9月胃鏡室質(zhì)控記錄

1、僅供參考胃鏡室 9 月質(zhì)控會議記錄時(shí)間2016年9月15日 主持人：陳貽坤記錄人：單晨參加人員：陳貽坤、蘇光里、單晨、鐘紅靈、何翠鳳、楊露、張玲本次會議內(nèi)容一、科室質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)8月總病人數(shù)908,胃鏡病人數(shù)854,腸鏡病人數(shù)54。二、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo) I X / 1、不良事件報(bào)告1 本月上報(bào)不良事件4例，3例為信息不良事件，1例為后勤不良事件。原因分析：1、侯水仙，門診號1093778,病人年齡不符；2、秦珊珊，門診號1099383,病人檢查姓名不符；3、馬新萬，門診號1108529,病人年齡不符；4、2016年9月28日上午10:30，全院停水。整改措施：3例信息不符病人在核對病人信息后，

2、 建議病人重新開具檢查單，使 用自身姓名及真實(shí)年齡掛號。后勤不良事件，門診及時(shí)聯(lián)系后勤，通報(bào)情況， 同時(shí)做好相關(guān)病人更改預(yù)約登記事件，做好病人安撫工作。2、胃鏡及腸鏡圖像及報(bào)告書寫合格率抽查報(bào)告40例，胃鏡圖像及報(bào)告36例，腸鏡圖像及報(bào)告4例。胃鏡圖像合格35例，腸鏡圖像合格3例；胃鏡報(bào)告書寫合格36例，腸鏡報(bào)告書寫合格4例。合格例數(shù)不合格例數(shù)合格率僅供參考胃鏡圖像35197%腸鏡圖像3167%合格例數(shù)不合格例數(shù)合格率胃鏡報(bào)告360100%腸鏡報(bào)告40100%原因分析：胃鏡圖像1例，病人拒絕配合檢查，未能采集圖像；腸鏡圖像1例，病人由于長期便秘，腸道準(zhǔn)備差，導(dǎo)致采集圖像不清晰。整改措施：胃鏡不

3、符病人予以退費(fèi)處理，病人及家屬同意；腸鏡交由科室醫(yī)生 討論，因病人情況，予以相應(yīng)的藥量增減及其他聯(lián)合用藥， 病人在預(yù)約登記時(shí)， 需詳細(xì)詢問清楚病人情況，提示門診開單醫(yī)生，做好相應(yīng)的藥量改變。3、儀器設(shè)備檢查 I、9月份胃鏡室儀器包括：OLYMPU胃鏡8根，主機(jī)2臺；澳華腸鏡1根，胃鏡3根，主機(jī)1臺；海德威C13及C14主機(jī)各一臺；心電監(jiān)護(hù)儀1臺；負(fù)壓吸引器3臺；洗消中心設(shè)備；本月設(shè)備完好。4、醫(yī)療糾紛及投訴例數(shù)與處理：暫無5、危急值報(bào)告與處理9月危急值報(bào)告2例。；i相應(yīng)情況及處理：2016-9-23付榮新，內(nèi)科門診，門診號1101958,診斷：十二 指腸球部潰瘍并出血，檢查醫(yī)生：蘇光里，通知醫(yī)

4、護(hù)人員：門診3樓導(dǎo)診臺，童少紅；2016-9-26鄧亞鵬，內(nèi)科門診，門診號1104621，診斷：十二指腸球 部潰瘍并狹窄；檢查醫(yī)生：單晨，通知醫(yī)護(hù)人員：門診3樓導(dǎo)診臺，童少紅。6、查對制度執(zhí)行情況僅供參考相應(yīng)情況：9月核查3例病人信息不符，處理情況見上不良事件情況。7、手衛(wèi)生情況本月抽查4次手衛(wèi)生，每周二，全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行洗手檢查。僅供參考手衛(wèi)生依從性：100%手衛(wèi)生準(zhǔn)確率：100%依從性準(zhǔn)確率合格數(shù)77不合格數(shù)00合格率100%100%& 病理診斷與胃腸鏡報(bào)告符合率9月病理活檢病人總數(shù)84,病理診斷符合人數(shù)82,符合率90%.徐光星，男，61，內(nèi)科門診，診斷：胃潰瘍，病理診斷：潰瘍伴

5、非典型增生；徐永和，男，75，急診科0104212,診斷胃底潰瘍，病理診斷：腺癌。 I Z / I 3 原因分析：2例病例為疑似病例，診斷不確定描述中采用中性詞匯， 病理結(jié)果提|1U示為惡性病變。9、核心制度執(zhí)行情況核心制度名稱執(zhí)行情況危重病人搶救無查對制度-1抽杳4次醫(yī)生杳對制度執(zhí)行情況，i每次10例病人，合格率100%儀器日常保養(yǎng)%| -胃鏡室儀器包括：OLYMPU胃鏡8根，主機(jī)2臺；澳華腸鏡1根，胃 鏡3根，主機(jī)1臺；海德威C13及C14主機(jī)各一臺；心電監(jiān)護(hù)儀1臺；負(fù)壓吸引器3臺；洗消中心設(shè) 備；本月設(shè)備完好。報(bào)告單書寫、簽發(fā)、本月抽查20份報(bào)告，書寫合格率僅供參考復(fù)核制度100%,業(yè)務(wù)

6、學(xué)習(xí)本月胃鏡室內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)兩次 次，本科室兩例對應(yīng)病情討論病例隨訪制度-二、存在問題1、不良事件4例，3例為信息不良事件，1例為后勤不良事件；2、抽查報(bào)告40例，胃鏡圖像及報(bào)告36例，腸鏡圖像及報(bào)告4例。胃鏡圖像 不合格1例，腸鏡圖像合格1例；3、9月病理活檢病人總數(shù)84,病理診斷符合人數(shù)82,符合率90%i I X. 4、查對制度9月核查3例病人信息不符，同不良事件情況。四、原因分析1、病人年齡及姓名不符；全院停水；2、胃鏡圖像1例，病人拒絕配合檢查，未能采集圖像；腸鏡圖像1例，病人 由于長期便秘，腸道準(zhǔn)備差，導(dǎo)致采集圖像不清晰。3、2例病例為疑似病例，診斷不確定描述中采用中性詞匯， 病理結(jié)果提示為惡J-I性病變4、同1五、整改措施1、信息不符病人在核對病人信息后，建議病人重新開具檢查單，使用自身姓名及真實(shí)年齡掛號。后勤不良事件，門診及時(shí)聯(lián)系后勤，通報(bào)情況，同時(shí) 做好相關(guān)病人更改預(yù)約登記事件，做好病人安撫工作；2、胃鏡不符病人予以退費(fèi)處理，病人及家屬同意；腸鏡交由科室醫(yī)生討論, 因病人情況，僅