善、傳染科手足口病輸液區(qū)等，每個科室須報2 項）有具體可行的措施、流程和質量反饋， 再一次提出，后勤查房制度必須要得到落實！【 A】患者、員工對服務工作滿意度高。訪談調查：詢問患者、員

11、工各10名，測試對后勤服務工作滿意度，滿意率A 90%（監(jiān)審部）6.9.2.1水、 電、 氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標（）【 C】1、有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。2、水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸文案大全實用文檔掛相關操作規(guī)范和設備設施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。3、有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。4、有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障 時的維修聯(lián)系方式和方法。5、有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織 演練。支撐材料：（時限為1

12、個年度）1、 醫(yī)院制訂的水、電、氣等后勤保障的 操作規(guī)范、崗位職責、流 程、應急預案。2、后勤人員上崗資質證件、節(jié)假日派班表。（從2014年1月補寫）3、設備日常檢查記錄、維護保養(yǎng)計劃與實施記錄、保修及維修記錄。（請以科室為單位，統(tǒng)計各科室設備設施使用情況，如配電房、電梯、氧氣房、鍋爐房等）4、二次供水管理資料。（含次氯酸鈉溶液相關產(chǎn)品證明等）5、醫(yī)用氣體采購與安全管理文件。（請行政科撰寫醫(yī)用氣體采購文件、安全管理文件，報院務部下發(fā)紅頭文件）6、水、電、氣后勤保障應急預案和演練記錄（文本、圖片、影像等）（應急供電演練、氧氣供應演練等）7、醫(yī)院制訂的節(jié)能降耗計劃、節(jié)能規(guī)劃。（查閱行政科2012、

13、2013 年度用水量，制訂2013年度用水量的節(jié)能規(guī)劃并附整改措施與實施步驟，相關票據(jù)的復印件）8、能源計量器具配備清單資料。（水、電、氧氣計量器具配備情況及文案大全實用文檔清單列表）9、 能源消耗統(tǒng)計資料。（ 2013 年度至今的水、電、煤炭、氧氣、天然氣消耗情況，相關票據(jù)復印件）10、各計劃的執(zhí)行、落實情況的記錄?，F(xiàn)場核查：1、 現(xiàn)場查看重點部門（配電、氧站、鍋爐、二次供水、污水處理）安全警示標識張貼情況，制度、操作規(guī)范、原理圖上墻情況，查值班運行記錄。（請以科室為單位，將上述標識、制度等上墻，值班運行記錄以每一天為單位，必須完善）2、 查必要的應急保障設備設施或物資準備情況。（發(fā)電機、電

14、梯、備用氧氣自動控制柜等）【 B】有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。跟蹤核實：1、從醫(yī)院制訂的節(jié)能降耗計劃、節(jié)能規(guī)劃中抽取1 個內(nèi)容 （ 2013 年度較 2012年度用水總量下降）， 核實執(zhí)行情況。2、抽取1 個能源計量器具，是否配備到相關部位，是否產(chǎn)生了相應的節(jié)能效應。（水、電、氧氣）3、分析1 個年度的能源消耗統(tǒng)計資料，評估計劃執(zhí)行的效果。文案大全實用文檔【 A】1、有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2、后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3、節(jié)能降耗工作有成效。跟蹤核實：1、從職能部門的定期安全檢查記錄中，抽取1 個所發(fā)現(xiàn)的問題，跟蹤整改的

15、效果，評價是否達到預期的目標。2、醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院通過定期檢查（嚴格落實查房制度），查找各環(huán)節(jié)存在的問題，后勤保障安全、有序、到位，節(jié)能降耗工作有成效 （行政科2013年度用水量較2012年度下降？、天然氣、電、煤炭、氧氣等能源比較業(yè)務量的增長）。訪談調查：1、向上級主管部門了解評審周期內(nèi)有無安全事故發(fā)生（安監(jiān)局，氧氣鍋爐、質監(jiān)局棉花被服、環(huán)保局二次供水污水處理，電業(yè)局用電安全） 。2、通過向節(jié)能服務中介機構了解醫(yī)院節(jié)能降耗的執(zhí)行情況。文案大全實用文檔6.9.2.2有完善的物流供應系統(tǒng)，物資供應滿足醫(yī)院需要。LCJ1、物流系統(tǒng)完善，有專職部門負責。2、有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、

16、保管、出庫、供應、使用等相關制度與流程，記錄完整。3有適宜的存量管理及應急物資采購預案。支撐材料：（時限為1個年度）1、醫(yī)院下發(fā)的專職部門職責的文件、崗位職責與人員配備資料。（人 力資源部查閱并備案）2、醫(yī)院制訂的相關制度、工作流程與記錄。（已完成）3、現(xiàn)向醫(yī)院供應物資的供應商資料。（已完成）4、定期盤存記錄（年度盤存記錄，2013年度已完成）5、應急物資采購預案文本和執(zhí)行記錄。（缺，與1.4.5.1同，是否完 整配備？）6、后勤物資采購預算、月度計劃、臨時計劃，體現(xiàn)計劃依據(jù)使用部 門業(yè)務需求。（采購預算已報財務部備案、有月底計劃、臨時計劃依 據(jù)相關使用科室請示報告為準）7、醫(yī)院制訂的物資下送

17、科室相關制度、配備下送人員資料和相關工 作記錄（中央運輸中心持續(xù)進行）。文案大全實用文檔【B】4、依據(jù)使用部門業(yè)務需求和意見，制訂物資采購計劃。5、有物資下送科室相關制度并嚴格執(zhí)行（中央運輸中心持續(xù)進行）?，F(xiàn)場核查：1、抽查2個業(yè)務科室物資采購情況，能體現(xiàn)采購與實際需求基本一致，符合率A 90% （完成，采購與實際需求100%2、核查下送人員，了解其下送的實施情況。（每月2次，物流中心與 中央運輸中心持續(xù)進行的服務質量反饋）LAJ4、核查職能部門與使用各部門的物資交接記錄本。（物流中心須建立 物資交接記錄本與服務質量反饋記錄本）5、核查臨床科室對物資供應的意見記錄本。（從2014年6月起建立

18、該意見本，每月分兩次對4個科室進行意見反饋，并有記錄、整改、 整改結果反饋的相關記錄）訪談調查：隨機詢問醫(yī)、護、技人員各10名，了解對物流（主要是物資下送、采購申領等工作）的滿意度，滿意率A 90%。（請監(jiān)審部主導完成）文案大全實用文檔6.3.3.2醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求LCJ6、醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范。7、醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務流程的需要，符合衛(wèi)生學 要求。支撐材料：1、醫(yī)療用建筑平面圖。（請基建科完成）2、有關機構對醫(yī)院建筑質量驗收 （請基建科調閱我院第一住院樓、 第二住院樓、第五住院

19、樓、科教樓、醫(yī)技樓、門診樓、傳染科樓等醫(yī) 療用樓的相關報建、報批、質量驗收證明并備案）。消防驗收（安保 部）的報告。3、有關機構對醫(yī)院建筑在醫(yī)院感染管理 （請基建科與感染辦協(xié)調）、 醫(yī)療服務流程合理性（請基建科與醫(yī)務科協(xié)調）的評價報告?！綛】通過新建、改建、擴建醫(yī)院建筑，體現(xiàn)“以病人為中心”的理念，滿 足醫(yī)療服務流程優(yōu)化的需要，做到持續(xù)改進。文案大全實用文檔現(xiàn)場核查：1、抽查新建、改建、擴建項目（2項）（門診樓、健康管理中心、醫(yī) 技樓改擴建等項目），評價是否體現(xiàn)了 “以病人為中心”的理念，服 務流程是否有所優(yōu)化，是否符合現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求，符合率n 80% 2、抽查建筑維護與安全防護設施的維護情況，完好率A 90%（請基建 科組織全院性的建筑維護與安全防護設施的排查整改工作）3、核查醫(yī)療區(qū)（急診、門診、1個病區(qū)）人、物分流情況，人、物 通道各成體系，提高了人、物流通能力。（請基建科會同院辦，將各 住院樓、門急診的電梯、通道進行標示，力求標示清晰易懂）LAJ醫(yī)院所有建筑均符合消防安全要求 （安保部）、通過環(huán)境評估（基建 科、行政科）?，F(xiàn)場核查：1、核查醫(yī)院建筑消防通道的應急通暢能力。（安保部）2、核查消防設施的設置、維護是否符合有關要求，設備設施是否在有效期內(nèi)。（安保部）3、核查醫(yī)院環(huán)境評估報告的