急診科二甲復(fù)評資料

1、急診科二甲復(fù)評資料二甲復(fù)評各科室任務(wù)分解科室：急診科一、核心條款部分1. 各科室對醫(yī)院制定的應(yīng)急預(yù)案有學(xué)習(xí)記錄。. （ P10）2. 用案例證實在以下二方面能有提升：（ 1）常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，（ 2）院內(nèi)急救服務(wù)。并有年度工作總結(jié)體現(xiàn)（用病歷體現(xiàn)）。數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、 急性心肌梗死（僅STEMI） 、 急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進步。.（P15 ）3. 嚴格執(zhí)行“查對制度”，各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管，職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。. （ P35

2、） 4. 接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄；醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。. （ P43） 5. 醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備名稱；科室有抗菌藥物使用情況，有分析、評價及整改措施。 . （ P81）6. 有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要；各科室急救類、生命類支持類裝備要至始至終保持在待用狀態(tài)。.（P217 ）7. 臨床科室成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組：將此項管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價，設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控

3、制執(zhí)行指標(biāo)，落實到人，定期分析。 . （ P103）二、普通條款部分1 、科室必備：（ 1）科主任、護士長手冊；（ 2）會議記錄本（科室、每人必備）； （ 3）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（科室、 每人必備）； （4） 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)紀(jì)律本；（ 5） 健康教育記錄本；（ 6）醫(yī)、護交接班記錄本；（ 7）臨床路徑患者登記本；（ 8）會診登記本；（ 9）傳染病報告登記本；（ 10）危急值報告、處置記錄本；（ 11）疑難危重病例討論記錄本； （ 12）危重病人搶救記錄登記本；（ 13）病員轉(zhuǎn)科交接記錄本；（ 14）輸血登記本； （ 15）術(shù)前討論記錄本（外科）； （ 16）手術(shù)病員登記（包括：術(shù)前手術(shù)標(biāo)記） 記錄本

4、 （外科） ； （ 17） 死亡討論登記本；（ 18） 死亡病例報告登記本；（ 19）出院病案登記記錄本；（ 20）出院病員隨訪登記記錄本；（ 21）住院病人出入院登記本 ;（22） 藥品不良事件報告記錄本.2 、有會診記錄登記本，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整。. （ P23） 3.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科時，履行知情同意，簽訂知情同意書.（P27）各科室對患者轉(zhuǎn)科交接時的執(zhí)行有記錄。. （ P35） （醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)計）。4. 科室有維護患者權(quán)益、醫(yī)院溝通方面培訓(xùn)記錄，每季一次。知情告知包括：基本醫(yī)療保障外支付診療項目、藥品、病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案、實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如

5、化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材、參與實驗性臨床醫(yī)療等情況有記錄和患者及家屬簽字。. （P28）. （P28）. （P29）. （P29）. （P30）5. 各科室對本科緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。 . （ P37）6. 科室嚴格執(zhí)行藥品存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。特殊藥品“警示標(biāo)識”。 .（ P41） .（P41） 7. 嚴格執(zhí)行核對制度，建立藥品不良事件報告記錄本； . （ P41）8. 護理記錄：對住院患者跌倒、墜床、壓瘡風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，在病歷中記錄，高?；颊咴u估率95% . （P44） . （P45）9. 針對患者病情，向

6、患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)的健康教育，定期 （每季）召開患者及家屬健康教育座談會記錄。. （ P47） 10. 科室內(nèi)對各種管理制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、“三基”培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況，有記錄，每季有考試。 . （ P51）11 、 住院診療活動實行分級管理；科室設(shè)立診療小組；對存在問題及時反饋、有分析；每季有醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進措施。.（ P62） 12. 科室開展新技術(shù)有報醫(yī)教科、醫(yī)學(xué)倫理委員會審批記錄。. （ P62） 13. 三級醫(yī)師查房制度：高級職稱醫(yī)師簽字，并在病歷中體現(xiàn)；上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率95% . （P63）14. 出院小結(jié)：經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、

7、營養(yǎng)指導(dǎo)、 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項等；對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。. （ P63） . （ P64）15. 科室內(nèi)有縮短平均住院日的具體措施。住院時間超過30 天的患者，有大查房，有評價分析記錄；持續(xù)改進措施。. （ P65）16. 住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析。. （ P102） 17. 科室有針對不良事件案例成因分析及討論記錄，年度書面總結(jié)，有評價與持續(xù)改進。. （ P178）18. 急診至少設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)，急門診有條件的設(shè)婦、兒急門診。急診科有單獨的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短。. （ P20）19. 急診病房由專職醫(yī)師

8、與護士負責(zé)，單獨排班、值班。. （ P20）20. 急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，考核達到“急診醫(yī)師、 護士技術(shù)和技能要求”， 有考核記錄。 有年度的培訓(xùn)計劃并組織落實。對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。急診科上崗醫(yī)護人員皆具有“急診醫(yī)師、 護士技術(shù)和技能”要求。 急診科醫(yī)護人員的技能評價與再培訓(xùn)間隔時間原則上不超過2 年， 有記錄。 .（ P20）21. 急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責(zé)。內(nèi)科、 外科、 婦產(chǎn) 科、兒科專業(yè)能提供“ 24小時X 7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。.（P21）22. 急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄 急診救

9、治的全過程。轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接。有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓础⑷ハ蛞约凹本热^程進行追溯，開展質(zhì)量評價。急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。. （ P21）23. 急危重癥患者與一般急診患者實施分區(qū)救治。急危重癥患者得到及時搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。. （ P22）24. 對急診病人數(shù)量大的、危急重搶救病人所占比例大的醫(yī)院及縣醫(yī)院，可根據(jù)急診資源的情況，將急診服務(wù)區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”：紅區(qū)，黃區(qū)，綠區(qū)。 醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費的制度與程序，并在評審申請前一年已執(zhí)行。并在評審申請前一年已執(zhí)行。. （

10、P23）25. 儀器設(shè)備及藥品配置符合基本標(biāo)準(zhǔn)，急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護，急救藥品有專人管理，有記錄。急救設(shè)備完好率100%。 . （ P24）26. 有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放。組織實施急診醫(yī)護人員技能培訓(xùn)與考核， 技能評價與再培訓(xùn)，有記錄， 有考核。 對于培訓(xùn)不合格人員實行離崗培訓(xùn)。（合格率大于95%） . （ P24）27. 成立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作小組，有工作記錄?？剖夷荛_展定期評價活動，有持續(xù)改進效果的記錄。有各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料（詳見. 級條款） 。急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”，結(jié)果有分析。 . （ P25）28. 患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程。各科室對本科制度的

11、執(zhí)行力有監(jiān)管。 . （ P35）29. 醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。下達口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補記。各科室對本科緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。. （ P37）30. 邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、 或使用藥物治療前、或輸液輸血前。鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。 . （ P47）31. 制定對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序。依據(jù)患者病情評估的結(jié)果，為患者制言了診療方案提供依據(jù)和支持；職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)，有改進措施。. （ P61）32. 根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、

12、治療、 護理計 劃等。 上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)；有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實； 有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋；監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率95% . （P63）33. 有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求；對隨訪工作落實情況有記錄， 保證患者診療連續(xù)性。職能部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有總結(jié)、評價及追蹤，有改進措施。. （ P63）34. 護士抄 （轉(zhuǎn)） 錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤。職能部門有監(jiān)督、檢查， 科室有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進。.（ P102）35. 各科室有抗菌藥物的使用情況并定期公布、并有促進抗菌藥物合理使用考核機制； 職能部門對改進情況進行監(jiān)督檢查，并落實， 對科室存在問題與缺陷改進