淋巴癌的標(biāo)準(zhǔn)

1、惡性淋巴瘤診療規(guī)范（2015年版）一、概述惡性淋巴瘤（也稱為淋巴瘤）是我國(guó)最常見(jiàn)的十大腫瘤之一。根據(jù)中國(guó)腫瘤登記年報(bào)公布的數(shù)據(jù)，2003年至2013年，惡性淋巴瘤的發(fā)病率約為/10萬(wàn)。由于淋巴瘤病理類型復(fù)雜，治療原則各有不同，為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)淋巴瘤診療行為，提高診療水平，改善患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局委托中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)，制訂我國(guó)常見(jiàn)病理類型惡性淋巴瘤的診療規(guī)范。二、淋巴瘤的診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行診斷。（一）臨床表現(xiàn)淋巴瘤的癥狀包括全身癥狀和局部癥狀。全身癥狀包括不明原因的發(fā)

2、熱、盜汗、體重下降、皮膚瘙癢和乏力等。局部癥狀取決于不同的原發(fā)和受侵部位，最常見(jiàn)表現(xiàn)為無(wú)痛性的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大。（二）體格檢查應(yīng)特別注意不同區(qū)域的淋巴結(jié)是否增大、肝脾的大小、伴隨體征和一般狀態(tài)等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)完成的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、 微球蛋白、血沉、乙肝和丙肝病毒檢測(cè)，以及骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)和（或）活檢等。對(duì)于存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵危險(xiǎn)的患者應(yīng)進(jìn)行腰穿，予以腦脊液生化、常規(guī)和細(xì)胞學(xué)等檢查。對(duì)NK/細(xì)胞淋巴瘤患者，應(yīng)進(jìn)行外周血EB病毒DNA滴度檢測(cè)。（四）影像學(xué)檢查常用的影像學(xué)檢查方法為CT、核磁共振成像（nucle

3、ar magnetic resonance imaging ,MRI）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）、超聲和內(nèi)窺鏡等。CT：目前仍作為淋巴瘤分期、再分期、療效評(píng)價(jià)和隨診的最常用影像學(xué)檢查方法，對(duì)于無(wú)碘對(duì)比劑禁忌證的患者，應(yīng)盡可能采用增強(qiáng)CT。MRI： 對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓和肌肉部位的病變應(yīng)首選MRI 檢查；對(duì)于肝、脾、腎臟、子宮等實(shí)質(zhì)器官病變可以選擇或者首選MRI 檢查，尤其對(duì)于不宜行CT 增強(qiáng)者，或者作為CT 發(fā)現(xiàn)可疑病變后的進(jìn)一步檢查。PET-CT：除惰性淋巴瘤外，PET-CT

4、推薦用于有條件者的腫瘤分期與再分期、療效監(jiān)測(cè)、腫瘤殘存及復(fù)發(fā)時(shí)的檢查；PET-CT 對(duì)于療效和預(yù)后預(yù)測(cè)好于其他方法，可以選擇性使用。超聲：一般不用于淋巴瘤的分期。對(duì)于淺表淋巴結(jié)和淺表器官（如睪丸、乳腺）病變的診斷和治療后隨診具有優(yōu)勢(shì)，可以常規(guī)使用；對(duì)于腹部、盆腔淋巴結(jié)可以選擇性使用；對(duì)于肝、脾、腎、子宮等腹盆腔實(shí)質(zhì)性器官的評(píng)估，可以作為CT 和MRI 的補(bǔ)充，尤其是不能行增強(qiáng)CT 時(shí)。超聲可用于引導(dǎo)穿刺活檢、胸腹水抽液和引流。（五）病理診斷病理診斷是淋巴瘤診斷的主要手段。病理診斷的組織樣本應(yīng)首選切除病變或切取部分病變組織。如病變位于淺表淋巴結(jié)，應(yīng)盡量選擇頸部、鎖骨上和腋窩淋巴結(jié)。粗針穿刺僅用于

5、無(wú)法有效、安全地獲得切除或切取病變組織的患者。初次診斷時(shí)，最好是切除或切取病變組織。對(duì)于復(fù)發(fā)患者，可以通過(guò)粗針或細(xì)針穿刺獲取的病變組織來(lái)診斷。淋巴瘤的病理診斷需綜合應(yīng)用形態(tài)學(xué)、免疫組化、遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等技術(shù)，尚無(wú)一種技術(shù)可以單獨(dú)定義為金標(biāo)準(zhǔn)。1.形態(tài)學(xué)：非常重要，不同類型的淋巴瘤具有特征性、診斷性的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。2.免疫組化：可用于鑒別淋巴瘤細(xì)胞的免疫表型，如B或T/NK細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞的分化及成熟程度等。通過(guò)組合相關(guān)的免疫組化標(biāo)記物，進(jìn)行不同病理亞型的鑒別診斷。3.熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization, FISH）：可以發(fā)現(xiàn)特異的染色體斷裂、易位

6、、擴(kuò)增等異常，輔助診斷與特異性染色體異常相關(guān)的淋巴瘤，如 Burkitt淋巴瘤相關(guān)的（8;14）易位、濾泡性淋巴瘤相關(guān)的（14;18）易位以及套細(xì)胞淋巴瘤相關(guān)的（11;14）易位等。4.淋巴細(xì)胞抗原受體基因重排檢測(cè)技術(shù)：淋巴細(xì)胞受體基因單克隆性重排是淋巴瘤細(xì)胞的主要特征，可用于協(xié)助鑒別淋巴細(xì)胞增殖的單克隆性與多克隆性，以及無(wú)法通過(guò)免疫組化方法來(lái)鑒別的淋巴瘤，是對(duì)形態(tài)學(xué)檢查和免疫組化方法的重要補(bǔ)充。5.原位雜交：如EB病毒編碼小RNA （EB virus encoded small RNA, EBER）檢測(cè)等。三、淋巴瘤的分期Ann-Arbor （ Cotswolds會(huì)議修訂）是目前通用的描述霍

7、奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin Lymphoma, NHL）的分期系統(tǒng)，更適用于HL 和原發(fā)淋巴結(jié)的NHL，而對(duì)于某些原發(fā)淋巴結(jié)外的NHL，如慢性淋巴細(xì)胞白血病、皮膚 細(xì)胞淋巴瘤和原發(fā)胃、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤等則難以適用。這些特殊結(jié)外器官和部位原發(fā)的NHL，通常有其專屬的分期系統(tǒng)。四、常見(jiàn)淋巴瘤病理類型的臨床特點(diǎn)、診斷與治療（一）HLHL 是淋巴系統(tǒng)中一種獨(dú)特的惡性疾病，男性多于女性，男女之比為1.3:11.4:1。其發(fā)病年齡在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家呈較典型的雙峰分布，分別在1539歲和50歲以后；而包括中國(guó)在內(nèi)的東亞地區(qū)，發(fā)病年齡則多在304

8、0歲之間，呈單峰分布。1.臨床表現(xiàn)：90% 的HL 以淋巴結(jié)腫大為首診癥狀，多起始于一組受累的淋巴結(jié)，以頸部和縱隔淋巴結(jié)最常見(jiàn)，此后可逐漸擴(kuò)散到其他淋巴結(jié)區(qū)域，晚期可累及脾、肝、骨髓等?；颊叱踉\時(shí)多無(wú)明顯全身癥狀，2030的患者可伴有B癥狀，此外還可以有瘙癢、乏力等癥狀。2.病理分類及診斷：根據(jù)2008年版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization， WHO）關(guān)于淋巴造血組織腫瘤的分類，HL分為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型和經(jīng)典型HL 兩大類型，其中結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型少見(jiàn)，約占HL的；經(jīng)典型HL 可分為種組織學(xué)亞型，即富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞消減型

9、。HL的形態(tài)特征為正常組織結(jié)構(gòu)破壞，在炎癥細(xì)胞背景中散在異型大細(xì)胞。HL 是起源于生發(fā)中心的B淋巴細(xì)胞腫瘤，R-S 細(xì)胞及變異型R-S細(xì)胞被認(rèn)為是HL的腫瘤細(xì)胞。典型R-S 細(xì)胞為雙核或多核巨細(xì)胞，核仁嗜酸性，大而明顯，細(xì)胞質(zhì)豐富；若細(xì)胞表現(xiàn)為對(duì)稱的雙核則稱為鏡影細(xì)胞。結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL 中的腫瘤細(xì)胞為L(zhǎng)P（Lymphocyte predominant） 細(xì)胞，過(guò)去稱為淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞（Lymphocytic-histocytic cell, L-H細(xì)胞），細(xì)胞核大、折疊，似爆米花樣，故又稱爆米花細(xì)胞，其核仁小、多個(gè)、嗜堿性。診斷HL 應(yīng)常規(guī)檢測(cè)的免疫組化標(biāo)記物包括CD45、CD20、

10、CD15、CD30、PAX5、CD3 和EBVEBER 。經(jīng)典HL 常表現(xiàn)為CD15（）或（）、CD30（）、PAX5 弱（）、CD45（）、CD20（）或弱（）、CD3（），以及多數(shù)病例EBVEBER （）。結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL 為CD20（）、CD79a（）、BCL（）、CD45（）、CD3（）、CD15（）、CD30（），以及EBVEBER （）。在進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，如與間變大細(xì)胞淋巴瘤或彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤等鑒別，則增加相應(yīng)的標(biāo)記物即可。3.治療原則（）結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL： 和期：受累野放療（根據(jù)Ann Arbor 分期系統(tǒng)確定的淋巴區(qū)域進(jìn)行照射）或受累區(qū)域淋巴結(jié)放療（根據(jù)PET

11、-CT 合理延伸 的淋巴引流區(qū)域確定的放射治療區(qū)域），照射劑量為Gy。B和B期：化療受累淋巴結(jié)區(qū)域放療±利妥昔單抗治療。和期：化療±利妥昔單抗±受累淋巴結(jié)區(qū)域放療，也可以選擇觀察等待。B和B期：化療±利妥昔單抗±受累淋巴結(jié)區(qū)域放療。其中一線化療方案可選擇ABVD方案（阿霉素博來(lái)霉素長(zhǎng)春花堿氮烯咪胺）、CHOP 方案（環(huán)磷酰胺阿霉素長(zhǎng)春新堿潑尼松）、CVP方案（環(huán)磷酰胺長(zhǎng)春新堿潑尼松）、EPOCH 方案（足葉乙甙長(zhǎng)春新堿環(huán)磷酰胺 阿霉素潑尼松）等±利妥昔單抗治療。 （）經(jīng)典型HL：和期：ABVD 方案化療個(gè)周期受累野放療。其中預(yù)后良好的

12、早期HL，首選綜合治療，ABVD 方案化療個(gè)周期，然后行局部放療Gy；未達(dá)完全緩解（complete response，CR）的患者可適當(dāng)提高照射劑量。預(yù)后不良的早期HL 首選綜合治療，ABVD 方案化療個(gè)周期，然后行局部放療Gy；未達(dá)CR 的患者可適當(dāng)提高照射劑量。和期、無(wú)大腫塊：ABVD 方案化療個(gè)周期，殘存腫瘤可局部放療Gy。和期、伴大腫塊：化療個(gè)周期±大腫塊部位局部放療Gy。 初治患者的一線化療方案可采用ABVD 方案Stanford V方案（阿霉素長(zhǎng)春花堿氮芥長(zhǎng)春新堿博來(lái)霉素足葉乙甙潑尼松）或BEACOPP方案（足葉乙甙阿霉素環(huán)磷酰胺長(zhǎng)春新堿博來(lái)霉素潑尼松甲基芐肼）方案，其

13、中Stanford方案和BEACOPP方案等為國(guó)外推薦的一線治療方案，在我國(guó)尚未得到普遍應(yīng)用。難治復(fù)發(fā)的患者可采用DHAP方案（地塞米松高劑量阿糖胞苷順鉑）、DICE方案（地塞米松異環(huán)磷酰胺順鉑足葉乙甙）、ESHAP方案（足葉乙甙甲強(qiáng)龍高劑量阿糖胞苷順鉑）、GDP方案（吉西他濱順鉑地塞米松）、GVD方案（吉西他濱長(zhǎng)春瑞濱脂質(zhì)體阿霉素）、ICE方案（異環(huán)磷酰胺卡鉑足葉乙甙）、IGVE（異環(huán)磷酰胺吉西他濱 長(zhǎng)春瑞濱）、miniBEAM方案（卡氮芥足葉乙甙阿糖胞苷米爾法蘭）和MINE方案（美司那異環(huán)磷酰胺米托蒽醌足葉乙甙）等進(jìn)行解救治療。對(duì)于一般狀態(tài)好的年輕患者，解救治療緩解后，應(yīng)該選擇自體造血干細(xì)

14、胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，AHSCT）作為鞏固治療，對(duì)于初治時(shí)未曾放療的部位，也可局部放療。對(duì)于老年、難治和反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，可以嘗試新藥。 隨著現(xiàn)代化療和放療的應(yīng)用，HL獲得了較高的治愈率，被認(rèn)為是一種可以治愈的惡性腫瘤。但大量長(zhǎng)期生存患者的隨診結(jié)果顯示，其15年死亡率較普通人群高31，死亡原因除了原發(fā)病復(fù)發(fā)外，第二腫瘤占1138（包括實(shí)體瘤和急性髓細(xì)胞白血?。毙孕募」Ｋ勒?3 ,肺纖維化占16。此外，化放療還可引起不育及畸形等，而HL的中位發(fā)病年齡約為30歲，多數(shù)患者患病時(shí)處于生育年齡。因此，在根治HL的

15、同時(shí)，保證遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量和生育功能同樣值得關(guān)注。 4.PET-CT 在HL早期療效評(píng)價(jià)中的意義：近期的研究結(jié)果顯示，初治HL 患者個(gè)周期化療后采用PET-CT 進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，有助于預(yù)判治療的有效性和患者的無(wú)進(jìn)展生存率，可作為選擇較少治療周期或較低治療強(qiáng)度的依據(jù)。 5.HL 預(yù)后因素 （）初治早期HL的不良預(yù)后因素：不同的研究組關(guān)于早期HL的不良預(yù)后因素略有不同，見(jiàn)表。注：NCCN：美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)； GHSG：德國(guó)HL研究組； EORTC： 歐洲癌癥研究與治療組織；NCIC：加拿大國(guó)家癌癥研究所 （） 晚期HL國(guó)際預(yù)后評(píng)分（International Prognostic Score，IP

16、S） 的不良預(yù)后因素：白蛋白40 g/L；血紅蛋白105 g/L ；男性；年齡45 歲；期病變；白細(xì)胞15×10/L；淋巴細(xì)胞占白細(xì)胞比例和（或）計(jì)數(shù)0.6 ×1/L 。（二）NHLNHL是一組異質(zhì)性的淋巴細(xì)胞增殖性疾病，起源于B淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞或N細(xì)胞。以下介紹幾種主要的NHL 病理類型。1.彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)：為NHL 中最常見(jiàn)的類型，在西方占成人NHL 的3040，我國(guó)約占3550。DLBCL中位發(fā)病年齡為5070歲，男性略高于女性。 （）臨床表現(xiàn)：DLBCL 臨床表現(xiàn)多樣，根據(jù)原發(fā)部位和病

17、變程度有所不同，初起時(shí)多表現(xiàn)為無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，但淋巴結(jié)外的病變比例可達(dá)4060，可以原發(fā)于任何淋巴結(jié)外組織器官。病程呈侵襲性，表現(xiàn)為迅速增大的腫物。約13的患者出現(xiàn)B癥狀，50以上患者LDH升高。（）病理診斷及分類：DLBCL的主要病理特征是大的、彌漫性生長(zhǎng)的異常淋巴樣細(xì)胞增生，而淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)基本被破壞。DLBCL 包括多種變異型、亞組和亞型（參考2008版WHO血液和淋巴組織腫瘤分類）。診斷DLBCL 應(yīng)常規(guī)檢測(cè)的免疫組化標(biāo)記物包括CD19、CD20、CD79a 或PAX5、CD3、Ki-67，通常為CD20（）、CD79a（）或PAX5（）、CD3（）。大B細(xì)胞淋巴瘤確定后，為進(jìn)一步探討腫

18、瘤細(xì)胞起源，可以選擇Han模型（CD10、Bcl-6、MUM-1）或Choi模型（GCET1、FOXP1、CD10、Bcl-6、MUM-1），也可以增加CD5、CD30、CD138、ALK 等進(jìn)行鑒別。年齡50歲者，建議增加EBVEBER 檢測(cè)。最近,對(duì)于DLBCL 預(yù)后不良因素的研究更加關(guān)注雙重打擊和三重打擊學(xué)說(shuō)，所以應(yīng)增加BCL-2、BCL-6、c-myc的檢測(cè)，蛋白水平檢測(cè)有一定的說(shuō)服力，如果表達(dá)強(qiáng)且廣泛，最好再增加FISH檢測(cè)。（）預(yù)后指標(biāo)： 國(guó)際預(yù)后指數(shù)（International Prognostic Index, IPI）是目前國(guó)際上常用的DLBCL預(yù)后判斷系統(tǒng)。此系統(tǒng)依據(jù)個(gè)獨(dú)立

19、的不良預(yù)后因素，即年齡60歲、期、結(jié)外累及部位數(shù)目個(gè)、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern cooperative Oncology Group，ECOG）體能狀態(tài)評(píng)分 分、血清LDH水平正常上限，每一個(gè)不良預(yù)后因素為分。IPI 評(píng)分分，屬于低危組；IPI 評(píng)分分，屬于低中危組；IPI 評(píng)分分，屬于高中危組；IPI 評(píng)分分，屬于高危組。（）治療原則： DLBCL 的治療模式是包括內(nèi)科治療和放療在內(nèi)的綜合治療。內(nèi)科治療包括化療和生物靶向治療。治療策略應(yīng)根據(jù)年齡、IPI 評(píng)分和分期等進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。對(duì)高腫瘤負(fù)荷患者，可以在正規(guī)化療開(kāi)始前給予一個(gè)小劑量的前期化療，藥物包括潑尼松±長(zhǎng)春新堿，以

20、避免腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。對(duì)乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）攜帶或感染患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)外周血HBVDNA 滴度，并選擇適當(dāng)?shù)目共《局委煛?和期DLBCL 的初始治療：對(duì)和期無(wú)大腫塊患者，可以選擇R-CHOP 方案化療個(gè)周期±局部放療30 36 Gy。對(duì)和期有大腫塊患者，可以選擇RCHOP 方案?jìng)€(gè)周期±局部放療30 40 Gy 。和期患者的初始治療：采用R-CHOP 方案化療個(gè)周期。可選擇治療開(kāi)始前和治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行PET-CT 檢查，根據(jù)其結(jié)果制訂和調(diào)整治療方案。解救治療：可采用DHAP方案、ESHAP方案、GDP方案、GemOx方案（吉西他濱奧沙利

21、鉑）、ICE方案、miniBEAM方案和MINE方案進(jìn)行解救治療，解救方案的選擇需考慮患者是否適合進(jìn)行AHSCT。對(duì)適合AHSCT 的患者，先用解救方案±利妥昔單抗進(jìn)行誘導(dǎo)治療，緩解后行AHSCT。對(duì)不適合AHSCT的患者，可進(jìn)行常規(guī)化療±利妥昔單抗、利妥昔單抗單藥或姑息性放療。部分患者僅能接受最佳支持治療。合適的患者也可考慮行異基因造血干細(xì)胞移植治療。 （）特殊原發(fā)部位的DLBCL ）原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL：為DLBCL 的亞型之一，是指原發(fā)于腦內(nèi)或眼內(nèi)的DLBCL，而不包括硬腦膜淋巴瘤、血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤、淋巴瘤繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵，以及免疫缺陷相關(guān)淋巴瘤。此型淋

22、巴瘤在所有NHL 中不足，在所有腦腫瘤中約占2 3。中位發(fā)病年齡約為60歲，男性略多于女性。 臨床表現(xiàn)：50 80的患者出現(xiàn)局灶性癥狀，常伴有精神和反應(yīng)水平的改變。由于顱內(nèi)壓升高，可引起惡心、嘔吐和頭痛等癥狀。軟腦膜病變可導(dǎo)致頭痛和非對(duì)稱性顱神經(jīng)功能異常。眼內(nèi)淋巴瘤表現(xiàn)為視野模糊、視野缺損等。 診斷：影像學(xué)上表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)節(jié)或腫物。MRI 是首選的檢查方法，可見(jiàn)病灶在1加權(quán)像呈低信號(hào)或等信號(hào)，2加權(quán)像呈高信號(hào)，常伴有水腫。病理學(xué)檢查仍為確診本病所必需，可通過(guò)立體定向活檢或開(kāi)顱活檢取得。在無(wú)法取得腫瘤組織活檢時(shí)，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性也可接受。腦脊液流式細(xì)胞分析可作為輔助性診斷手段。需與本

23、病鑒別的疾病包括脫髓鞘疾病、亞急性梗死、感染所致的占位性病變、膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤。尤其應(yīng)注意鑒別影像學(xué)表現(xiàn)與本病相似和激素治療有效的疾病，如多發(fā)性硬化和神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病。原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL 的血管周圍浸潤(rùn)更為明顯，腫瘤細(xì)胞形態(tài)多類似生發(fā)中心母細(xì)胞，基本上起源于非生發(fā)中心B細(xì)胞，Ki-67 陽(yáng)性細(xì)胞比例常超過(guò)90。免疫組化抗體選擇與DLBCL 相同。 治療原則：本病的治療以內(nèi)科治療為主。皮質(zhì)激素類藥物可以迅速緩解癥狀，但若未經(jīng)化療或放療，腫瘤多在短期內(nèi)復(fù)發(fā)。在活檢前，不推薦使用皮質(zhì)激素類藥物，但顱內(nèi)高壓危及生命時(shí)除外?；熓亲钪饕闹委煟x用藥物的原則是能透過(guò)血腦屏障。首選的化療方案為含高劑量

24、甲氨蝶呤的方案，可有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。其他備選的化療藥物包括高劑量阿糖胞苷、亞硝脲類、甲基芐肼、拓?fù)涮婵岛吞婺虬返?。利妥昔單抗、腦室內(nèi)化療和AHSCT 在本病治療中的地位尚待研究。全腦放療可有效縮小腫瘤，緩解癥狀，與單純支持治療比較，可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。但單純放療復(fù)發(fā)率高，且可造成一定神經(jīng)毒性，因此僅限于不能接受有效化療的患者。對(duì)于化療后獲得完全緩解的老年患者（ 60歲），目前傾向于在化療后不給予鞏固性放療，而將放療留至復(fù)發(fā)時(shí)使用。手術(shù)在本病中的作用僅限于活檢，完整切除腫瘤并無(wú)益處。 預(yù)后：本病惡性程度較高，支持治療的中位生存時(shí)間僅為個(gè)月，單純手術(shù)為個(gè)月，單純放療約為12 16 個(gè)月，

25、經(jīng)含高劑量甲氨蝶呤方案化療后為25 84個(gè)月。最重要的預(yù)后影響因素為年齡和行為狀態(tài)。 ） 原發(fā)睪丸DLBCL： 原發(fā)睪丸DLBCL 占睪丸腫瘤的3 9，占NHL 的1 2。DLBCL 是原發(fā)睪丸淋巴瘤最常見(jiàn)的病理類型，占80 90。本病是60 歲以上男性最常見(jiàn)的睪丸惡性腫瘤，中位發(fā)病年齡約65 歲。 臨床表現(xiàn)：多表現(xiàn)為睪丸無(wú)痛性腫物或腫脹，少數(shù)表現(xiàn)為陰囊疼痛。診斷時(shí)雙側(cè)睪丸同時(shí)受累者約占20，多達(dá)35 的患者在病程中對(duì)側(cè)睪丸受侵。腹膜后淋巴結(jié)腫大者可表現(xiàn)為腹痛和腹腔積液。B癥狀通常只見(jiàn)于晚期患者。本病易于出現(xiàn)結(jié)外器官受累，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、皮下組織、韋氏環(huán)、肺和胸膜等。 治療原則：原發(fā)睪

26、丸DLBCL 應(yīng)接受包括手術(shù)、放療和免疫化療在內(nèi)的綜合治療?；颊邞?yīng)接受睪丸切除加高位精索結(jié)扎術(shù)，術(shù)后應(yīng)行免疫化療，并配合中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防和對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防性放療。期患者還可接受區(qū)域淋巴結(jié)照射，以預(yù)防淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或治療區(qū)域性淋巴結(jié)侵及。 預(yù)后： 既往原發(fā)睪丸DLBCL 的預(yù)后較結(jié)內(nèi)DLBCL 差，但采用多學(xué)科綜合治療后，其預(yù)后已有顯著改善。本病在初始治療后10 14 年仍可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)。不良預(yù)后因素包括高齡、晚期、LDH升高、B癥狀、IPI 評(píng)分高和未經(jīng)手術(shù)或放療。2.濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）： 為歐美地區(qū)最常見(jiàn)的惰性淋巴瘤，約占NHL 發(fā)生率的20 30，包括我國(guó)在

27、內(nèi)的亞洲地區(qū)發(fā)病率較低，發(fā)病率不足NHL 的10。中位發(fā)病年齡約60 歲。（）臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為多發(fā)淋巴結(jié)腫大，亦可累及骨髓、外周血、脾臟、韋氏環(huán)、胃腸道和軟組織等，原發(fā)結(jié)外者少見(jiàn)。晚期病變多見(jiàn)，約占70 左右。（） 病理診斷：形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為濾泡中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞的增生，多為濾泡樣生長(zhǎng)方式。根據(jù)母細(xì)胞數(shù)量（包括濾泡母、生發(fā)中心母及免疫母細(xì)胞），將FL 分為級(jí)：1級(jí)為光學(xué)顯微鏡下每個(gè)高倍鏡視野可見(jiàn)個(gè)中心母細(xì)胞； 級(jí)為 15 個(gè)中心母細(xì)胞； 級(jí)為15 個(gè)中心母細(xì)胞，F(xiàn)L 級(jí)可以進(jìn)一步分為 級(jí)和b級(jí)，其中b級(jí)表現(xiàn)為中心母細(xì)胞呈片狀分布且缺乏中心細(xì)胞（以標(biāo)準(zhǔn)物鏡為準(zhǔn)）。診斷FL 應(yīng)常規(guī)檢測(cè)的免疫組

28、化標(biāo)記包括CD19、CD20、CD79a 或PAX5、CD3、CD10、Bcl-2、Bcl-6、CD23 和Ki-67，也包括鑒別診斷所需的標(biāo)記物，如鑒別慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟hronic lymphoma leukemia, CLL）或小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（ small lymphocytic lymphoma，SLL）和套細(xì)胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）的CD5、cyclin D1。FL常存在（14；18）易位及所致的Bcl-2 蛋白過(guò)表達(dá)，但隨著級(jí)別的升高有不同程度的丟失，為確診帶來(lái)困難，必要時(shí)可以進(jìn)行FISH檢測(cè)。 （）治療： 級(jí)FL 特別是b級(jí)FL 的治療等

29、同于DLBCL。 級(jí)的FL 屬于惰性淋巴瘤，治療策略如下。 早期FL：、期FL的推薦治療可選擇觀察等待、免疫化療或局部放療。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和治療意愿，結(jié)合醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)作出選擇。期有大腫塊的患者，應(yīng)按照晚期FL治療。 晚期FL：以現(xiàn)有的治療手段，晚期FL仍被認(rèn)為是不可治愈的疾病。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)于晚期和低腫瘤負(fù)荷的FL患者，診斷后即刻治療與先觀察等待、待出現(xiàn)治療指征時(shí)再進(jìn)行治療，患者的總生存時(shí)間并無(wú)差異。FL 的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案為利妥昔單抗聯(lián)合化療。聯(lián)合化療方案可有多種選擇，無(wú)任何一種方案經(jīng)證實(shí)可以顯著延長(zhǎng)患者的總生存時(shí)間（overall survival ，OS）?？蛇x擇的聯(lián)合化療方案包括

30、CHOP方案或CVP 方案等。對(duì)于老年和體弱的患者，還可以選擇單藥利妥昔單抗，或單藥烷化劑（如苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺）± 利妥昔單抗。初治、高腫瘤負(fù)荷的患者，在誘導(dǎo)化療后達(dá)到CR 或部分緩解（partial response，PR），可采用利妥昔單抗維持治療。晚期FL 的治療指征為：可以參加臨床試驗(yàn)、有癥狀、威脅器官功能、繼發(fā)血細(xì)胞減少、大腫塊和病變持續(xù)進(jìn)展。 復(fù)發(fā)、難治FL 的治療： 對(duì)于復(fù)發(fā)的FL，仍可首選觀察等待，當(dāng)出現(xiàn)治療指征時(shí)再開(kāi)始解救治療。如復(fù)發(fā)或進(jìn)展距末次應(yīng)用利妥昔單抗個(gè)月以上，還可聯(lián)合利妥昔單抗治療。根據(jù)一線治療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展發(fā)生的時(shí)間，可選擇的二線解救化療方案包括一線化

31、療方案、含氟達(dá)拉濱的聯(lián)合方案以及所有DLBCL 的二線解救治療方案。對(duì)于快速進(jìn)展的FL，應(yīng)首先排除是否發(fā)生組織學(xué)類型的轉(zhuǎn)化。可疑發(fā)生轉(zhuǎn)化的臨床表現(xiàn)包括LDH升高、某一受累區(qū)域不對(duì)稱性快速生長(zhǎng)、出現(xiàn)結(jié)外病變或新出現(xiàn)的B癥狀等。如PET-CT 檢查顯示某一受侵部位標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standard uptake value，SUV）顯著增高，應(yīng)警惕發(fā)生組織學(xué)類型的轉(zhuǎn)化，對(duì)可疑發(fā)生轉(zhuǎn)化的部位需進(jìn)行組織活檢證實(shí)。復(fù)發(fā)或進(jìn)展時(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)化的FL 預(yù)后較差，對(duì)部分誘導(dǎo)化療后緩解的患者，可以考慮進(jìn)行自體或異基因造血干細(xì)胞移植治療。 （）預(yù)后：FL 國(guó)際預(yù)后指數(shù)（Follicular lymphoma Internat

32、ional Prognostic Index，F(xiàn)LIPI） 有FLIPI1 和FLIPI2 兩個(gè)評(píng)分模型，分別包含個(gè)獨(dú)立的預(yù)后不良因素，均將患者分為個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組，分為低危組， 分為中危組，分為高危組。FLIPI為應(yīng)用利妥昔單抗治療前，經(jīng)回顧性研究分析得出個(gè)不良預(yù)后因素，分別為年齡60 歲、個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域受累、 期、LDH升高和血紅蛋白120 g/L；低危、中危和高危組患者的10 年生存率分別為71、51和36。FLIPI為應(yīng)用利妥昔單抗治療后，經(jīng)前瞻性研究分析得出 個(gè)不良預(yù)后因素，分別為年齡60 歲、淋巴結(jié)最長(zhǎng)徑 cm、骨髓侵犯、 微球蛋白升高和血紅蛋白 120 g/L；低危、中危和高?；颊叩?年生

33、存率分別為98、88 和77，5 年無(wú)進(jìn)展生存率分別為79、51和20。3.邊緣區(qū)淋巴瘤（ marginal zone lymphoma，MZL）：MZL是起源于邊緣帶區(qū)的B細(xì)胞淋巴瘤，屬于惰性淋巴瘤。按照起源部位的不同，分為種亞型，即結(jié)外MZL 也稱為黏膜相關(guān)淋巴組織（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤、淋巴結(jié)MZL 和脾邊緣區(qū)MZL。其中MALT 淋巴瘤最常見(jiàn)，也是我國(guó)最常見(jiàn)的惰性淋巴瘤。MALT 淋巴瘤的預(yù)后優(yōu)于淋巴結(jié)MZL 和脾MZL。MZL 的病因與慢性感染或炎癥所致的持續(xù)免疫刺激有關(guān)。如胃MALT 淋巴瘤與幽門(mén)螺桿菌（helicob

34、acter pylori，Hp ） 的慢性感染有關(guān)， 小腸MALT 淋巴瘤與空腸彎曲菌感染有關(guān)，甲狀腺M(fèi)ALT淋巴瘤與橋本氏甲狀腺炎有關(guān)，腮腺M(fèi)ALT 淋巴瘤與干燥綜合征（Sjögrens syndrome，SS）有關(guān)，丙型肝炎病毒感染與淋巴結(jié)和脾MZL 有關(guān)。MZL 的病理診斷更多的是一種排除法，形態(tài)上具備的特點(diǎn)如淋巴結(jié)和脾臟的生發(fā)中心縮小、邊緣區(qū)的增寬及免疫標(biāo)記物無(wú)特點(diǎn)，在除外了其他類型的小B細(xì)胞淋巴瘤方可診斷。 （） MALT 淋巴瘤：MALT 淋巴瘤最常見(jiàn)的原發(fā)部位是胃腸道，其中胃原發(fā)者占約80 85。約/ 的患者為局限期，/ 的患者為廣泛期，骨髓受侵的比例約為10 15。）

35、原發(fā)胃MALT 淋巴瘤 臨床特點(diǎn)： 癥狀可以包括消化不良、反酸、腹痛和體重減輕等，B癥狀不常見(jiàn)，胃出血比例約為20 30，穿孔比例約為 10。和期患者可占80 90，90 的患者Hp 陽(yáng)性。胃鏡下可表現(xiàn)為胃黏膜紅斑、糜爛和潰瘍等。 病理診斷：胃MALT 淋巴瘤需要胃鏡活檢明確，常規(guī)進(jìn)行Hp 染色。MALT 淋巴瘤的典型形態(tài)是小的、比較成熟的淋巴細(xì)胞、密集浸潤(rùn)，破壞黏膜，形成淋巴上皮病變。免疫表型是B細(xì)胞特點(diǎn)，在除外了FL、CLLSLL 和MCL后，結(jié)合形態(tài)及B細(xì)胞表型可以診斷。原發(fā)胃MALT 的發(fā)生與Hp 感染有關(guān)，為了判定診斷時(shí)是否具有Hp 依賴性，可以通過(guò)FISH或PCR 法檢測(cè)（11；1

36、8）易位，以了解抗生素治療的耐藥情況。免疫組化抗體選擇包括CD3、CD5、CD10、CD19、CD20、PAX5 或CD79a。 治療原則：和期：Hp 陽(yáng)性患者首選抗Hp治療；對(duì)于抗Hp 治療無(wú)效或Hp 陰性患者，首選局部放療；不適合接受放療的患者，可考慮單藥利妥昔單抗治療。和期：無(wú)治療指征者可選擇觀察等待，有治療指征的患者可參考晚期FL 的治療原則，手術(shù)治療僅限于大出血和穿孔等特殊情況。） 非胃原發(fā)MALT 淋巴瘤 臨床特點(diǎn)：非胃MALT 淋巴瘤呈現(xiàn)惰性進(jìn)程，遠(yuǎn)期預(yù)后與原發(fā)胃MALT 淋巴瘤近似。常見(jiàn)非胃部位包括唾液腺、肺、頭頸部、眼附屬器、皮膚、甲狀腺和乳腺等。 治療原則：和期首選局部放療

37、或手術(shù)，因治療可能產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥者也可觀察等待或單藥利妥昔單抗治療； 和期參考晚期FL 的治療。（）淋巴結(jié)MZL 臨床特點(diǎn)：占所有淋巴瘤的1.5 1.8，中位發(fā)病年齡60 歲，男女比例相仿，晚期病變多見(jiàn)。主要累及淋巴結(jié)，偶可累及骨髓和外周血。大部分患者表現(xiàn)為無(wú)痛性多發(fā)淋巴結(jié)腫大，需注意除外MALT 淋巴瘤或脾MZL 合并淋巴結(jié)受累的患者。 病理診斷：結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與脾MZL 相近，免疫表型無(wú)特異性，與其他MZL 亞型近似。 治療原則：參考FL 的治療原則。 預(yù)后因素： 年生存率為60 80，預(yù)后判斷可參考FLIPI。 （）脾MZL 臨床特點(diǎn)：占淋巴瘤的，中位發(fā)病年齡50 歲，男女比例相當(dāng)。常累及脾、

38、脾門(mén)淋巴結(jié)，也常累及骨髓、外周血和肝臟。主要表現(xiàn)為脾大，可伴有自身免疫性血小板減少、貧血，外周血中可見(jiàn)毛細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室檢查必須包括丙型肝炎病毒的檢測(cè)。 病理診斷：組織結(jié)構(gòu)與淋巴結(jié)MZL 相似，免疫表型無(wú)特異性?？赏ㄟ^(guò)骨髓或外周血中出現(xiàn)的異常小淋巴細(xì)胞，且同時(shí)伴有脾大的臨床表現(xiàn)，排除了CLLSLL、MCL、FL 等而診斷。 治療原則：對(duì)于無(wú)癥狀、無(wú)進(jìn)行性血細(xì)胞減少、無(wú)脾腫大的患者可先觀察等待。對(duì)伴有脾腫大且丙型肝炎病毒陽(yáng)性的患者，如不存在丙肝治療禁忌證，可給予抗丙肝治療。對(duì)伴有脾腫大、丙型肝炎病毒陰性患者，如無(wú)癥狀也可先觀察等待；對(duì)有癥狀的患者，首選單純脾切除或單藥利妥昔單抗治療。對(duì)于以上治療后進(jìn)

39、展的患者，可參考晚期FL 的治療方案。 預(yù)后因素：伴有大腫塊及一般狀況差者預(yù)后差。4.CLLSLL：屬于惰性B細(xì)胞淋巴瘤，CLL 和SLL 是同一種疾病的不同表現(xiàn)，SLL 通常無(wú)白血病樣表現(xiàn)，CLL 則以骨髓和外周血受累為主。國(guó)際慢性淋巴細(xì)胞白血病工作組（International Workshop on Chronic Lymphoma Leukemia，IWCLL）對(duì)SLL 的定義為：有淋巴結(jié)腫大，無(wú)因骨髓受侵導(dǎo)致的血細(xì)胞減少和外周血B細(xì)胞數(shù)5 × 10 /L 。CLLSLL 在歐美國(guó)家約占NHL 的 10，是西方國(guó)家最常見(jiàn)的白血病類型，而亞洲及我國(guó)則發(fā)病率較低，約占NHL 的

40、。中位發(fā)病年齡65歲，男女比例1.5 2:1。 （） 臨床表現(xiàn)：病變通常累及外周血、骨髓、淋巴結(jié)和肝脾。臨床表現(xiàn)多樣，大部分患者可無(wú)癥狀，部分可出現(xiàn)乏力、自身免疫性貧血、感染、肝脾和淋巴結(jié)腫大。（）病理診斷：典型的CLLSLL 細(xì)胞為單一性，彌漫性浸潤(rùn)，細(xì)胞核染色質(zhì)顆粒狀是其特點(diǎn)。免疫組化表型：CD5（）、CD23（）、CD43（）或（）、CD10（）、CD19（）、CD20 弱（）、sIg弱（）。需要鑒別診斷時(shí)可以針對(duì)性增加其他標(biāo)記物，如cyclin D1和Bcl-6 等。增殖灶的出現(xiàn)易導(dǎo)致誤診為反應(yīng)性增生。（）分期：SLL 參考AnnArbor 分期系統(tǒng)，CLL參考Rai 和Binet 分

41、期系統(tǒng)。（）治療 SLL：按照Ann Arbor 分期，期患者采用局部放療； 期患者，如無(wú)治療指征，可以觀察等待，有治療指征，參考CLL 的治療原則。 CLL：Rai 期患者，如無(wú)治療指征，可以觀察等待；有治療指征，按照患者一般狀態(tài)、合并癥情況，選擇相應(yīng)化療方案。 期的治療按照患者一般狀態(tài)、合并癥情況，選擇相應(yīng)化療方案。應(yīng)注意CLL 的支持治療：如腫瘤溶解綜合征、感染和自身免疫性血細(xì)胞減少的處理，并參照相應(yīng)指南執(zhí)行。 治療指征：適合參加臨床試驗(yàn)；出現(xiàn)明顯的疾病相關(guān)癥狀，如嚴(yán)重乏力、盜汗、體重下降和非感染性發(fā)熱；威脅器官功能；持續(xù)增大的大腫塊（脾大超過(guò)左肋緣下cm，淋巴結(jié)直徑 10 cm）；進(jìn)行

42、性貧血和進(jìn)行性血小板下降。 初治患者治療方案的選擇： 年齡 70 歲或70 歲無(wú)嚴(yán)重合并疾病患者，可選擇FCR 方案（氟達(dá)拉濱環(huán)磷酰胺利妥昔單抗）和FR 方案（氟達(dá)拉濱利妥昔單抗）等治療；年齡70歲或70歲有合并疾病患者，可選擇苯丁酸氮芥±利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺潑尼松±利妥昔單抗、氟達(dá)拉濱± 利妥昔單抗、單藥利妥昔單抗和來(lái)那度胺等方案治療；體弱伴嚴(yán)重合并疾病者不能耐受嘌呤類藥物，可選擇苯丁酸氮芥±利妥昔單抗、單藥利妥昔單抗和皮質(zhì)醇激素沖擊治療；存在del（17）基因改變的患者，對(duì)以上化療方案療效均欠佳，建議參加臨床試驗(yàn)。 復(fù)發(fā)耐藥患者治療方案的選擇：如治療

43、后緩解時(shí)間長(zhǎng)，可繼續(xù)使用前一治療方案； 如治療后緩解期短，可根據(jù)患者年齡及合并疾病情況，選擇前一線治療方案中未曾應(yīng)用的藥物組合。 異基因造血干細(xì)胞移植： 對(duì)于年輕、一般狀態(tài)良好、無(wú)嚴(yán)重伴隨疾病的難治患者，如存在del（17）改變或初治后緩解期短的患者，可考慮異基因造血干細(xì)胞移植作為鞏固治療。（） 預(yù)后因素： SLLCLL 患者的生存時(shí)間為 15年，與預(yù)后差有關(guān)的因素包括分期晚、存在del（11）和del（17）改變、流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)CD38陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞比例30 或ZAP70 陽(yáng)性細(xì)胞比例20或免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（IGHV） 突變率等。5.MCL：MCL 約占NHL 的 10，男女之比為: :，

44、中位發(fā)病年齡約65 歲。自然病程可以表現(xiàn)為侵襲性和惰性。對(duì)治療的反應(yīng)類似惰性淋巴瘤，目前屬不可治愈疾病，多藥聯(lián)合化療的生存時(shí)間約為3 年。（） 臨床特點(diǎn)：最常累及淋巴結(jié)、骨髓、消化道、脾臟和韋氏環(huán)，為 期，骨髓受侵率可達(dá)50 100，下消化道受侵率為80 90，上消化道受侵率約為40，消化道受侵在內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為多發(fā)性息肉樣。（） 病理診斷：MCL 的腫瘤細(xì)胞為形態(tài)一致的小至中等淋巴細(xì)胞，生長(zhǎng)方式有多種，包括套帶性、結(jié)節(jié)性和彌漫性。需要與CLLSLL、FL 和MZL鑒別。由于其預(yù)后差，所以鑒別診斷非常重要。除了在高質(zhì)量的HE 切片細(xì)胞核表面略不規(guī)則的特點(diǎn)外，大多數(shù)患者免疫表型有CD5 （）、Cy

45、clin D1 （）的表達(dá)，而在Cyclin D1（）時(shí)確診困難，需要尋找其他證據(jù)，如可以采用FISH方法分析（11；14）易位，這對(duì)診斷MCL 的敏感性和特異性都很高。免疫組化抗體選擇包括CD20、PAX5 或CD79a、CD3、CD10、CD23、MUM-1 和CD138。（）治療：對(duì)MCL 患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查，準(zhǔn)確分期，發(fā)生母細(xì)胞改變或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查，對(duì)于擬診為 期的患者，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查除外胃腸道侵犯。 治療策略： 期患者采用化療利妥昔單抗放療，或單純放療；、 期患者采用化療利妥昔單抗治療；部分進(jìn)展緩慢，呈明顯惰性特征的患者，可觀察等待。 初治患者的化療方案：尚無(wú)標(biāo)

46、準(zhǔn)治療方案，推薦患者參加臨床試驗(yàn)。對(duì)于腫瘤負(fù)荷低，進(jìn)展慢，耐受性差的患者，可以采用低強(qiáng)度化療作為初始治療，推薦方案包括COP方案、CHOP 方案、R-CHOP方案、劑量調(diào)整的EPOCH 方案和降低劑量的R-HyperCVAD方案等。對(duì)于年輕患者可以采用高強(qiáng)度化療方案，推薦方案包括R-Hyper-CVAD高劑量 交替方案、R-CHOPR-ICE交替方案、R-CHOPR-DHAP交替方案等?？梢赃x擇AHSCT 作為一線鞏固治療或利妥昔單抗維持治療年。（）預(yù)后因素：MCL 的中位生存時(shí)間為 年。IPI 可以作為MCL 的預(yù)后指標(biāo)，另外IPI 也是MCL 的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)。其他不良預(yù)后因素包括Ki-67

47、陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)高和細(xì)胞向母細(xì)胞形態(tài)轉(zhuǎn)化等。伯基特淋巴瘤（burkitt lymphoma，BL）： BL屬于高度侵襲性NHL，可分為地方流行性、散發(fā)性和免疫缺陷相關(guān)性等個(gè)變異型。BL 約占NHL 的3 5，占兒童NHL 的40。（）臨床特點(diǎn)：流行型BL 主要發(fā)生于非洲赤道地區(qū)和巴西東北部，高峰發(fā)病年齡在4 7 歲，男女之比為，多累及頜骨，EBV 陽(yáng)性率95。散發(fā)型BL 散布于世界各地，主要發(fā)生在兒童和青年，男女之比為：1 3：1，腹部受累多見(jiàn)，EBV 陽(yáng)性率30。免疫缺陷相關(guān)型BL 多發(fā)生于艾滋病患者，常累及淋巴結(jié)和骨髓。BL 是細(xì)胞倍增周期最短的腫瘤，生長(zhǎng)迅速。BL 結(jié)外受侵常見(jiàn)，頭頸、腹部、骨

48、髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等是其最常受累及的部位。（）病理診斷：經(jīng)典型BL 呈現(xiàn)彌漫浸潤(rùn)的、較單一的、中等大小的腫瘤性B細(xì)胞，細(xì)胞核分裂象及凋亡都很明顯，常見(jiàn)星空現(xiàn)象。其形態(tài)上酷似BL的DLBCL 或其他類型的淋巴瘤，但這些形態(tài)學(xué)變型仍具有典型BL 的基因表達(dá)譜。腫瘤細(xì)胞起源于生發(fā)中心，免疫組化顯示，sIgM（）、單一輕鏈（）、CD19（）、CD20（）、CD22（）、CD10（） 、Bcl-6（）、Bcl-2（）、CD5（）、CD23（）和TdT（）。增殖指數(shù)非常高， Ki-67（） 近100。即使形態(tài)學(xué)、免疫表型都是典型的BL，也要采用FISH方法檢測(cè)MYC易位，其中（8;14）占約80，（;）和（

49、；22）占15。EBVEBER 檢測(cè)是必須的，但國(guó)內(nèi)更多的是散發(fā)性的，EBVEBER（）多見(jiàn)。（）治療：以化療為主，但CHOP 方案療效不理想，高劑量強(qiáng)化治療可提高療效。聯(lián)合利妥昔單抗可以改善患者長(zhǎng)期生存率，特別是對(duì)60 歲以上的患者獲益更大。應(yīng)進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防性治療，并充分預(yù)防腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。BL 可選擇的化療方案包括： CALGB10002 方案、CODOX-MIVAC方案、劑量調(diào)整的EPOCH 或HyperCVAD 方案。（）預(yù)后因素：散發(fā)型、成人、分期晚、LDH高、骨髓受侵和HIV 陽(yáng)性為BL 不良預(yù)后因素。淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（ lymphoblastic lymphoma，L

50、BL）：LBL 發(fā)病率占成人NHL 的 ，占兒童NHL 的 左右，屬于高度侵襲性淋巴瘤。LBL 可以分為 細(xì)胞LBL（TLBL）和B細(xì)胞LBL（BLBL），TLBL 占LBL 的80 以上，BLBL 約占LBL 的10 15。LBL 與急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphocyte leukemia，ALL） 是屬于不同臨床表現(xiàn)及不同發(fā)展階段的同一種疾病，WHO 分型將骨髓中原始和幼稚淋巴細(xì)胞比率 25 定義為L(zhǎng)BL，25定義為ALL。（）臨床表現(xiàn)：TLBL 的典型臨床表現(xiàn)為前縱隔巨大腫塊所致的咳嗽、氣短，可伴有胸腔積液、骨髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵常見(jiàn)。BLBL 往往表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，皮膚或

51、骨受侵常見(jiàn)。（）病理診斷：在細(xì)胞形態(tài)上，LBL 主要表現(xiàn)為中等大小的腫瘤細(xì)胞呈彌漫性生長(zhǎng)，細(xì)胞核圓形、不規(guī)則或扭曲，核仁不明顯，細(xì)胞質(zhì)少，染色質(zhì)細(xì)，核分裂易見(jiàn)。BL 免疫表型以TdT（）為特點(diǎn)，也可以增加CD99、CD10 檢測(cè)協(xié)助母細(xì)胞分化的判定。其中B-LBL 的免疫表型為sIg（）、cIg（）、CD10（）、CD19（）、CD20（）或（）、PAX5（）；T-LBL 的免疫表型為CD3（）或（）、CD2（）、CD4（）、CD8 （）、CD1a （）或（）和CD7（）。尤其在縱隔腫物時(shí)，需要鑒別胸腺瘤，其標(biāo)記物的選擇非常重要。CD7、CD43 不能單獨(dú)作為淋巴細(xì)胞的標(biāo)記物。細(xì)胞幼稚時(shí)，需要

52、增加CD34、CD117、MPO、Lys檢測(cè)，以鑒別急性粒細(xì)胞白血病。由于LBL 來(lái)源于不成熟階段的淋巴細(xì)胞，可出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞同時(shí)表達(dá)B或 淋巴細(xì)胞的標(biāo)記，甚至表達(dá)N 或髓系細(xì)胞的分子標(biāo)記，這種情況不少見(jiàn)，時(shí)有誤診病例，尤應(yīng)注意。（）治療：無(wú)論是期還是期患者，均應(yīng)按全身性疾病治療。LBL 患者應(yīng)采用ALL 的治療方案。對(duì)于年輕成人患者，兒童ALL 治療方案的療效優(yōu)于成人方案。初治高危和復(fù)發(fā)難治的患者，可以選擇異基因造血干細(xì)胞移植。對(duì)無(wú)骨髓受侵的患者，可以考慮AHSCT。（）預(yù)后因素：兒童LBL 預(yù)后明顯優(yōu)于成人。其他不良預(yù)后因素包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)高、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、獲得完全緩解的時(shí)間長(zhǎng)和誘導(dǎo)化療結(jié)

53、束后有殘存病變等。某些基因異常與預(yù)后不良相關(guān)，如（；22）、（；11）、（8;14）、復(fù)雜核型、亞二倍體或近倍體等，而（12；21）易位患者預(yù)后較好。外周 細(xì)胞淋巴瘤（ peripheral T-cell lymphoma，PTCL）：是一組起源于胸腺后成熟 淋巴細(xì)胞的淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，外周 細(xì)胞淋巴瘤非特指型（ peripheral T-cell lymphoma， Not otherwise specified，PTCLNOS） 是PTCL 中最常見(jiàn)的一種類型。在西方國(guó)家，PTCL-NOS 占所有NHL 的 10，亞洲國(guó)家發(fā)病率明顯高于歐美，占所有NHL的15 22。由于其在形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)

54、、遺傳學(xué)和臨床表現(xiàn)上都無(wú)特異性，所以只有在排除其他獨(dú)立分型的 細(xì)胞淋巴瘤后，方能做出PTCL-NOS 的診斷。（）臨床表現(xiàn)：發(fā)病常見(jiàn)于中老年人，中位發(fā)病年齡55 歲。PTCL-NOS 無(wú)明顯性別差異，多表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)腫大，半數(shù)伴B癥狀。結(jié)外常累及皮膚及皮下組織、肝、脾、腸道、甲狀腺及骨髓等。診斷時(shí)多為 期。（）病理診斷：PTCL-NOS 是成熟（外周） 細(xì)胞發(fā)育階段的腫瘤。病理組織學(xué)為豐富的血管增生、上皮樣細(xì)胞增生及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的混合性背景。瘤細(xì)胞形態(tài)多樣且變化大，可以由小、中等或大細(xì)胞組成，多數(shù)為中到大細(xì)胞，胞質(zhì)淡染，胞核多形性，不規(guī)則，染色質(zhì)多或泡狀，核仁明顯，核分裂象多見(jiàn)。免疫表型檢測(cè)

55、常表達(dá) 細(xì)胞相關(guān)抗原CD3 和CD2，而成熟 細(xì)胞的一種或多種抗原（CD5 或CD7）常丟失，免疫表型為CD3（）、CD4（）、CD5（）、CD45RO（）、CD7（）、CD8（），存在 細(xì)胞克隆性增殖的證據(jù)。早期診斷常有淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)的殘存。需注意鑒別的是生發(fā)中心輔助 細(xì)胞來(lái)源的血管免疫母細(xì)胞性 細(xì)胞淋巴瘤。此外，在DLBCL的細(xì)胞多形明顯時(shí)，酷似 細(xì)胞特點(diǎn)，也需要進(jìn)行鑒別，所以B細(xì)胞標(biāo)記物不可缺少。在伴有多量漿細(xì)胞增生時(shí)，需注意漿細(xì)胞的克隆性。（）治療 治療策略：PTCL-NOS 本身是一組異質(zhì)性的疾病，其最佳治療方案和治療策略存在爭(zhēng)議。對(duì)經(jīng)年齡調(diào)整的IPI（age adjusted IPI，

56、aaIPI）低?；虻椭形５?、期患者，首先推薦參加臨床試驗(yàn)或6 個(gè)周期的聯(lián)合化療 局部Gy 的放療。對(duì)于aaIPI 高?；蚋咧形５?期患者，首先推薦參加臨床試驗(yàn)，或者 個(gè)周期的聯(lián)合化療±局部放療。對(duì)于復(fù)發(fā)難治的PTCL-NOS 患者，則推薦參加臨床試驗(yàn)、二線治療方案或姑息性放療。 初治患者化療方案的選擇：可供選擇的一線治療方案包括CHOP 方案、CHOEP 方案、劑量調(diào)整的EPOCH 方案和HyperCVADMTX-AraC方案等。對(duì)于不能耐受蒽環(huán)類藥物治療的患者，也可考慮含吉西他濱的方案。對(duì)年輕患者，除ALK（）的間變性大細(xì)胞淋巴瘤外，可以考慮自體或異基因造血干細(xì)胞移植。 二線化療方案選擇：可供選擇的二線治療方案包括DHAP方案、ESHAP方案、劑量調(diào)整的EPOCH 方案、GDP方案、GemOx方案、ICE 方案、MINE方案和西達(dá)苯胺等。（）預(yù)后：PTCL-NOS 總體預(yù)后差于侵襲性細(xì)胞淋巴瘤患者，年生存率為30 左右。臨床預(yù)后因素包括IPI 和PTCL-NOS 預(yù)后指數(shù)（prognostic index for PTCL-NOS，PIT），不良預(yù)后因素包括年齡60歲、LDH增高、ECOG 體能狀態(tài)評(píng)分和骨髓受