下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療

1、下肢深靜脈血栓形下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療成的診斷和治療VTEVTE：DVTDVTPEPEVTE的兩種臨床表現(xiàn)形式的兩種臨床表現(xiàn)形式v DVT: Deep Vein Thrombosis， 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起 的病癥的病癥v PE: Pulmonary Embolism, 肺栓塞肺栓塞 來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻 塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病VTE=DVT+PE VTE=DVT+PE 人類(lèi)安康嚴(yán)重的威脅人類(lèi)安康嚴(yán)重的威脅 VTEVTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第是繼缺血性心

2、臟病和卒中之后位列第3 的最常見(jiàn)的心血管疾??；的最常見(jiàn)的心血管疾?。?是超過(guò)是超過(guò)10%住院患者的直接死亡原因！住院患者的直接死亡原因！占全部疾病死因中的第三位。占全部疾病死因中的第三位。 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道肺栓塞占尸檢的國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道肺栓塞占尸檢的6 66464不等。不等。 VTE:VTE: 通常不被警覺(jué)；絕大多數(shù)可無(wú)臨床表現(xiàn)。通常不被警覺(jué)；絕大多數(shù)可無(wú)臨床表現(xiàn)。 Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SVTE：靜脈血栓栓塞癥051015202530354034.9

3、%26.1%9.4%VTEPE致死性致死性PEVTE發(fā)病率發(fā)病率VTEVTE靜脈血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞性疾病PE PE 肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞 寂靜的殺手寂靜的殺手栓塞物栓塞物大約大約50%50%有腿部近端有腿部近端 DVTDVT的病人患有無(wú)病癥的的病人患有無(wú)病癥的 PEPE在在80%80%患有患有PEPE的病人中能的病人中能查到查到DVT (DVT (無(wú)病癥無(wú)病癥) ) 轉(zhuǎn)移血栓1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369- 375.2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-90

4、8.深靜脈血栓形成與肺栓深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段。同階段。90%90%以上以上PEPE患者血栓來(lái)源患者血栓來(lái)源于下肢深靜脈于下肢深靜脈高度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)淤滯淤滯高凝高凝內(nèi)膜內(nèi)膜損傷損傷 臥床臥床, ,旅行旅行, ,手術(shù)手術(shù), , 心力衰竭等心力衰竭等手術(shù)手術(shù), , 腫瘤腫瘤, ,妊娠妊娠/ /避孕藥避孕藥, ,ATIII, APC, PS, APSATIII, APC, PS, APS等等 創(chuàng)傷創(chuàng)傷, ,手術(shù)手術(shù), , 既往既往 DVTDVT等等三個(gè)因素中，單三個(gè)因素中，單一因素較少致病，一因素較少致病，常常是常常是2 2

5、個(gè)或個(gè)或3 3個(gè)個(gè)因素的綜合作用因素的綜合作用造成深靜脈血栓造成深靜脈血栓形成，形成，血流變化：血流停滯與渦流血流變化：血流停滯與渦流血管壁損傷：管壁破損血管壁損傷：管壁破損血液性質(zhì)改變：血小板數(shù)血液性質(zhì)改變：血小板數(shù) 凝血因子凝血因子 抗凝物抗凝物 纖溶物纖溶物 付凝現(xiàn)象付凝現(xiàn)象膠原膠原微纖維微纖維血小板血小板聚集聚集凝血因凝血因子釋放子釋放血栓形成機(jī)理血栓形成機(jī)理Hirsh J, et al. Chest 2021; 133: 381S-453S 下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVTDVT的三大病癥。的三大病癥。 根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計(jì)靜脈血栓的上界

6、根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計(jì)靜脈血栓的上界 肺動(dòng)脈血栓栓塞肺動(dòng)脈血栓栓塞Pulmonary thromboembolismPulmonary thromboembolism，PTEPTE 50%-60%50%-60%的的DVTDVT患者可發(fā)生患者可發(fā)生PEPE，后者是致死的常見(jiàn)原因。，后者是致死的常見(jiàn)原因。腫脹范圍腫脹范圍血栓位置血栓位置淺靜脈怒張淺靜脈怒張患肢皮膚多有青紫或潮紅患肢皮膚多有青紫或潮紅皮膚溫度略升高皮膚溫度略升高可凹性水腫可凹性水腫深靜脈走向可有深壓痛。深靜脈走向可有深壓痛。HomanHoman征征(+)(+)足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛, ,Neuho

7、fNeuhof征征(+)(+)(中心型常不明顯中心型常不明顯) )腓腸肌壓痛腓腸肌壓痛體體 征征DVTDVTPTSPTSPEDVTDVT周?chē)椭車(chē)椭醒胄椭醒胄突旌闲突旌闲驮l(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性繼發(fā)性周?chē)椭行男椭行男椭車(chē)椭車(chē)突旌闲突旌闲驮l(fā)性和繼發(fā)性髂原發(fā)性和繼發(fā)性髂- -股靜脈血栓形成的臨床鑒別股靜脈血栓形成的臨床鑒別髂股靜脈血栓形成的患者還應(yīng)注意腔外因素如血管損傷、髂股靜脈血栓形成的患者還應(yīng)注意腔外因素如血管損傷、腫瘤壓迫、解剖異常等。腫瘤壓迫、解剖異常等。 小腿：髕骨下緣小腿：髕骨下緣10cm10cm征像：征像：深靜脈增寬，實(shí)性回聲深靜脈增寬，實(shí)性回聲 多普勒斷流多普勒斷流 充盈缺損充

8、盈缺損 壓迫探頭辯新舊血栓壓迫探頭辯新舊血栓評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)： 敏感性敏感性 88-98%88-98% 特異性特異性 97-100%97-100%股靜脈血栓股靜脈血栓五五 放射性核素檢查放射性核素檢查 放射性核素放射性核素125I纖維蛋白能被正在形成的血栓攝纖維蛋白能被正在形成的血栓攝 取，形成放射顯像，來(lái)判斷有無(wú)血栓形成。取，形成放射顯像，來(lái)判斷有無(wú)血栓形成。 主要優(yōu)點(diǎn)是可以同時(shí)完成周?chē)o脈檢查和肺掃描主要優(yōu)點(diǎn)是可以同時(shí)完成周?chē)o脈檢查和肺掃描保守治療保守治療 臥床周、抬高患肢、抗凝、溶栓、祛聚臥床周、抬高患肢、抗凝、溶栓、祛聚外科治療外科治療 靜脈切開(kāi)取栓、溶栓、抗凝、支持、活動(dòng)靜脈切開(kāi)取栓、溶栓

9、、抗凝、支持、活動(dòng)介入治療介入治療導(dǎo)管溶栓、導(dǎo)管溶栓、PTA + STENT 目前對(duì)于目前對(duì)于DVT的治療仍有很大爭(zhēng)議，主要為保守治的治療仍有很大爭(zhēng)議，主要為保守治療療 即單純抗凝溶栓治療，還是手術(shù)取栓治療成為爭(zhēng)即單純抗凝溶栓治療，還是手術(shù)取栓治療成為爭(zhēng)議議 的焦點(diǎn)。兩者的治療效果遠(yuǎn)非盡如人意。的焦點(diǎn)。兩者的治療效果遠(yuǎn)非盡如人意。 如何研究出更為有效的如何研究出更為有效的DVTDVT治療方法，使阻塞的靜脈再通，減少治療方法，使阻塞的靜脈再通，減少PTSPTS的的 發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量是我們需要進(jìn)一步研究的課題。發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量是我們需要進(jìn)一步研究的課題。保守保守治療治療抑制體內(nèi)凝血過(guò)程

10、中的一些環(huán)節(jié)，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)，阻止血栓形成；對(duì)于已經(jīng)形成的血栓不起治療作用。對(duì)已形成的血栓只起到阻止滋長(zhǎng)、蔓延和可預(yù)防肺栓塞及血栓再發(fā)的作用，但不能溶解和去除靜脈瓣膜上的血栓物質(zhì)，故不能預(yù)防PTS。抬高患肢、急性期臥床抬高患肢、急性期臥床2 2周，嚴(yán)禁患肢按摩。周，嚴(yán)禁患肢按摩。 一般治療一般治療 抗抗 凝凝 溶溶 栓栓 祛祛 聚聚UK、SK：都是纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活劑：都是纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活劑主要是通過(guò)激活纖維蛋白原，使纖維蛋白溶主要是通過(guò)激活纖維蛋白原，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶，起到溶解血栓的酶原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶，起到溶解血栓的作用。作用。應(yīng)用時(shí)最好是靜脈尚未被血栓完全堵

11、塞，使應(yīng)用時(shí)最好是靜脈尚未被血栓完全堵塞，使藥液能與血栓完全接觸，到達(dá)消融目的。藥液能與血栓完全接觸，到達(dá)消融目的。病程中如有側(cè)支循環(huán)建立，療效那么明顯降病程中如有側(cè)支循環(huán)建立，療效那么明顯降低。低。UFHUFHLMWHLMWH華法令華法令尿激酶尿激酶鏈激酶鏈激酶rt-PArt-PA根據(jù)根據(jù)aPTT調(diào)整。調(diào)整。普通肝素普通肝素：急性期的抗凝療法：高度可疑或者一旦確診急性期的抗凝療法：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開(kāi)場(chǎng)。應(yīng)立即開(kāi)場(chǎng)。展妊娠試展妊娠試驗(yàn)檢測(cè)，一旦證實(shí)懷孕那么用驗(yàn)檢測(cè)，一旦證實(shí)懷孕那么用LMWHLMWH或或UFHUFH替代替代VKAsVKAs。另一種方案是在懷。另一種方案是在懷孕前直接用

12、孕前直接用LMWHLMWH或或UFHUFH替代替代VKAsVKAs。后一種治療方案可防止。后一種治療方案可防止VKAsVKAs對(duì)胎兒造成不良影響，對(duì)胎兒造成不良影響，其缺乏其缺乏之處包括之處包括LMWHLMWH和和UFHUFH比比VKAsVKAs費(fèi)用高；投藥方式為每天一次或兩次注射給費(fèi)用高；投藥方式為每天一次或兩次注射給藥；長(zhǎng)期藥；長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)用UFHUFH或或LMWH LMWH 容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。APTT延長(zhǎng)相關(guān)的出血延長(zhǎng)相關(guān)的出血事件、出現(xiàn)血小板減少事件、出現(xiàn)血小板減少的警示。的警示。纖維蛋白纖維蛋白凝結(jié)塊凝結(jié)塊XIIVIIVIIIIXXIIIV XIXaXa因子抑制劑

13、因子抑制劑手術(shù)手術(shù)治療治療 手術(shù)手術(shù) 溶栓溶栓 抗凝抗凝 支持支持 活動(dòng)活動(dòng)彈力繃帶或彈力襪彈力繃帶或彈力襪早期下床活動(dòng)早期下床活動(dòng)取栓取栓+ +髂靜脈處理髂靜脈處理區(qū)域性區(qū)域性 病史病史1010天或周?chē)吞旎蛑車(chē)?患肢曾有患肢曾有DVTDVT病史病史 重要內(nèi)臟器官功能障礙重要內(nèi)臟器官功能障礙 有凝血功能障礙性疾病有凝血功能障礙性疾病 患肢或盆腔有感染性疾病患肢或盆腔有感染性疾病 惡性腫瘤無(wú)治愈可能者惡性腫瘤無(wú)治愈可能者 腹膜后病變腹膜后病變手術(shù)取栓術(shù)的禁忌證手術(shù)取栓術(shù)的禁忌證 腹股溝切口經(jīng)股總靜脈取栓腹股溝切口經(jīng)股總靜脈取栓 限于病史限于病史72hr72hr48hr48hr事實(shí)上多數(shù)已過(guò)事

14、實(shí)上多數(shù)已過(guò)4848或或72hr72hr 髂外和髂總靜脈內(nèi)的血栓用取栓管取出髂外和髂總靜脈內(nèi)的血栓用取栓管取出 下肢深靜脈內(nèi)的血栓用手法擠壓患肢驅(qū)出下肢深靜脈內(nèi)的血栓用手法擠壓患肢驅(qū)出 無(wú)原發(fā)病灶，特別是無(wú)髂總靜脈病變無(wú)原發(fā)病灶，特別是無(wú)髂總靜脈病變一般取栓術(shù)一般取栓術(shù) 手術(shù)取栓示意圖手術(shù)取栓示意圖 放置濾器放置濾器 球囊取栓導(dǎo)管球囊取栓導(dǎo)管取栓術(shù)中取栓術(shù)中取出的靜脈血栓取出的靜脈血栓 彈力繃帶包扎、抬高彈力繃帶包扎、抬高 區(qū)域性溶栓和抗凝經(jīng)脛后插管區(qū)域性溶栓和抗凝經(jīng)脛后插管: : 輸入肝素生理鹽水輸入肝素生理鹽水 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 尿激酶或尿激酶或/ /和抗栓酶等和抗栓酶等 優(yōu)點(diǎn)

15、：溶栓藥物直接接觸血栓，效果可靠?jī)?yōu)點(diǎn)：溶栓藥物直接接觸血栓，效果可靠 減少了抗凝藥物用量，對(duì)全身影響小減少了抗凝藥物用量，對(duì)全身影響小 3 3天后再經(jīng)脛后插管深靜脈順行造影，以確定療效天后再經(jīng)脛后插管深靜脈順行造影，以確定療效 如無(wú)血栓，可拔管，病人穿彈力襪下床活動(dòng)如無(wú)血栓，可拔管，病人穿彈力襪下床活動(dòng) 口服抗凝口服抗凝6 61212個(gè)月個(gè)月術(shù)后處理術(shù)后處理左髂總靜脈病變的外科處理左髂總靜脈病變的外科處理PalmaPalma術(shù)術(shù) 或或 Palma-DalePalma-Dale術(shù)術(shù) 左髂總靜脈病變的外科處理左髂總靜脈病變的外科處理介入介入治療治療 超聲消融術(shù)超聲消融術(shù) Amplatz 血栓血栓 消融器消融器, ,ATD Trellis 消栓術(shù)消栓術(shù)雙雙球囊保護(hù)取栓溶栓術(shù)球囊保護(hù)取栓溶栓術(shù) PTA + STENT 導(dǎo)管溶栓術(shù)導(dǎo)管溶栓術(shù)下腔靜脈濾器置入適應(yīng)證下腔靜脈濾器置入適應(yīng)證沒(méi)