周圍神經(jīng)損傷

1、周圍神經(jīng)損傷指周圍神經(jīng)干及其分支受到外界直接或間接力量而發(fā)生的損傷，損傷后的典型表現(xiàn)運動障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。病因周圍神經(jīng)損傷是常見的外傷，可以單獨發(fā)生，也可與其他組織損傷合并發(fā)生。周圍神經(jīng)損傷后，受該神經(jīng)支配區(qū)的運動，感覺和營養(yǎng)均將發(fā)生障礙。臨床上表現(xiàn)為肌肉癱瘓，皮膚萎縮，感覺減退或消失。包括牽拉損傷，如產(chǎn)傷等引起的臂叢損傷；切割傷，如刀割傷，電鋸傷，玻璃割傷等；壓迫性損傷，如骨折脫位等造成的神經(jīng)受壓；火器傷，如槍彈傷和彈片傷；缺血性損傷，肢體缺血攣縮，神經(jīng)亦受損；電燒傷及放射性燒傷；藥物注射性損傷及其他醫(yī)源性損傷。病理生理1943年Seddon提出將神經(jīng)損傷分為三種類型。1.神

2、經(jīng)斷裂神經(jīng)完全斷裂，臨床表現(xiàn)為完全損傷，處理上需手術(shù)吻合。2.神經(jīng)軸突斷裂神經(jīng)軸突完全斷裂，但鞘膜完整，有變性改變，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)完全損傷。多因神經(jīng)受輕度牽拉傷所致，多不需手術(shù)處理，再生軸突可長向損傷的遠側(cè)段。但臨床上常見的牽拉傷往往為神經(jīng)完全或部分拉斷，如產(chǎn)傷或外傷，恢復(fù)較差。3.神經(jīng)失用神經(jīng)軸突和鞘膜完整，顯微鏡下改變不明顯，電反應(yīng)正常，神經(jīng)功能傳導(dǎo)障礙，有感覺減退，肌肉癱瘓，但營養(yǎng)正常。多因神經(jīng)受壓或挫傷引起，大多可以恢復(fù)；但如壓迫不解除則不能恢復(fù)。如骨折壓迫神經(jīng)，需復(fù)位或手術(shù)解除神經(jīng)壓迫。臨床表現(xiàn)1.指神經(jīng)損傷：(1)多為切割傷；(2)手指一側(cè)或雙側(cè)感覺缺失。2.橈神經(jīng)損傷：(1)腕下

3、垂，腕關(guān)節(jié)不能背伸；(2)拇指不能外展，拇指間關(guān)節(jié)不能伸直或過伸；(3)掌指關(guān)節(jié)不能伸直；(4)手背橈側(cè)皮膚感覺減退或缺失；(5)高位損傷時肘關(guān)節(jié)不能伸直；(6)前臂外側(cè)及上臂后側(cè)的伸肌群及肱橈肌萎縮。3.正中神經(jīng)損傷：(1)手握力減弱，拇指不能對指對掌；(2)拇、食指處于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限；(3)大魚際肌及前臂屈肌萎縮，呈猿手畸形；(4)手掌橈側(cè)半皮膚感覺缺失。4.尺神經(jīng)損傷：(1)拇指處于外展位，不能內(nèi)收；(2)呈爪狀畸形，環(huán)、小指最明顯；(3)手尺側(cè)半皮膚感覺缺失；(4)骨間肌，小魚際肌萎縮；(5)手指內(nèi)收、外展受限，夾紙試驗陽性；(6)Forment試驗陽性，拇內(nèi)收肌麻痹。

4、5.腋神經(jīng)損傷：(1)肩關(guān)節(jié)不能外展；(2)肩三角肌麻痹和萎縮；(3)肩外側(cè)感覺缺失。6.肌皮神經(jīng)損傷：(1)不能用二頭肌屈肘，前臂不能旋后；(2)二頭肌腱反射喪失，屈肌萎縮；(3)前臂橈側(cè)感覺缺失。7.臂叢神經(jīng)損傷：(1)多為上肢牽拉傷；(2)上干損傷為肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及腋神經(jīng)支配之肌肉麻痹；(3)中干損傷，除上述肌肉麻痹外，尚有橈神經(jīng)支配之肌肉麻痹；(4)下干損傷前臂屈肌（除旋前圓肌及橈側(cè)腕屈?。┘笆謨?nèi)在肌麻痹萎縮；累及頸交感神經(jīng)可出現(xiàn)Hornor綜合征；(5)全臂叢損傷，肩胛帶以下肌肉全部麻痹，上肢感覺全部喪失，上肢各種反射喪失呈弛張性下垂。8.腓總神經(jīng)損傷：(1)足下垂，走路呈跨越

5、步態(tài)；(2)踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸；(3)小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退或缺失；(4)脛前及小腿外側(cè)肌肉萎縮。9.脛神經(jīng)損傷：(1)踝關(guān)節(jié)不能跖屈和內(nèi)翻；(2)足趾不能跖屈；(3)足底及趾跖面皮膚感覺缺失；(4)小腿后側(cè)肌肉萎縮；(5)跟腱反射喪失。10.坐骨神經(jīng)損傷：(1)膝以下受傷表現(xiàn)為腓總神經(jīng)或脛后神經(jīng)癥狀；(2)膝關(guān)節(jié)屈曲受限，股二頭肌，半腱半膜肌無收縮功能；(3)髖關(guān)節(jié)后伸，外展受限；(4)小腿及臀部肌肉萎縮，臀皺襞下降。11.股神經(jīng)損傷：(1)大腿前側(cè)，小腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺缺失；(2)膝腱反射減弱或喪失；(3)膝關(guān)節(jié)不能伸直，股四頭肌萎縮。12.閉孔神經(jīng)損傷：(1)大腿內(nèi)側(cè)下1

6、/3皮膚感覺缺失；(2)內(nèi)收肌群麻痹萎縮，不能主動架在健腿上。診斷依據(jù)1.常有外傷史：多合并有四肢骨折或關(guān)節(jié)損傷。 2.肢體姿勢：周圍神經(jīng)損傷肢體呈不同程度畸形。 3.運動功能：根據(jù)肌力測定瞭解肌肉癱瘓情況，判斷神經(jīng)損傷及其程度。晚期可存在不同程度肌肉萎縮。4.感覺功能：感覺神經(jīng)支配區(qū)皮膚痛覺和觸覺等發(fā)生障礙。Tinel征感測神經(jīng)再生到達的部位。5.植物神經(jīng)功能：支配區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙，由早期無汗、乾燥、發(fā)熱、發(fā)紅到后期變涼，萎縮，粗糙甚至發(fā)生潰瘍。6.反射功能：神經(jīng)支配范圍的肌腱反射減弱或消失。7.神經(jīng)肌電圖檢查：有助于神經(jīng)操作部位的確定，為判斷損傷程度，預(yù)后及觀察神經(jīng)再生提供依據(jù)。治療原則1.

7、開放性損傷：對銳器傷或清潔傷口，作一期神經(jīng)縫合。對火器傷或污染傷口，待傷口愈合后3-6周后作二期神經(jīng)修復(fù)。2.閉合性損傷：神經(jīng)受壓，牽拉或挫損，早期作骨折及關(guān)節(jié)復(fù)位，神經(jīng)功能多能自行恢復(fù)。如1-3個月無恢復(fù)，則需手術(shù)檢查。3.晚期神經(jīng)損傷：爭取三個月內(nèi)修復(fù)，傷后一年以上的病例，也應(yīng)積極修復(fù)。4.根據(jù)神經(jīng)損傷的時間、性質(zhì)、程度和范圍，可分別行神經(jīng)松解、減壓，縫合修復(fù)或行神經(jīng)移位或移植，或后期行功能重建術(shù)。運動功能評定：（1）視診，皮膚是否完整，肌肉有無腫脹和萎縮，肢體有無畸形，步態(tài)和姿勢有無異常。（2）肢體周徑測量。（3）肌力和關(guān)節(jié)活動范圍評定。感覺功能評定：包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點辨

8、別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實體覺、位置覺、神經(jīng)干叩擊試驗。我院可通過感覺定量檢測儀提供感覺定量檢測，為康復(fù)提供客觀證據(jù)。電生理評定：強度時間曲線，通過時值測定和曲線描記，判斷肌肉為完全失神經(jīng)支配，部分失神經(jīng)支配和正常神經(jīng)支配。肌電圖檢查：我院可通過針極肌電圖檢測，可判斷神經(jīng)受損是程度是神經(jīng)失用，軸突斷離或神經(jīng)斷離。輕度失神經(jīng)支配：肌電圖可見自發(fā)電活動，運動單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合和干擾相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅可下降。中度失神經(jīng)支配：肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動，募集相為單純至混合相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度不超過20%，波幅下降不超過50%。重度失神經(jīng)支配：肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，

9、僅見單個運動單位電位，運動單位電位波幅可增高，時限可增寬。完全失神經(jīng)支配：肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，無運動單位電位出現(xiàn)，電刺激神經(jīng)干相應(yīng)肌肉檢測不到符合肌肉動作電位。神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定：可判斷神經(jīng)損傷的部位，神經(jīng)再生和恢復(fù)情況。日常生活活動能力評定?？祻?fù)治療短期目標(biāo)：早期康復(fù)目標(biāo)主要是早消除炎癥、水腫，促進神經(jīng)再生，防止肢體攣縮，恢復(fù)期目標(biāo)主要是促進神經(jīng)再生，恢復(fù)神經(jīng)的正常功能，矯正畸形。遠期目標(biāo)：使病人最大程度的恢復(fù)功能，恢復(fù)正常的日常生活和社會活動，重返工作崗位和進行力所能及的勞動，提高病人的生活質(zhì)量。早期康復(fù)主動活動：如神經(jīng)損傷程度較輕，肌力在2-3級以上，在早期也可進行主動運動。注意運

10、動量不能過大，尤其是在神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后。運動是一種生理性刺激，使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)保持緊張性和興奮性，并能改善周圍神經(jīng)髓鞘本身的血液循環(huán)，減少周圍組織水腫1  。保持功能位：周圍神經(jīng)損傷后，為了預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，保留受累處最實用的功能，應(yīng)將損傷部位及神經(jīng)所支配的關(guān)節(jié)保持良好的姿位，在大多數(shù)情況下，應(yīng)保持在功能位。3、被動活動：借助治療師或器械的力量進行的運動為被動運動，病人用健康部位幫助患處運動為自我被動運動。被動運動的主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)活動度，防止肌肉攣縮變形。其次能保持肌肉的生理長度和肌張力、改善局部循環(huán)。被動活動時應(yīng)注意：（1）只在無痛范圍內(nèi)進行。（2）在關(guān)

11、節(jié)正常范圍內(nèi)進行。（3）運動速度要慢。（4）周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后要在充分固定后進行。4、理療：神經(jīng)肌肉電刺激可以促進神經(jīng)再生，從而促進周圍神經(jīng)損傷的恢復(fù)。周圍神經(jīng)損傷后神經(jīng)損傷1周內(nèi)行功能電刺激治療，配合肌肉主動和被動鍛煉，可以達到促進軸突再生，促進周圍神經(jīng)對肌肉再支配效果2  。另外，（1）溫?zé)岑煼ǎ涸缙趹?yīng)用短波、微波透熱療法（無熱或微熱量，每日1-2次），可以消除炎癥、促進水腫吸收，有利于神經(jīng)再生。應(yīng)用熱敷、蠟療、紅外線照射等，可改善局部血液循環(huán)、緩解疼痛、松解粘連、促進水腫吸收。治療時要注意溫度適宜，尤其是有感覺障礙和局部血循差時，容易發(fā)生燙傷。若病人感覺喪失，或治

12、療部位機體內(nèi)有金屬固定物時，應(yīng)選脈沖短波或脈沖微波治療。 （2）激光療法：常用氦-氖激光（10-20mW）或半導(dǎo)體激光（200-300mW）照射損傷部位或沿神經(jīng)走向選取穴位照射，每部位照射5-10min，有消炎、促進神經(jīng)再生的作用。 （3）水療法：用溫水浸浴、旋渦浴，可以緩解肌肉緊張，促進局部循環(huán)，松解粘連。在水中進行被動運動和主動運動，可防止肌肉攣縮。水的浮力有助于癱瘓肌肉的運動，水的阻力使在水中的運動速度較慢，防止運動損傷發(fā)生。5、高壓氧治療：臨床實踐中高壓氧治療也被用于周圍神經(jīng)損傷3  。6、矯形器治療：早期預(yù)防攣縮畸形。7、中醫(yī)治療：（1）針刺治

13、療：以選取損傷經(jīng)絡(luò)穴為主，循經(jīng)取穴，配合止痛活血、通經(jīng)活絡(luò)等作用的穴位。（2）推拿治療：以祛瘀消腫、通經(jīng)活絡(luò)為原則，推拿按摩的主要作用是改善血液循環(huán)、防止軟組織粘連，也能延緩肌肉萎縮。但手法要輕柔，強力的按摩對軟癱的肌肉多有不利，長時間的按摩也有加重肌肉萎縮的危險。 選穴參照針刺穴位，手法施以滾法、按法、揉法、搓法、擦法等。（3）其它治療:電針、艾灸、火罐、中藥治療等。恢復(fù)期康復(fù)在于促進神經(jīng)再生，保持肌肉質(zhì)量，增強肌肉力量和促進感覺功能恢復(fù)。1、促進神經(jīng)再生：（1）物理療法：脈沖磁療法，直流電場法。（2）藥物治療：神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）：NTFs是一組能對中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮營養(yǎng)作用的特殊

14、物質(zhì)。常為靶組織產(chǎn)生的特異蛋白分子，經(jīng)過軸突逆行運轉(zhuǎn)至神經(jīng)胞體，并與特定的受體結(jié)合，激活細胞代謝，從而發(fā)揮作用。根據(jù)其來源和特點，目前可將NTFs分為十余個類別，其中神經(jīng)生長因子（NGF）和成纖維細胞生長因子（FGF）研究得最早和最多，并已在臨床應(yīng)用。 NGF對神經(jīng)的生物效應(yīng)為：保護神經(jīng)元、促進神經(jīng)元生長和軸突長芽、促進移植的神經(jīng)組織生長。 FGF分為酸性（aFGF）和堿性（bFGF）兩類。目前臨床應(yīng)用的為基因重組的bFGF，能促進神經(jīng)再生和晶體再生、加速傷口愈合。因此bFGF對創(chuàng)傷引起的周圍神經(jīng)損傷很適用。 用藥途徑有兩種，一為肌注，二為局部導(dǎo)入。方法為陽極導(dǎo)入

15、，電流可采用直流電、極性較強的低頻電流（如間動電）或半波中頻電流。陽極襯墊中加入適量藥物，置于神經(jīng)損傷部位，陰極與之對置或并置于遠端。每次2030min，每日一次。 神經(jīng)節(jié)苷酯也有促進神經(jīng)再生作用。 B族維生素（B1、B6、B12）參與神經(jīng)組織的糖和脂肪代謝，也用于周圍神經(jīng)損傷的輔助治療。 減慢肌肉萎縮：神經(jīng)肌肉電刺激，恢復(fù)期不能促進神經(jīng)再生，而是刺激失神經(jīng)肌肉減慢肌肉萎縮，恢復(fù)期神經(jīng)肌肉電刺激一般在損傷后2-3周進行，對肌肉的刺激。按摩、被動活動。增強肌肉力量和促進神經(jīng)功能恢復(fù)：（1）運動療法（2）電療法：包括神經(jīng)肌肉電刺激和肌電生物反饋。（3）作業(yè)療法。促進感覺功能恢復(fù)

16、：感覺過敏：采用脫敏療法。（2）感覺喪失：在促進神經(jīng)再生治療的基礎(chǔ)上，采用感覺重建的方法。（3）局部麻木、灼痛：手術(shù)和非手術(shù)治療。感覺訓(xùn)練不宜過長，過頻，以每天訓(xùn)練10-15分鐘為度4  。6、心理康復(fù)：周圍神經(jīng)損傷病人，往往伴有心理問題，擔(dān)心損傷后不能恢復(fù)、就診的經(jīng)濟負擔(dān)、損傷產(chǎn)生的家庭和工作等方面的問題。主要表現(xiàn)有急躁、焦慮、憂郁、躁狂等?？刹捎冕t(yī)學(xué)教育、心理咨詢、集體治療、病人示范等方式來消除或減輕病人的心理障礙，使其發(fā)揮主觀能動性，積極地進行康復(fù)治療。也可通過作業(yè)治療來改善病人的心理狀態(tài)。 病人的再教育：首先必須讓病人認識到單靠醫(yī)生和治療師，不能使受傷的肢體完全恢復(fù)功能，病人應(yīng)積極主動地參與治療。早期就應(yīng)在病情允許下，在肢體受限范圍內(nèi)盡早活動，以預(yù)防水腫、攣縮等并發(fā)癥。周圍神經(jīng)損傷病人常有感覺喪失，因此失去了對疼痛的保護機制。無感覺區(qū)容易被灼傷、外傷。一旦發(fā)生了創(chuàng)傷，由于傷口有營養(yǎng)障礙，較難愈合。必須教育病人不要用無感覺的部位去接觸危險的物體，如運轉(zhuǎn)中的機器、搬運重物。燒飯、煮水時易被燙傷，吸煙時煙頭也會無意識地?zé)齻麩o感覺區(qū)。對有感覺喪失的手、手指，應(yīng)經(jīng)常保持清潔、戴手套保護。若坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng)損傷