18種疾病風險評估問卷(男)

1、18種疾病風險評估問卷（男）一、家族遺傳史（多選）慢病風險評估（男）疾病名稱冠心病祖父母父母叔舅姑姨兄弟姐妹咼血壓腦血管事故: 中風肥胖痛風糖尿病偏頭痛抑郁癥慢性阻塞性肺疾病肺癌大腸癌/結腸癌冃癌前列腺癌其它惡性腫1 二、健康狀況（單選）如果已治愈填寫“曾經(jīng)患過”；如果尚未治愈請?zhí)顚憽澳壳盎加小眴J血壓從未患過曾經(jīng)患過目前患有冠心病從未患過曾經(jīng)患過目前患有痛風從未患過曾經(jīng)患過目前患有腦血管事故從未患過曾經(jīng)患過 目前患有既往上消化道病史（胃炎、胃息肉、十二指腸潰瘍等）胃潰瘍從未患過從未患過曾經(jīng)患過曾經(jīng)患過目前患有目前患有冃癌從未患過曾經(jīng)患過目前患有慢性腹瀉從未患過曾經(jīng)患過目前患有結腸息肉從未患過曾

2、經(jīng)患過目前患有結腸癌從未患過曾經(jīng)患過目前患有直腸癌從未患過曾經(jīng)患過目前患有便秘從未患過曾經(jīng)患過目前患有血吸蟲病從未患過曾經(jīng)患過目前患有痔瘡從未患過曾經(jīng)患過目前患有肝炎從未患過曾經(jīng)患過目前患有脂肪肝從未患過曾經(jīng)患過目前患有慢性支氣管啖從未患過曾經(jīng)患過目前患有支氣管哮喘從未患過曾經(jīng)患過目前患有反復呼吸道【感染從未患過曾經(jīng)患過目前患有肺癌從未患過曾經(jīng)患過目前患有肺炎從未患過曾經(jīng)患過目前患有I型糖尿病從未患過曾經(jīng)患過目前患有II型糖尿病從未患過曾經(jīng)患過目前患有患有代謝綜合征從未患過曾經(jīng)患過目前患有周圍血管疾?。–VD ）從未患過曾經(jīng)患過目前患有風濕性狼瘡從未患過曾經(jīng)患過目前患有腦囊蟲病從未患過曾經(jīng)患過

3、目前患有過敏性鼻炎從未患過曾經(jīng)患過目前患有過敏性哮喘從未患過曾經(jīng)患過目前患有鼻咽癌從未患過曾經(jīng)患過目前患有尖銳濕疣和1 /或生殖器皰疹從未患過曾經(jīng)患過目前患有青霉素過敏從未患過曾經(jīng)患過目前患有前列腺炎從未患過曾經(jīng)患過目前患有前列腺增生從未患過曾經(jīng)患過目前患有其他心臟病i： 左心室肥大心房顫動 心絞痛心肌梗死 其他從未患過曾經(jīng)患過目前患有三、飲食習慣（食物攝入）1、 您平均每天吃多少主食（米、面、雜糧等）？（推薦成年人每天攝入5"8兩為宜）兩2、您平均每天吃多少新鮮蔬菜？（推薦我國成年人每天吃蔬菜6兩"1斤）兩3、您平均每天吃多少水果？（推薦我國成年人每天吃水果 4"

4、;8兩）兩4、您平均每天飲水量是多少？（推薦成年人每天飲水量810杯）毫升5、您平均每周吃多少蛋類？（推薦成人每周蛋類的攝入量為37個雞蛋）個6、您平均每周飲多少綠茶？（成人每周飲用綠茶適宜量為720杯）毫升（1礦泉水瓶為600毫升）四、飲食習慣（調(diào)味品）調(diào)味品情況（以下信息以個人為單位進行調(diào)查，請酌情增減數(shù)據(jù)）1、您通常每個月吃多少植物油？升/月（每月植物油的攝入量不超過 0.9升）2、您通常每個月吃多少動物油？丘/月 （每月動物油的攝入量不超過 1.5斤）3、您通常每個月吃多少鹽？兩/月（正常人對鹽的的需求量為 3.5兩4.5兩）4、您家通常每個月吃多少醬油？ （推薦成人每月攝入30040

5、0 毫升）5、您通常每個月吃多少醬？（腌制品）斤/月（推薦成人每月攝入量不超過 1.2 斤）6、您通常每個月吃多少咸菜（如榨菜、泡菜等）？兩/月（推薦成人每月攝入量不超過 18 兩）五、飲食習慣（飲食規(guī)律）-單選1、您通常吃燙食（如食用熱燙飯菜、飲用熱燙飲品、湯羹類食品）的次數(shù)？每天12次 每周56次每周34次 每周12次每月13次每年611次基本不吃或不吃2、 您通常吃硬食嗎（如粗雜糧加工的干糧、干豆、硬果等堅硬食品）的次數(shù)？每天12次 每周56次每周34次 每周12次每月13次每年611次基本不吃或不吃3、 您通常吃辛辣食品的次數(shù)？每天12次 每周56次 每周34次4、您通常不按時吃飯的次

6、數(shù)？（如不吃早飯）每天12次每周56次每周34次 每周12次 每月13次每年611次基本不吃或不每周12次每月13次每年611次基本不吃或不吃5、您通常暴飲暴食的次數(shù)？（例如飲食過度的行為，以致胃部發(fā)脹）每天12次每周56次 每周34次 每周12次每月13每年611次基本不吃或不吃您通常食用動物內(nèi)臟的次數(shù)?每天12次 每周56次每周34每周12次每月13次每年611次基本不吃或不吃您通常吃煎炸食品的次數(shù)?每天12次 每周56次每周34每周12次每月13次每年611次基本不吃或不吃基本不吃或不吃偶爾經(jīng)常您是否經(jīng)常服用維生素?基本不吃或不吃偶爾經(jīng)常您是否經(jīng)常吃油膩食品?基本不吃或不吃偶爾經(jīng)常10、

7、您是否經(jīng)常吃魚類?基本不吃或不吃偶爾經(jīng)常11、您是否經(jīng)常吃瘦肉?基本不吃或不吃偶爾經(jīng)常12、您是否經(jīng)常吃禽類?基本不吃或不吃偶爾經(jīng)常13、您是否經(jīng)常吃煙熏食品?基本不吃或不吃偶爾經(jīng)常14、您是否經(jīng)常吃烤肉類食品?15、您是否經(jīng)常吃蔥蒜食品?基本不吃或不吃偶爾經(jīng)常1617181920212223242526、您是否經(jīng)常飲用池塘水、河水？基本不吃或不吃偶爾經(jīng)常、您是否經(jīng)常吃淡水魚？基本不吃或不吃偶爾經(jīng)常、您是否經(jīng)常食用奶制品？基本不吃或不吃偶爾經(jīng)常、您是否經(jīng)常食用霉變食品？基本不吃或不吃偶爾經(jīng)常、您是否經(jīng)常食用高糖食品？基本不吃或不吃偶爾經(jīng)常、您是否經(jīng)常食用新鮮食品？基本不吃或不吃偶爾經(jīng)常、您是否

8、經(jīng)常食用高脂食品？基本不吃或不吃偶爾經(jīng)常、您是否經(jīng)常食用膳食纖維？基本不吃或不吃偶爾經(jīng)常、您是否經(jīng)常食比較咸的食物？基本不吃或不吃偶爾經(jīng)常、您的飲食速度？基本不吃或不吃偶爾經(jīng)常、飯后立即運動？六、體力活動情況0 ”)請您以周為單位，回憶平均每天的身體活動情況（沒有填“10分鐘以上的活動，沒有填寫“0 ”)2.1自行車(17 )天 / 周;平均每天(16 )小時分鐘2.1(17 )天 / 周;平均每天(16 )小時分鐘2.3乘車或拼車(17 )天 / 周;平均每天(16 )小時分鐘1、您的工作主要屬于以下何種活動（單選）以坐位的讀寫為主，上下肢活動很少，如文秘、管理、操作電腦等以需要上肢或下肢參

9、與，但用力不多的活動為主，如縫紉、售貨等含有較多中等強度體力活動內(nèi)容，如搬舉輕物、快步走路、裝修工、瓦工、保潔等含有較多重體力活動內(nèi)容，如搬運重物、人力挖掘和裝卸等2、通常情況下，您使用以下交通工具上下班、上下學、購物等的時間（只計算每次持續(xù)0 ”)3、以一周計算，您進行以下體育鍛煉的時間是（只計算每次持續(xù)10分鐘以上的活動，沒有填寫“3.1大強度體育鍛煉，如中速跑步、中速游泳、足球、籃球、羽毛球等(17 )天 / 周;平均每天(16 )小時分鐘3.2中等強度體育鍛煉,如快走、慢跑、慢速游泳、太極拳、木蘭拳、乒乓球、扇子舞、交誼舞、秧歌等(17 )天 / 周;平均每天(16 )小時分鐘3.3快

10、速步行鍛煉(17 )天 / 周;平均每天(16 )小時分鐘0 ”)4、以一周計算，您在家進行家務勞動的時間是（只計算每次持續(xù)10分鐘以上的活動，沒有填寫“4.1重度家務勞動，如搬運重物、挑水、劈柴、自制蜂窩煤等（17 ）天/周；平均每天(16 )小時分鐘4.2中度家務勞動，如擦窗戶、手洗衣服、拖地板、看護孩子（背抱、游戲走動）（17 ）天/周；平均每天(16 )小時分鐘5、閑暇時，您每天坐著、靠著或躺著（如看電視、用電腦、閱讀、寫字、吃飯、打麻將、打牌、下棋等，請減去睡眠時間）的累計時間是（單選） 13小時 36小時 69小時 912小時七、吸煙情況（單選）1、您現(xiàn)在吸煙么？是否已戒煙2、您早

11、晨醒來后多長時間吸第一支煙？分鐘3、你認為哪支煙你最不愿意放棄？（單選）其他時早上第一支煙4、你早上醒來后第一個小時是否比其他吸煙時間多？（單選）是否5、你臥病在床仍舊吸煙嗎？（單選）是否6、你是否在許多不準吸煙的場所很難控制吸煙的需求？（單選）是否7、您通常每天吸多少支卷煙？支/天（煙葉可以代換為卷煙）8、您吸煙有多長時間了？年9、您是多少歲開始吸煙的？歲10、如果您已戒煙，已戒煙多少年?11、 和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸煙？（單選）是否12、過去一年中您平均每日被動吸煙次數(shù)超過 3次嗎？（注：被動吸煙是指連續(xù)吸入吸煙者呼出的煙霧15分鐘以上。）（單選）是否八、飲酒調(diào)查請

12、您回憶在過去一年里的飲酒情況，填寫下表。酒類是否飲酒（單選）平均飲酒次數(shù)（選擇其中一項填寫）17次，7次以上平均每次飲酒19 兩，1 斤量亍以上次/天次/周次/月次/年高度白酒（ 40度）是 否中度白酒（20-40度）是 否1、您是否睡眠不足？（常連續(xù)兩個以上晚上睡眠時間少于 6小時）（單選）是否2、您平均每天可以保證多少睡眠時間?小時/日3、您平均每個月失眠多少次?次/月4、您是否需要服用安眠藥入睡？（單選）是否5、呼吸暫停綜合征（單選）是否6、是否打鼾（單選）是否十、精神及社會因素1、您是否經(jīng)常情緒不穩(wěn)定？（單選）是否一些強烈的刺激； 碰到陌生人總是感覺很拘束.心里有話寧愿自己想，也不愿意

13、說出來）2、在上一年中，你經(jīng)歷了哪些不愉快或不幸的事情嗎？（如，失業(yè)、致殘、重大疾病、離婚、喪偶等）（單選）是否終日忙忙碌碌，緊緊張張，不知道放松自3、您認為您的行為具有以下 A型行為特征嗎？（雄心勃勃，爭強好勝，苛求自已，不惜任何代價實現(xiàn)目標.以事業(yè)上的成功與否，作為評價人生價值的標準己，極不情愿把時間花在日?，嵤律?）（單選）是否4、您與朋友的關系如何？（單選） 一般密切非常密切5、您與家人的關系如何？（單選） 一般密切非常密切6、您的性格是否偏于內(nèi)向（寧愿一人做事，不愿多人在一起.喜歡安靜的環(huán)境，不善于和人交往.厭惡（單選）是否7、過去的一年里，是否受到過精神創(chuàng)傷？（單選）是否8、過去的

14、一年里，是否人際關系緊張？（單選）是否（可多選）9、在過去的一年里，您是否出現(xiàn)過以下情緒不穩(wěn)定的癥狀?情緒低落 緊張 自我評價下降猶豫不決 煩躁自尊和自信下降 思考困難失眠日常興趣顯著減退甚至喪失憂郁焦慮電子產(chǎn)品生產(chǎn)者茶葉工人實驗室工人汽輪機清潔工采油工人紡織工藥劑師 鑄造業(yè)伐木工/鋸木工昆蟲學家制冷業(yè)塑料廠您工作中是否需要接觸石棉、煤塵、粉塵、放射線、否是您的工作和生活環(huán)境是否有下列污染？（多選）空氣噪音水源卜一、工作生活環(huán)境小時1、您平均每周工作的時間?2、您是否從事過以下某種工作？（多項選擇）農(nóng)業(yè)工人 肉類包裝工（ 作過幾年） 金屬磨工 啤酒廠化驗員/工人 養(yǎng)蠶工人生產(chǎn)者肉類廠工人 金屬精煉工 化妝品生產(chǎn)工 煙草工人 魚餌飼養(yǎng)者 化工廠您家做飯或取暖用以下哪些原料？（多項選擇）煤干柴液化氣天然氣電其他您做飯時是否等到油鍋冒煙后再烹調(diào)（單選）我很少或不做否是您曾經(jīng)是否暴露過以下化學物質(zhì)？（多項選擇）甲醛乙醛有機溶劑農(nóng)藥各種重金屬室內(nèi)殺蟲劑 染發(fā)劑等放射性物質(zhì)您家是否使用冰箱？（單選）否是您家冰箱使用年限?10、住宅附近有污染源（產(chǎn)生污染的工廠等）？（單選）否是11、你的廚房是否安裝排氣扇或抽油煙機（單選）否是十二、男人健康史1、您的首次遺精年齡？（單選）小于十七歲大于等于18歲2、您每周的性生活頻度 （單選）小于3 次/周大于等于3、您是否患過性?。?/p>