院感各種監(jiān)測(cè)表匯總#(優(yōu)選.)

1、專(zhuān)業(yè)資料導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)登記表留置導(dǎo)尿 48小時(shí)以上者填寫(xiě)此表）、基本資料（責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)）科室姓名性別年齡 歲 住院號(hào)床號(hào)入院日期：日 留置尿管日期：年月日出院日期：年月年月日拔管日期：年月日入院診斷：插管類(lèi)型：乳膠導(dǎo)尿管 橡膠導(dǎo)尿管 膀胱造瘺導(dǎo)尿 抗返流導(dǎo)尿管 其他 集尿袋類(lèi)型：普通集尿袋 精密集尿袋 主管醫(yī)生 導(dǎo)尿管更換頻率： 1次/ 周集尿袋更換頻率： 1次/ 尿道口清潔：頻次：次/ 日 清潔方法：二、留置尿管原因（主管醫(yī)生填寫(xiě)）1. 危重、休克需監(jiān)測(cè)尿量 2. 昏迷 3. 存在尿失禁 4. 存在骶尾部褥瘡 5. 會(huì)陰部有損傷 6. 下腹、盆腔器官手術(shù) 7. 截癱 8. 其他

2、： 三、監(jiān)測(cè)資料（院感科填寫(xiě)）是否發(fā)生尿管堵塞： 1否 2是 處理方法：膀胱沖洗：否 是 沖洗頻次：次/ 日 膀胱沖洗品種：抗菌藥物使用種類(lèi)、劑量、天數(shù)：四、醫(yī)院感染資料（主管醫(yī)生填寫(xiě), 院感科核查）醫(yī)院感染：是 否感染日期：年月日感染依據(jù)：1. 泌尿系感染癥狀2.體征3.尿常規(guī)4.尿培養(yǎng)5.尿液顏色異常渾濁膿性6. 其他易感因素：1. 糖尿病 2. 昏迷3. 躁動(dòng) 4.免疫抑制劑 5.WBC計(jì)數(shù)24 小時(shí)2、手術(shù)中使用抗菌藥物：是 /否抗菌藥物名稱(chēng)：劑量：途徑用藥次數(shù)3、手術(shù)后使用抗菌藥物：是 /否手術(shù)后抗菌藥物使用情況：一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)及以上抗菌藥物名稱(chēng)：劑量：途徑用藥次數(shù)天抗菌藥物名稱(chēng)：劑量

3、：途徑用藥次數(shù)天抗菌藥物名稱(chēng)：劑量：途徑用藥次數(shù)天五、醫(yī)院感染情況 ：手術(shù)切口感染：是 /否感染日期：感染部位：表淺切口深部切口器官腔隙手術(shù)部位出現(xiàn)：紅腫熱疼手術(shù)切口滲出物：膿性 血性 脂肪液化 其它外科引流：是 /否瘺管：是 / 否引流時(shí)間病原學(xué)送檢：是 /否病原學(xué)送檢情況：送檢日期送檢方式標(biāo)本名稱(chēng)病原體藥敏結(jié)果免拆線 拆線 拆線日期： 切口愈合情況：甲 乙 丙 出院后隨訪感染情況：有 / 無(wú) 感染部位： 表淺切口 深部切口 器官腔隙 發(fā)生感染時(shí)間： 術(shù)后 天 調(diào)查日期： 年 月 日 調(diào)查者：細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告表檢驗(yàn)科細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)（特殊耐藥菌或新發(fā)病原體）結(jié)果： 備注：檢驗(yàn)科及時(shí)上報(bào)院內(nèi)感

4、染辦公室細(xì)菌名稱(chēng)MRSA+MRSCSA+V RE+VRSA+ESBL-S +PRSP +金葡菌凝固酶 - 葡萄球菌大腸埃希菌克雷伯菌屬奇異變形桿 菌腸球菌肺炎鏈球菌* 其他新發(fā)病原體或不明病原體報(bào)告 人：報(bào)告 日期：* 醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露情況登記表科室： 姓名 性別：男女 年齡： 歲1. 暴露時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分2 職業(yè)醫(yī)生 護(hù)士 助產(chǎn)士 技師 行政人員 護(hù)理員 保潔員 其他3. 暴露方式 接觸暴露：皮膚 ；黏膜 針刺或銳器割傷 其他方式： 4. 暴露源：血液 體液 嘔吐物 排泄物 5. 暴露程度一級(jí)暴露 （ 暴露源沾污了有損傷的皮膚、粘膜，量小且時(shí)間短 ）二級(jí)暴露 （ 暴露源沾污了有

5、損傷的皮膚、粘膜，量大且時(shí)間長(zhǎng)；或暴露源刺傷 或割傷皮膚為輕度的表皮擦傷或針刺傷 ）三級(jí)暴露 （ 暴露源刺傷或割傷皮膚為深部傷口并有明顯可見(jiàn)的血液 ）6. 暴露銳器種類(lèi)：空心針 實(shí)心針 其他器械 7. 暴露銳器是否有病人血液、體液污染：是 否 不知道 8. 暴露發(fā)生時(shí)正在執(zhí)行何種操作： 拔針 清理廢物 手術(shù)縫合 穿刺 抽血 其他9. 暴露后局部處理：擠血 沖洗 消毒 未處理 10. 是否接受預(yù)防治療 是 否11. 暴露源血源傳播性疾病情況艾滋病 乙肝 丙肝 無(wú)感染 不清楚 其他 填寫(xiě)日期： 年 月 日 填表人醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告登記表科室： 報(bào)告時(shí)間： 報(bào)告人：感染發(fā)生時(shí)間涉及人數(shù)感染部位主要癥狀

6、和體征：如發(fā) 熱、白細(xì)胞增高等引起感染的可能原因引起院感暴發(fā)可能的傳 播途徑送檢標(biāo)本檢出病原菌疑似院感暴發(fā)確診院感暴發(fā)特殊病原體感染暴發(fā)注：1、醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3 例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3 例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者 3 例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。3、特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類(lèi)傳染病或依照甲類(lèi)傳染病管理的乙類(lèi)傳染病的醫(yī)院感染。4、任何一個(gè)臨床科室凡發(fā)生上述情況，必須在6 小時(shí)內(nèi)由科室監(jiān)控醫(yī)師填寫(xiě)此表上報(bào)控感辦。5、檢驗(yàn)科在短時(shí)

7、間內(nèi)（一般為 7 天），在不同病人的同類(lèi)標(biāo)本中 3 次檢出同一種病原體，或在同一病區(qū)的 不同病例中， 3 次檢出同一種病原體、或檢出特殊的、重要的、多重耐藥菌的病原體，由檢驗(yàn)科在6 小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)控感辦。* 醫(yī)院醫(yī)院感染病例登記表登記日期： 年 月 日登記人：病歷號(hào)：姓 名：性 別： 1 、男 2 、女年 齡： 3 愈后： 1、治愈 2 、好轉(zhuǎn)入院日期： 年 月 日入院診斷： 1、2、3 、無(wú)變化或惡化 4 、死亡與死亡直接的關(guān)系： 1、直接 2、間接 3、無(wú)關(guān)科室：感染日期： 年 月 日感染部位： 1、上呼吸道 2 、下呼吸道 3 、胃腸道 4 、泌尿道 5 、手術(shù)切口（淺） 6、深部切口

8、7、器官腔隙 8 、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 9 、血管相關(guān) 10 、輸血相關(guān) 11 、菌血癥 12、皮膚軟組織 13、胸膜腔 14 、腹腔內(nèi)組織 15 、病毒性肝炎 16 、其他（ ）感染有關(guān)因素調(diào)差：ICU：1、是 2 、否手術(shù)日期： 年 月 日 手術(shù)時(shí)間： 小時(shí) 分鐘科別：泌尿道插管：1、2、麻醉類(lèi)型：1）全麻 2 ）非全麻動(dòng)靜脈插管：1、2、傷口類(lèi)型：1）2 ) 3 )機(jī)械 通氣：1、2、急癥手術(shù)：1）是 2 ）否手術(shù)名稱(chēng)：手術(shù)醫(yī)生：病原學(xué)檢查： 1、是2 、否送檢日期：年月日標(biāo)本名稱(chēng)：檢查方法：1、鏡檢 2 、培養(yǎng) 3 、血清學(xué)藥敏試驗(yàn)： 1 、是2 、否病原體名稱(chēng)青 霉 素 G氨 芐 西 林苯

9、 唑 西 林哌 拉 西 林頭 孢 唑 啉頭 孢 哌 酮頭 孢 匹 羅頭 孢 西 丁亞 安 培 南慶 大 霉 素阿 米 卡 星諾 氟 沙 星環(huán) 丙 沙 星萬(wàn) 古 霉 素紅 霉 素四 環(huán) 素S M Z林 可 霉 素氯 霉 素注意： 敏感記為 1 耐藥記為 2 未作為空格* 醫(yī)院醫(yī)院感染病例報(bào)告卡報(bào)告科室：感染日期：年月日感染診斷：1、2、感染部位：病原學(xué)檢查：是否標(biāo)本名稱(chēng)：感染預(yù)后：治愈 好轉(zhuǎn) 未愈 死亡病原體：糖尿病抗菌藥物泌尿道插管動(dòng)靜脈插管肝硬化慢性病放療化療肥胖免疫抑制劑人工裝置腫瘤引流管營(yíng)養(yǎng)不良WBC計(jì)數(shù) 1.5 109/L 其它手 術(shù)手術(shù)名稱(chēng)：手術(shù)日期：年月日切口類(lèi)型：易感因素：抗菌藥

10、物應(yīng)用情況：藥物名稱(chēng)：劑量：給藥方式：用藥頻數(shù)：應(yīng)用時(shí)間：報(bào)告日期： 年 月 日?qǐng)?bào)告人：1、2、備注病人姓名：病歷號(hào)：入院診斷：性 別：年 齡： 床號(hào)：1、入院日期：年 月 日2、填表說(shuō)明： 1、醫(yī)院感染病例由報(bào)告人于 24小時(shí)之內(nèi)報(bào)告院感辦， 報(bào)告人必須是病人經(jīng)治醫(yī)生。 2、 院感辦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)，應(yīng)于 24小時(shí)之內(nèi)報(bào)告分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)處。于田縣人民醫(yī)院工作人員職業(yè)暴露個(gè)案登記表一、基本情況姓名性別： 1.男 2. 女職業(yè)： 1. 醫(yī)師 2.護(hù)士 3. 檢驗(yàn)師 4. 麻醉師 5. 放射技師6. 實(shí)習(xí)醫(yī)生 7. 實(shí)習(xí)護(hù)士 8. 工勤人員 9.其他科室年齡工齡發(fā)生時(shí)間20 年 月日時(shí)分職業(yè)暴

11、露情況描述（原因、受傷程度） ：發(fā)生狀況：1.肌注 2. 靜注 3.穿刺 4. 縫合 5. 拔針 6. 分離 /洗消 7. 采集處理標(biāo)本 8.收集銳器9. 其它(備注：)暴露器材1.頭皮針2. 注射器針頭 3. 縫合針 4.手術(shù)刀片5. 其它器材 6. 無(wú)暴露部位1.左手掌側(cè) 2. 左手背側(cè) 3.右手掌側(cè)4. 右手背側(cè) 5. 左足 6. 右足 7. 眼 8.其它暴露類(lèi)型1.皮膚粘膜完整 2原有皮膚粘膜損傷3. 皮膚粘膜受輕度損傷 4. 皮膚粘膜受深部損傷暴露量：1.小2. 大（暴露源體液、血液 5ml ）暴露持續(xù)時(shí)間： 1. 10 分鐘 2.10-30 分鐘 3. 30分鐘戴乳膠手套：1. 是

12、2. 否 3. 不需要崗前培訓(xùn)： 1. 是 2. 否既往職業(yè)暴露次數(shù)：次二、暴露源情況1. 患者情況：姓名：住院號(hào)：性別：男 女 年齡： 診斷：血清學(xué)檢查情況：HBV： HCV：HDV：HEV：HIV：梅毒：其它：不詳2. 暴露源情況不詳無(wú)法提供三、暴露后緊急處理措施1. 用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（ 是 否 ）2. 在傷口旁端輕擠壓， 盡可能擠出損傷處的血液， 再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗。 （ 是 否 ）3. 受傷部位的傷口沖洗后，用（ 75%乙醇或 0.5%碘伏）消毒液進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，反復(fù) 用生理鹽水沖洗干凈。 （ 是 否 ）四、評(píng)估（以下由醫(yī)

13、院感染管理科填寫(xiě)）暴露級(jí)別： 1級(jí) 2 級(jí) 3 級(jí)暴露源頭嚴(yán)重程度：輕度 重度 不明五、暴露后預(yù)防性治療方案或處理措施1. 預(yù)防性用藥種類(lèi)及劑量：立即肌注乙肝疫苗10 g qd立即肌注乙肝免疫球蛋白 200IU qd口服雙汰芝 1片 bid月 日- 月 日 口服茚地那偉 0.8 q8h 月 日- 月 日立即靜注人免疫球蛋白 50ml qd 其它2. 毒副作用：有 無(wú)3. 肝功、腎功檢查結(jié)果：六、癥狀暴露后 4 周內(nèi)是否出現(xiàn)急性傳染病感染癥狀：1. 是 2. 否癥狀及持續(xù)時(shí)間簡(jiǎn)要描述：七、傳染?。?HBV、HCV、 HIV、梅毒等）血清學(xué)檢查結(jié)果暴露后立即4 周后12 周后6 個(gè)月12 個(gè)月八、

14、結(jié)論1暴露后未感染病毒2暴露后感染病毒填 表 人：科室負(fù)責(zé)人：醫(yī)院感染管理科報(bào)告時(shí)間：年月日尿管相關(guān)性泌尿系統(tǒng)感染監(jiān)測(cè)登記表、基本資料科室姓名性別年齡 歲住院號(hào)床號(hào)入院日期：年月日出院日期：年月日留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院診斷：二、監(jiān)測(cè)資料膀胱沖洗：是 否 沖洗頻次：次/ 日 膀胱沖洗品種：尿道口清潔：頻次：次/ 日 清潔方法：尿管堵塞：1 從未發(fā)生 2曾發(fā)生次抗菌藥物使用種類(lèi)、劑量、天數(shù)：三、醫(yī)院感染資料醫(yī)院感染：是 否 感染日期： 年 月 日易感因素： 1、糖尿病2、 抗生素 3 、免疫抑制劑 4 、營(yíng)養(yǎng)不良 5 、腫瘤6、手術(shù) 7 、WBC計(jì)數(shù) 1.5X109/L 8 、其他（請(qǐng)注明）： 距留置尿管前最近一次尿常規(guī)結(jié)果：病原學(xué)檢查： 是 否 送檢日期 年 月 日 標(biāo)本名稱(chēng)： 病 原 體：藥敏結(jié)果：是否