骨質(zhì)疏松癥的診斷和治

1、骨質(zhì)疏松癥的診斷骨質(zhì)疏松癥的診斷與治療與治療 定 義 骨質(zhì)疏松是骨的退化過程和現(xiàn)象，骨量減少，骨強(qiáng)度減低，無臨床癥狀和骨折發(fā)生，屬生理性的退化范圍之內(nèi)。當(dāng)骨質(zhì)疏松達(dá)到一定程度并出現(xiàn)全身骨痛癥狀或伴發(fā)骨折的病理狀態(tài)，稱之為骨質(zhì)疏松癥。WISDOMAll of us will suffer Osteoporosis if live long enough-women and men alike (Fujita，1997）.Silent Epidemic.骨質(zhì)疏松癥分類及分型 原發(fā)性： 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 （型）高轉(zhuǎn)換型 老年性骨質(zhì)疏松癥 （型）低轉(zhuǎn)換型 繼發(fā)性（型）： 內(nèi)分泌疾病（甲旁亢，柯興氏病，

2、甲亢， 糖尿?。┕撬琛⑺幬?、營(yíng)養(yǎng)、慢性病、先天性、廢用性、腎臟疾?。阅I功衰，血液透析）骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)疼痛疼痛患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負(fù)荷患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走有困翻身、起坐及行走有困 難難.典型的是典型的是: 改變體位改變體位,震動(dòng)震動(dòng),負(fù)重時(shí)痛加負(fù)重時(shí)痛加重重.脊柱變形脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致胸廓畸背。椎體壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能等形，腹部受壓，影響心肺功能等骨折骨折發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰發(fā)生

3、脆性骨折的常見部位為胸、腰椎，髖部，橈、椎，髖部，橈、 尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端端.診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)1995年WHO規(guī)定骨量峰值-BMD（Bone Mineral Density）: 1SD為正常范圍 1SD 2.5SD為骨量減低 2.5SD為骨質(zhì)疏松癥 2.5SD并伴有脆性骨折為重度O.P. (雙能X線骨密度吸收儀(DEXA)在前后位測(cè)得的腰椎及髖部骨密度值) 以定量超聲法測(cè)量超聲波通過跟骨的速度 ( Speed of sound SOS ) 及穿透指數(shù)(Transmi-Ssion Index TI ) 結(jié)合X線檢查可證實(shí)有不同程度的骨質(zhì)舒松.超聲不僅能測(cè)得骨的量,且反映骨的質(zhì),還便

4、于攜帶,有利于普查,但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn). 血鈣,血磷正平衡可用來估計(jì)療效,但所有生化指標(biāo)均不能作為獨(dú)立診斷OP的依據(jù). Drug Therapy for Osteoporosis(OP)當(dāng)今治療OP的觀點(diǎn)：陸、海、空三軍聯(lián)合作戰(zhàn)u 陸補(bǔ)鈣，占領(lǐng)骨陣地u 海VitD或其活性物質(zhì)，運(yùn)輸鈣到骨u 空轟炸破骨細(xì)胞，抑制破骨 降鈣素 不能兩種以上同 三大類藥 二磷酸鹽 時(shí)用，可先用一 性激素 種，再換另一種。 1. Calcitonin (CT) 降鈣素 主要由甲狀腺C細(xì)胞分泌產(chǎn)生的一種多肽激素,抑制破骨細(xì)胞活性，1周內(nèi)止痛。適應(yīng)癥：骨轉(zhuǎn)換率增高、骨痛 、禁用雌激素的OP。 （1）鮭魚降鈣素密蓋息：瑞士

5、諾華制藥，50 IU 隔日或每日皮下或肌注或100200IU噴鼻QD考克: 意大利利沙生化大藥廠生產(chǎn).50100 IU QD 或 100 IU QOD 皮下或肌注. 癥狀改善后 100 IU12次/周,可持續(xù)36個(gè)月 （2）鰻魚降鈣素益鈣寧：日本旭化成藥廠 10 IU 肌注 BIW 或20 IU肌注 QW。抑制骨吸收抑制骨吸收減少骨溶解減少骨溶解中樞性鎮(zhèn)痛作用中樞性鎮(zhèn)痛作用依降鈣素抑制炎癥組織生成前列腺素調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高升高 內(nèi)啡肽內(nèi)啡肽迅速迅速迅速迅速依降鈣素多重鎮(zhèn)痛機(jī)理- -快速、持久2. Diphosphonate 二磷酸鹽作用：抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收作用大于抑制骨和軟骨的

6、礦化。國(guó)內(nèi)上市雙膦酸鹽產(chǎn)品劃 代藥品名稱商品名稱開發(fā)公司劑型抗骨吸收強(qiáng)度第一代依替（羥乙）膦酸鈉邦特林、依膦、洛迪Didronel美國(guó)Procter Camble針劑1第二代氯屈膦酸鈉Bonefos固令（骨膦）、洛屈芬蘭Leiras公司針劑10帕米膦酸鈉阿可達(dá)Aredia、博寧Bonin瑞士Ciba Geigy公司針劑100阿侖膦酸鈉福善美Fosamax天可、固邦意大利Gentili公司片劑片劑1000伊班膦酸鈉邦羅力Bondrinate艾本德國(guó)Boehringer Mannheim公司針劑800010000第三代利塞膦酸鈉Actonel德國(guó)HMR公司片劑片劑5000唑來膦酸鈉擇泰zometa

7、瑞士Novatis針劑20000（1）Etidronate EHDP 羥磷酸鈉 200mg*10片/盒 31元 邦特林 200mg Bid 兩餐間 或400mg 睡前（空腹）服15天停75天， 一般用3盒（2）Alendronate 阿侖膦酸鈉，固邦 抑制破骨細(xì)胞活性，強(qiáng)力抑制骨吸收； 刺激骨小梁再建，顯著增加骨量； 用法：10mg QD 因?yàn)椋菏澄飼?huì)影響其生物利用度 所以：必須在晨間進(jìn)食、飲水或服藥前至少0.5h， 用白水送服。 為使藥物盡快到達(dá)胃部，降低對(duì)食管的刺激，服藥后至少30min內(nèi)避免平臥。(3) 利塞膦酸鈉 【藥品名稱】 通用名稱： 利塞膦酸鈉片 英文名： Risedronate

8、 Sodium Tablets 【適應(yīng)癥】 本品用于治療和預(yù)防絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥。 【規(guī)格】 5mg 【用法用量】 口服用藥，需至少餐前30分鐘直立位服用，一杯（200ml左右）清水送服，服藥后30分鐘內(nèi)不宜臥床。用量為一日一次，一次5mg（一片）。（4）其它 Clodronate 骨膦、氯甲雙膦酸鹽 Pamidronate 帕米膦酸鹽 Residronate Cimadronate 莫卡膦酸鈉 Zbandronate3、HRT_HormoneReplacement Therapy 激素替代療法作用：減少骨丟失，降低骨折發(fā)生率，減少疼痛。（1）影響骨代謝的局部因子：雌激素抑制白介素-1，6

9、及前列腺素（PG）,但促進(jìn)TGF及IGF-1（轉(zhuǎn)化生成因子及胰島素生成因子）的產(chǎn)生，所以有利于維持骨量。（2）雌激素降低骨對(duì)PTH（甲狀旁腺激素）的敏感性。（3）雌激素增加降鈣素的合成。（4）雌激素增加腎內(nèi)1羥化酶活性，使體內(nèi)活性Vit D增加。（5）雌激素降低腎排鈣量。（6）雌激素直接通過骨細(xì)胞上的雌激素受體起作用。并發(fā)癥并發(fā)癥 （1）乳腺Ca （2）靜脈血栓形成 （3）子宮內(nèi)膜Ca （4）高血壓 （5）水潴留 （6）陰道出血應(yīng)用原則應(yīng)用原則（1）選用天然、短效、口服的激 素；（2）限用最低有效劑量；（3）與孕激素、雄激素聯(lián)合應(yīng)用 混合制劑。藥 物 目前國(guó)外常用的天然雌激素主要為戍酸雌二醇、

10、雌三醇或結(jié)合雌激素，國(guó)內(nèi)由于藥源困難，多使用合成的雌激素和孕激素，其制劑有尼爾雌醇（維尼安），乙炔雌二醇、安宮黃體硐等。雌激素和孕激素合用，除改善骨代謝外，還可明顯改善情緒，提高精神和體力。利維愛含有雌、孕、雄3種激素，配比合理，少有致癌作用。倍美力為美國(guó)進(jìn)口的混合雌激素，該二藥理想，但價(jià)昂。雄激素作用：促進(jìn)成骨，抑制破骨。用法：絕經(jīng)后婦女，需用雌激素。無禁忌時(shí)，可首選兼具雌、孕、雄三重作用的利維愛。每日口服2.5mg或1.25mg。每日服用0.625mg（片1/4）亦可維持骨量。合成類固醇作用：預(yù)防骨丟失，刺激骨形成。（1）葵酸諾?。∟androlone decanoate) 50mg im

11、，每34周1次。（2）康力?。⊿tanojolol） 5mg/d 4. Calciferol 骨化醇 活化后 ：促進(jìn)小腸對(duì)鈣、磷的吸收 促進(jìn)腎對(duì)鈣、磷的重吸收 對(duì)骨：雙向性促進(jìn)骨吸收、骨溶解 加速骨形成、骨礦化 促進(jìn)軟骨細(xì)胞內(nèi)蛋白聚糖的合成 調(diào)節(jié)免疫和細(xì)胞分化 肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)、協(xié)調(diào)性。（1）Rocaltrol 羅蓋全： 1,25-Dihydroxyvitamin D3, I.d. -1,25二羥VitD3 Calcitniol 骨化三醇 0.250.5ug/d. (0.25ug*10/盒/77圓）注意注意1.避免與磷酸鹽類藥物同時(shí)服用，因?yàn)榱_蓋全是影響腸、胃與骨內(nèi)磷酸鹽結(jié)合的藥物； 2.

12、因是直接活化的骨化醇，可致高血鈣，所以需監(jiān)測(cè)血鈣；3.服藥期間應(yīng)多飲水。腎功能正常者服羅鈣全時(shí)必須避免脫水。4. 慢性腎透析的患者服用羅鈣全時(shí)不必同時(shí) 服用鎂制劑（如止酸劑），因可能引起高 鎂血癥。5. 腎功能不全者慎用。6. 不主張同時(shí)服用鈣劑，預(yù)防心血管、腦、 腸等異位鈣沉積。建議：提高飲食中鈣的攝入量，必要時(shí)加服 鈣劑，但每日應(yīng)12，大量服用有發(fā)生堿中毒的危險(xiǎn)醫(yī)藥市場(chǎng)分析.2004;3(4):73-85. 補(bǔ)鈣藥物補(bǔ)鈣藥物分類 合成鈣：各種鈣鹽 天然鈣：動(dòng)物骨、貝殼 凱思立： 每片含元素鈣500mg，D200IU，桔味口嚼 片，對(duì)胃腸刺激小，挪威生產(chǎn) 國(guó)內(nèi)的生產(chǎn)難點(diǎn)為難成形，口感差，故至

13、今尚無國(guó)產(chǎn)片劑。 腎骨膠囊：含鈣量高-40%，吸收好，骨沉積率高， 對(duì)胃腸無刺激，無需D3，可良好吸收。 0.5g tid36月 每次補(bǔ)鈣量500mg,每天鈣攝入量（膳食中的鈣量加補(bǔ)充的鈣量）2000mg. （健康報(bào). 2002.3.8）骨欣肽（精制骨寧）骨欣肽（精制骨寧） English name: Bone activing polypepticle injetion 作用：促進(jìn)多肽類骨生長(zhǎng)因子分泌，如骨生長(zhǎng)因子（BGF），骨原性生長(zhǎng)因子（BDGF），軟骨原性生長(zhǎng)因子（CBGF）骨形態(tài)生長(zhǎng)蛋白（BMP），轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGT）。成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF） 白介素-6，r-干擾素等，具有廣

14、泛的生物活性等。 用法：im，410ml，bid. 必要時(shí)iv Drip，1020ml溶于200ml NS中QD。 1530天一療程，停藥1周可進(jìn)行下一療程。HRTHRT與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用 1. HRT+鈣劑 2. HRT+活性VitD 近期臨床試驗(yàn)提示：活性VitD與雙磷酸鹽或HRT聯(lián)合應(yīng)用防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用任何一種藥物的 效果。如：1）羅鈣全0.25ug/日+HRT；2）Alendnonate10mg/日+羅鈣全0.5ug/日，連用2年。 3. HRT+雙膦酸鹽類 4. HRT+降鈣素+鈣+活性VitD 一般采用較長(zhǎng)期使用HRT的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用降鈣素?cái)?shù)周，于疼痛緩解后又

15、單獨(dú)應(yīng)用HRT。 5. HRT+氟化物+鈣+活性VitD. 如單氟磷酸鈉（MFP）+HRT+鈣 每日攝入MFP的氟離子在10mg時(shí)，同時(shí)使用雌二醇（E2）皮膚帖劑（每日釋入50ugE2)+元素鈣500mg/日 再如MFP+Tibolone+鈣 Tibolone亦稱Livial-利維愛1.25mg/日*2年。e.g. e.g. 舉例 F, 69ys. Drug Osteoporosis. R: 1. 改變生活習(xí)慣 （1）增加戶外體力活動(dòng) （2）飲食中增加奶制品每日500ml （3）避免跌倒 2. 服用鈣劑：Ca+1000mg+/d 3. 補(bǔ)充VitD（如有條件，測(cè)定血中1，25- （OH）2 D

16、3或25（OH）D3后決定用量） 4. 低劑量HRT，可選以下任一方案 （1）利維愛1.25mg/日 （ liviail 2.5mg/片，替勃龍） （2）倍美力 0.3mg/日+安宮黃體硐2mg/日 （3）補(bǔ)佳樂1mg/日+安宮黃體硐2mg/日 （4）尼爾雌醇1mg，每2周1次36個(gè)月后加 用安宮黃體硐710日，每日710mg. 如有顧慮，也可局部（陰道內(nèi)）使用 以下任何一種雌激素： a.倍美力膏 b.乙底酸膏（濃度應(yīng)低如0.01%） c.更寶等栓或膏（無全身作用） 5. 聯(lián)合應(yīng)用抗OP藥物，可與以下藥物并用： 降鈣素類：益鈣寧20u im.Q.W或密鈣息50100u im QD 疼痛好轉(zhuǎn)后改

17、QOD。 雙磷酸鹽類：福善美 固邦 依膦等。 特樂定1片嚼服，23次/日（進(jìn)口氟化物：氟化鈉加鈣制劑） 6. 定期隨診（每612月一次）2. Diphosphonate 二磷酸鹽作用：抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收作用大于抑制骨和軟骨的礦化。雄激素作用：促進(jìn)成骨，抑制破骨。用法：絕經(jīng)后婦女，需用雌激素。無禁忌時(shí)，可首選兼具雌、孕、雄三重作用的利維愛。每日口服2.5mg或1.25mg。每日服用0.625mg（片1/4）亦可維持骨量。注意注意1.避免與磷酸鹽類藥物同時(shí)服用，因?yàn)榱_蓋全是影響腸、胃與骨內(nèi)磷酸鹽結(jié)合的藥物； 2.因是直接活化的骨化醇，可致高血鈣，所以需監(jiān)測(cè)血鈣；3.服藥期間應(yīng)多飲水。腎功能正常者服羅鈣全時(shí)必須避免脫水。4. 慢性腎透析的患者服用羅鈣全時(shí)不必同時(shí) 服用鎂制劑（如止酸劑），因可能引起高 鎂血癥。5. 腎功能不全者慎用。6. 不主張同時(shí)服用鈣劑，預(yù)防心血管、腦、 腸等異位鈣沉積。建議：提高飲食中鈣的攝入量，必要時(shí)加服 鈣劑，但每日應(yīng)600800mg.補(bǔ)鈣藥物補(bǔ)鈣藥物分類 合成鈣：各種鈣鹽 天然鈣：動(dòng)物骨、貝殼骨欣肽（精制骨寧）骨欣肽（精制骨寧） English name: Bone activing polypepticle injetion 作用：促進(jìn)多肽類骨生長(zhǎng)因子分泌，如骨生長(zhǎng)因子（BGF），骨原性生長(zhǎng)因子（BDGF）