醫(yī)療損害責任的構成與歸責原則

1、醫(yī)療損害責任的構成與歸責原則摘要：近年來，醫(yī)療損害賠償糾紛案件已成為社會公眾普遍關注的熱點和焦點問 題之一。然而，由于我國立法的相對滯后和不統(tǒng)一， 導致司法實踐中觀念認識上的差 異和法律適用上的混亂。侵權責任法專門增加了醫(yī)療損害責任一章，對醫(yī)療損害 責任的構成及處理方法等內容進行明確規(guī)定， 其實施改變了醫(yī)療損害責任的法律適用 矛盾狀況，有利于受害患者與醫(yī)療機構利益保護之間的平衡。本文從醫(yī)療損害責任的 構成與歸責原則入手，來正確理解侵權責任法的相關規(guī)定，以便正確理解與適用 法律。關鍵詞：侵權責任法；醫(yī)療損害責任；構成要件；歸責原則醫(yī)療損害責任指醫(yī)療機構及其從業(yè)人員在醫(yī)療活動中，未盡相關法律、法規(guī)

2、、規(guī)章和診療技術規(guī)范所規(guī)定的注意義務， 在醫(yī)療過程中發(fā)生過錯，并因這種過錯導致患 者人身損害所形成的民事法律責任。1醫(yī)療損害責任包括醫(yī)療技術損害責任、醫(yī)療 倫理損害責任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責任。一、醫(yī)療損害責任構成要件侵權責任的構成要件，是指侵權行為人承擔侵權行為責任的條件。行為人實施某 種致人損害的行為以后，只有在符合一定的條件下才應承擔責任， 這些條件就是侵權 責任的構成要件。（一）醫(yī)療損害責任構成要件的學說爭論在侵權行為法理論界，一直存在著侵權責任構成要件的“四要件說”和“三要件 說”之爭?！八囊f”認為侵權責任的構成要件包括違法行為、損害事實、因果關 系和主觀過錯。 “三要件說”則認為侵權

3、責任的構成要件包括損害事實、因果關系 和過錯。從司法實踐的角度考慮，“三要件說”更適合于中國的法庭審理，尤其是審理醫(yī) 療損害賠償糾紛案件。醫(yī)療行為的特殊性決定了對醫(yī)療損害責任的構成要件應當采取 醫(yī)療損害、醫(yī)療過失和因果關系三要件說。（二）醫(yī)療損害責任的構成要件在患者證明了其與醫(yī)療機構之間存在的醫(yī)患關系 （患者應提供掛號單、交費憑證、 病歷、出院證等單據(jù)證明與醫(yī)院之間存在醫(yī)患關系）的情況下，必須同時具備以下三 要件。1、醫(yī)療機構及其醫(yī)護人員在診療活動中存在違法行為醫(yī)療機構及其醫(yī)護人員在診療活動中存在違法行為包括違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、法 規(guī)、規(guī)章實施診療活動、違反相關診療技術規(guī)范實施醫(yī)療行為、未盡與當

4、時醫(yī)療水平 相應的診療注意義務、未盡法定告知義務及知情同意義務、未盡法定的病歷管理義務、 未盡使用合格醫(yī)療產(chǎn)品實施醫(yī)療活動的義務、 未盡合理檢查義務、未盡保護病人隱私 義務。2、醫(yī)方的過錯造成患者損害后果醫(yī)方的過錯造成患者損害后果可能是患者的死亡，也可能是患者的身體損害及精 神損害。就身體損害而言，應當包括兩個方面內容：一是組成人的身體的軀干、肢、 組織及器官受到損害使其正常功能不能得到發(fā)揮的。二是雖然表面上并未使患者的肢 體、器官受到損壞，但卻致其功能出現(xiàn)障礙。精神損害；是指醫(yī)療損害所導致的受害 人心理和感情遭受創(chuàng)傷和痛苦。醫(yī)療機構及其工作人員應依法對患者所遭受的精神損 害進行賠償。3、醫(yī)療

5、過錯與損害后果與之間存在因果關系即在診療活動中如果患者受到損害，如無特別規(guī)定，須證明醫(yī)療機構及醫(yī)務人員 有過錯及其損害與該過錯行為之間存在因果關系，才能要求醫(yī)療機構承擔賠償責任。對醫(yī)療損害賠償責任中因果關系的認定，應分為事實上的因果關系和法律上的因 果關系兩個層面進行。首先應由賠償權利人證明事實上因果關系存在， 如果事實上的 因果關系不存在，案件以賠償權利人的敗訴結束。如果已經(jīng)證明醫(yī)療過錯行為與損害 結果之間存在事實上的因果關系，再由法官判斷在法律上是否有充分理由使醫(yī)方對損 害后果承擔賠償責任。在認定法律上是否存在因果關系時，應當運用相當因果關系理 論來認定。因為相當因果關系說強調判斷因果關系

6、的客觀標準是可能性，而這種可能性取決于社會的一般見解，它要求判明原因事實與損害結果之間在通常情形下存在聯(lián) 系的可能性。這種判斷要求法官依一般社會見解，按照當時社會所達到的知識和經(jīng)驗， 只要一般人認為在同樣情況下有發(fā)生同樣損害結果的可能性即可；其客觀依據(jù)在于事實上這種原因事實已經(jīng)發(fā)生了這樣的結果。二、醫(yī)療損害責任的歸責原則醫(yī)療損害責任的歸責原則及體系，主要由過錯責任原則、過錯推定原則和無過失 責任原則構成，分別調整醫(yī)療技術損害責任、醫(yī)療倫理損害責任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責任 三種不同類型的醫(yī)療損害責任。2由于適用的歸責原則不同，三種不同的醫(yī)療損 害責任法律適用規(guī)則也不相同，對此，應當進行深入研究，科學地

7、確定醫(yī)療損害責任 應當適用的歸責原則，以綜合平衡受害患者、醫(yī)療機構和全體患者之間的利益關系。 歸責原則能直接體現(xiàn)統(tǒng)治階級的侵權立法政策，同時又集中體現(xiàn)侵權法的規(guī)范功能。3（一）我國醫(yī)療損害責任歸責原則的學說爭論醫(yī)療損害責任的歸責原則，是指確定醫(yī)療機構承擔醫(yī)療損害責任的一般準則，是在受害患者的人身損害事實已經(jīng)發(fā)生的情況下，為確定醫(yī)療機構對自己的醫(yī)療行為所 造成的損害是否需要承擔賠償責任的準則。 廣而言之，侵權責任歸責原則是侵權行為 法的統(tǒng)帥和靈魂，是侵權行為法理論的核心。研究醫(yī)療損害責任，首先就必須研究其 適用何種歸責原則。4在我國民商法學界，對于醫(yī)療損害責任適用何種歸責原則的意見， 主要有以下

8、三 種立場：1 .過錯責任原則說這種學說認為，醫(yī)療損害責任的歸責原則同樣是過錯責任原則，盡管其過錯的認定，多數(shù)采取過錯推定的方式，但由于過錯推定并不是一個歸責原則，因此，我國醫(yī) 療損害責任的歸責原則并不是過錯推定原則，而是過錯責任原則。醫(yī)療事故雖暫由特別法規(guī)調整，但其構成并無特別要求，所有的責任都是過錯責任。52 .過錯推定原則說該學說認為，過錯推定原則不同于過錯責任原則， 是一個獨立的歸責原則，獨立 調整一些侵權行為類型，醫(yī)療損害責任就是其中的一種。醫(yī)療損害責任的歸責原則具 有特殊性，即不適用過錯責任原則，而適用過錯推定原則。其特點在于，其侵權責任 構成的其他三個要件，即醫(yī)療行為的違法性、損

9、害事實和因果關系，是由受害患者一 方承擔舉證責任，而醫(yī)療過失要件要由法官進行推定， 受害患者一方無須舉證，醫(yī)療 機構如果認為自己沒有過錯，則應自己舉證，能夠證明自己沒有過錯的，免除其賠償 責任，反之則應當成立侵權責任。63 .綜合說此說認為，醫(yī)療損害責任的歸責原則并非實行單一的歸責原則，而是二元的或者三元的歸責原則體系，如同侵權行為法的侵權歸責原則體系一樣。對于一般的醫(yī)療損害責任，應當適用過錯責任原則；對于特殊的醫(yī)療損害，則適用過錯推定原則。對于 輸血感染艾滋病病毒等醫(yī)療損害責任，應當適用無過失責任原則。7（二）我國侵權責任法關于醫(yī)療損害責任的歸責原則我國醫(yī)療損害責任的歸責原則應當形成一個體系

10、，應當根據(jù)不同的醫(yī)療損害責任類型，分別適用過錯責任原則、過錯推定原則和無過失責任原則， 而不是適用單一的 過錯責任原則或者過錯推定原則。因此，我國醫(yī)療損害責任歸責原則體系由過錯責任 原則、過錯推定原則和無過失責任原則構成，分別適用于醫(yī)療技術損害責任、醫(yī)療倫 理損害責任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責任。1、醫(yī)療技術損害責任適用過錯責任原則對于醫(yī)療技術損害責任，應當適用過錯責任原則確定侵權責任。據(jù)此，確定醫(yī)療 機構承擔侵權賠償責任，應當具備侵權責任的一般構成要件，即違法行為、損害事實、 因果關系和醫(yī)療過失。在證明責任上，實行一般的舉證責任規(guī)則，即“誰主張，誰舉 證”，四個要件均須由受害患者承擔舉證責任。這體現(xiàn)在

11、侵權責任法第五十四條 之中。應當注意的是，有兩個例外：第一，應當明確規(guī)定，在某些情況下，具備法定情形，直接推定醫(yī)療機構及醫(yī)務 人員有過錯。對此，可以規(guī)定有下列情形之一的，推定醫(yī)務人員有過錯： （1）違反衛(wèi) 生行政規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范的；（2）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的醫(yī)學文書 及有關資料的；（3）偽造、銷毀、篡改醫(yī)學文書及有關資料的；（4）醫(yī)學文書應記載 而未記載或者記載缺漏足以顯示有重大醫(yī)療瑕疵情事的。在這些情況下，法官可以直接推定醫(yī)療機構及醫(yī)務人員有過失，除非醫(yī)療機構能夠舉證證明其醫(yī)務人員沒有過 失。這樣的規(guī)則，能夠制裁意圖逃脫責任的有過失的醫(yī)務人員的違法行為，對醫(yī)務人員和醫(yī)療機構起

12、到一般預防的作用。第二，具有特殊情況時，可以實行舉證責任緩和，減輕受害患者一方的舉證責任： 首先由受害患者承擔表現(xiàn)證據(jù)的舉證責任，證明醫(yī)療機構或者醫(yī)務人員可能具有過 失；然后，實行舉證責任轉換，由醫(yī)療機構承擔自己沒有過失的證明責任，能夠證明 自己沒有過失的，免除責任；不能證明自己沒有過失的，應當承擔損害賠償責任。這 種方法，能夠更好地保護受害患者的合法權益， 避免嚴格的舉證責任制度對受害患者 賠償權利造成傷害。2、醫(yī)療倫理損害責任適用過錯推定原則確定醫(yī)療倫理損害責任實行過錯推定原則，直接推定醫(yī)療機構的過失，除非醫(yī)療 機構能夠證明自己的醫(yī)療行為沒有過失， 否則應當就其醫(yī)療倫理過錯造成的損害 （包

13、 括人身損害和精神損害）承擔賠償責任。我國醫(yī)療倫理損害責任包括違反資訊告知損 害責任、違反知情同意損害責任、違反保密義務損害責任、違反管理規(guī)范損害責任等 類型。其中違反資訊告知損害責任是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員在從事各種醫(yī)療行為時，未對患者充分告知義務或者說明其病情， 未對患者提供及時有用的治療建議，未保守與 患者病情有關的各種秘密，因此違反醫(yī)療職業(yè)良知或者職業(yè)倫理上應當遵守的注意義 務的醫(yī)療行為。違反知情同意損害責任是未盡告知義務而未取得患者同意即采取某種 醫(yī)療措施或者停止繼續(xù)治療，違反醫(yī)療職業(yè)良知或者職業(yè)倫理應當遵守的規(guī)則， 侵害 患者知情權和自我決定權等人格權的醫(yī)療行為。醫(yī)療倫理損害責任適用過

14、錯推定的理由是：對于醫(yī)療倫理損害責任實行過錯推 定原則的理由是：第一，資訊、保密等義務是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員應當履行的高度注 意義務，是否履行，醫(yī)療機構及醫(yī)務人員具有主動權，有責任提供證據(jù)證明。第二， 受害患者一方在訴訟中已經(jīng)證明了醫(yī)療機構及醫(yī)務人員違反告知、保密等義務，按照違法推定過錯的規(guī)則，可以推定醫(yī)療機構及醫(yī)務人員存在過錯。第三，在醫(yī)療中，患 者通常處于被動狀態(tài)，而醫(yī)療機構通常在告知等義務履行以及取得患者知情同意的時 候，要簽署同意書，因此，告知等義務的履行，通常可以通過提出“患者同意書”而 得到證明，盡管實行推定過錯，但如果醫(yī)療機構及醫(yī)務人員已經(jīng)善盡上述義務者，是能夠舉出證據(jù)證明自己沒有

15、過錯的。 因此，醫(yī)療倫理損害責任實行過錯推定原則， 是 客觀的，實事求是的，并非給醫(yī)療機構及醫(yī)務人員增加訴訟上的負擔， 并不違反訴訟 中的武器平等原則。3、醫(yī)療產(chǎn)品損害責任適用無過失責任原則對于使用有缺陷的器械、消毒藥劑、藥品以及輸血等造成患者人身損害的醫(yī)療 產(chǎn)品損害責任，應當適用無過失責任原則， 網(wǎng)其損害賠償責任的構成要件不要求有過 失，只具備違法行為、人身損害事實和行為與損害之間有因果關系三個要件， 即構成 侵權責任。因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷造成患者人身損害的醫(yī)療產(chǎn)品損害責任， 應當適用產(chǎn)品責任的無過失責任原則。 理由是，藥品、消毒藥劑或者醫(yī)療器械具有缺 陷，其實就是有缺陷的產(chǎn)品，

16、原本就可以直接適用侵權責任法關于產(chǎn)品責任的規(guī)定， 確定侵權責任。應當明確的是，我國產(chǎn)品質量法確定的規(guī)則是，對產(chǎn)品生產(chǎn)者實行無過錯責任原則，對產(chǎn)品銷售者實行過錯責任原則，只有在銷售者不能指明缺陷產(chǎn) 品生產(chǎn)者也不能指明缺陷產(chǎn)品的供貨者的， 才可以適用無過失責任原則。醫(yī)療機構即 使使用有缺陷的醫(yī)療產(chǎn)品致害患者，只要其無過錯，就可以適用關于銷售者的規(guī)則， 即產(chǎn)品質量法第42條規(guī)定的規(guī)則，不承擔賠償責任。因此，患者就有缺陷的藥 品、消毒藥劑、醫(yī)療器械造成人身損害的，即使確定為無過失責任原則，也并沒有加 重醫(yī)療機構的責任，事實上承擔的仍然是過錯責任原則，只有在銷售者不能指明缺陷 產(chǎn)品生產(chǎn)者也不能指明缺陷產(chǎn)

17、品的供貨者的時候， 才實行無過失責任原則，不過這樣 的情況較為少見。對此，應當依照產(chǎn)品質量法第 41條至第43條規(guī)定的原則，患 者可以向醫(yī)療機構要求賠償，也可以向生產(chǎn)者、銷售者要求賠償。醫(yī)療機構賠償后， 屬于生產(chǎn)者、銷售者責任的，有權向生產(chǎn)者銷售者追償。如果醫(yī)療機構在使用醫(yī)療產(chǎn) 品中沒有過失，則患者一方無權就醫(yī)療產(chǎn)品造成的損害請求醫(yī)療機構承擔侵權責任。對于因輸入不合格的血液以及使用血液制品造成患者人身損害的，盡管血液是人體組織，不具有物的屬性，但其已經(jīng)脫離人體，是人體的衍生物，具有一定程度的流 通性，也就具有產(chǎn)品的屬性，因此，可以作為產(chǎn)品對待，適用產(chǎn)品責任規(guī)則，實行無 過失責任原則。明不過由于

18、血液和血液制品的特殊性，只實行適當補償責任而不是賠 償責任?；颊呖梢韵蜥t(yī)療機構要求賠償，但須醫(yī)療機構存在過失，醫(yī)療機構賠償后， 屬于血液提供機構責任的，有權向血液提供機構追償。如果醫(yī)療機構對于輸血不存在 過失，受害患者一方應當直接向血液提供機構主張賠償權利。侵權責任法關于醫(yī)療損害責任構成及歸責原則的規(guī)定，對維護患者的合法權益和減少醫(yī)患糾紛有著積極的意義10參考文獻1參見楊立新：醫(yī)療損害責任概念研究，政治與法律2009年第3期。2楊立新：醫(yī)療損害責任研究，法律出版社2009年版，第120頁以下。3王利明：侵權法歸責原則研究，中國政法大學出版社 1992年版，第1718頁。4參見楊立新著：醫(yī)療侵權法律與適用，法律出版社2008年版，第47、48頁。5參見張新寶著：侵權責任法原理，中國人民大學出版社 2005年版，第223頁。6張偉：醫(yī)療損害賠償案件審判問題研究，人民法院網(wǎng)2003年10月23日發(fā)布，http :/www . chinacourt . org/punic/detail . php? id=86