眩暈病例分析-修繕版

1、眩暈題干王某，女，65歲，反復頭暈1年余，加重4天。T 36.5 C P 80 次/分 R 18 次/分 BP 160/80mmHg題目：1 .還需要詢問哪些相關的病史？2 .還需要作哪些相關的體格檢查？3 .還需要作哪些相關的實驗室檢查？4 .中醫(yī)診斷與辨病辨證分析。5 .西醫(yī)診斷與診斷依據(jù)。6 .西醫(yī)鑒別診斷(至少3個，且包括3種不同的病理生理機制)7 .中醫(yī)治則、方藥。8 .提問(1)眩暈的中醫(yī)治療要點是什么？(2)眩暈的轉診原則是什么？(3)眩暈與中風、厥證、癇證如何鑒別？(4)西醫(yī)治療原發(fā)性高血壓的藥物是如何分類的？9.其他：人文關愛，溝通表達能力1、還需要詢問哪些相關的病史？眩暈的

2、發(fā)作情況（午后容易發(fā)作，每次持續(xù)約 1-2小時）；有無視物旋轉、 有無耳鳴、與體位變化有無關系（時有耳鳴，無視物旋轉，與體位變化無關）； 有無頭痛頭脹（有頭脹、無頭痛）；眩暈的誘因（與人爭吵）；眩暈的加 重或緩解因素（情緒激動或緊張后加重，休息后緩解）；有無外傷、有無發(fā)病 前癥狀、有無暈厥或一過性黑懵、有無肢體不利或口角歪斜、有無頸項不適及手 指麻木、有無胸悶心慌、有無惡心嘔吐、有無嘔血咯血、有無皮膚紫瘢（均無）； 診治經(jīng)過（1年前曾于外院診斷為高血壓3級極高危組，服用坎地沙坦酯治療， 后自覺頭暈癥狀減輕而自行停藥）；平素有無怕冷、汗出、口苦、胸悶等（晨 起口苦）食欲二便睡眠（胃納可，便秘尿赤

3、，失眠多夢）；既往病史（有高 脂血癥病史、無糖尿病、冠心病、房顫、中風病史，無過敏史，無吸煙飲酒嗜好， 有高血壓病家族史，52歲絕經(jīng)）。2、還需要作那些相關的體格檢查？生命體征（測血壓、心率）；總體望診（體型、神色形態(tài)、步態(tài)、全身皮膚 黏膜、肢體水月中）；頸靜脈有無怒張，肝頸返流征是否陽性，淺表淋巴結觸診； 眼球活動度、調節(jié)輻湊反射、有無眼震、有無復視；有無瞼結膜或爪甲蒼白、 有無口唇紫荊；觀察鼻唇溝及口角、做伸舌示齒鼓腮吹口哨動作；肺部聽診； 心臟視觸叩聽；移動性濁音叩診，肝脾觸診；神經(jīng)系統(tǒng)全套檢查，共濟失 調檢查；頸椎檢查（壓痛、叩擊痛、臂叢神經(jīng)牽拉試驗等）；舌（質、苔、 體、舌下脈絡）脈

4、（定位，三部九侯）。3、還需要作那些相關的實驗室檢查？常規(guī)檢查（血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血脂、血糖、心電圖、胸片等） 24h動態(tài)血壓，心超，頭顱 MRI,頸椎平片，眼底等完整病例患者1年前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，無頭痛頭脹，曾至外院就診，多次測得 血壓偏高，最高血壓不詳，診斷為“高血壓病 3級極高危組”。遵囑服用坎地 沙坦酯片（1# Qd）治療，后因自覺頭暈癥情較前改善而自行停藥，血壓未定期 檢測。4天前，患者與人爭吵后再次出現(xiàn)頭暈，伴有頭脹，無頭痛，無視物旋轉， 無耳鳴汗出，無惡心嘔吐，無一過性暈厥，休息后緩解不明顯，每次頭暈發(fā)作持 續(xù)約1-2個小時，現(xiàn)為進一步診治，遂來就診。刻下：患者頭暈

5、頭脹，面色稍紅，目赤，口苦，時有耳鳴，胃納一般，大便 秘結，2-3日一次，小便色赤，夜間失眠多夢。追問病史，患者既往體檢曾提示高脂血癥，無糖尿病、冠心病、房顫、腦血 管病病史，有高血壓家族史。體格檢查：T36.5 C、P80次/分、R18次/分、BP160/80mmHg神清，氣平，精神可，發(fā)育正常，形體偏胖，營養(yǎng)良好，面色稍紅，表情自 然，步入病房，步態(tài)正常，言語清，對答切題，查體合作。未聞及咳嗽及異常分 泌物氣味，未見異常汗出，全身淺表皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及明 顯月中大。頭顱大小正常無畸形，雙眼瞼無浮月中，鞏膜無黃染，雙瞳等大等圓，直 徑約2.5mm= 2.5mm光反射靈敏，無

6、眼震，耳鼻無異常分泌物，口唇無紫荊， 咽腔無充血，雙扁桃體無月中大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及月中大，頸靜脈無 怒張。胸廓對稱無畸形，兩肺呼吸消，未聞及干濕性羅音及痰鳴音。心率 80次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未 及，肝脾叩擊痛（-）,雙腎區(qū)叩擊痛（-）,移動性濁音（-）,雙下肢無浮月中。 四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌質紅，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：頭顱CT平掃：雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死灶。 頸椎X片：頸椎 退行性變。4 .中醫(yī)診斷與辨病辨證分析中醫(yī)診斷：眩暈病 肝陽上亢證辨證分析：患者女性，65歲，主因“反復頭暈1年余，

7、加重4天”就診。入院 時，患者頭暈頭脹，面色稍紅，目赤，口苦，時有耳鳴，胃納一般，大便秘結， 2-3日一次，小便色赤，夜間失眠多夢。四診合參，患者證屬祖國醫(yī)學“眩暈病” 范疇?；颊咚伢w陽盛，惱怒太過，肝氣郁結，氣郁化火，耗傷陰液，故見口苦、 便秘尿赤。肝陰耗傷，風陽易動，上擾頭目，故見頭暈頭脹，面紅目赤，時有耳 鳴，失眠多夢。四診合參，患者證屬“眩暈病肝陽上亢證”。5 .西醫(yī)診斷與診斷依據(jù)。西醫(yī)診斷：高血壓病3級極高危組高脂血癥腔隙性腦梗死診斷依據(jù)：患者女性，65歲，主因“反復頭暈1年余，加重4天”就診。入 院時，患者頭暈頭脹，面色稍紅，目赤，口苦，胃納一般，大便秘結， 2-3日一 次，小便色

8、赤，夜間失眠多夢。體檢：BP160/80mmHg體型偏胖，面色稍紅，雙眼瞼無浮月中，無眼震，口唇無紫荊。甲狀腺未觸及月中大，頸靜脈無怒張。兩肺 呼吸消，未聞及干濕性羅音及痰鳴音。心率 80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及 病理性雜音。腹部（-）,雙下肢無浮月中。四肢肌力肌張力正常，生理反射存在， 病理反射未引出。輔檢：頭顱 CT平掃：雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死灶。頸 椎X片：頸椎退行性變。患者既往體檢曾提示高脂血癥，無糖尿病、冠心病、 房顫、腦血管病病史，有高血壓家族史。6 .西醫(yī)鑒別診斷（至少3個，且包括3種不同的病理生理機制）。內分泌性眩暈：多指低血糖性眩暈。常在饑餓或進食前發(fā)作，持續(xù)數(shù)十分

9、鐘至 1小時，進食后癥狀緩解或消失，常伴有疲勞感，發(fā)作時檢查血糖可發(fā)現(xiàn)有低血 糖存在。另外，甲狀腺功能紊亂也可以導致眩暈，臨床以平衡障礙為主，對甲狀 腺功能的相關檢查可以確診。耳源性眩暈：系指前庭迷路感受異常引起的眩暈。當發(fā)生迷路積水（梅尼埃綜合征）、暈動?。〞炛圮嚥。?、迷路炎、迷路出血或中毒、前庭神經(jīng)炎或損害、中 耳感染等都可引起體位平衡障礙，發(fā)生眩暈。主要表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，聽力減退 及耳鳴，重癥常伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗等迷走神經(jīng)刺激現(xiàn)象，可發(fā)生 眼球震顫。頸源性眩暈：表現(xiàn)為頭昏、晃動、站立不穩(wěn)、沉浮感等多種感覺。眩暈反復發(fā) 作，其發(fā)生與頭部突然轉動有明顯關系， 即多在頸部運動時發(fā)生

10、，有時呈現(xiàn)坐起 或躺臥時的變位性眩暈。一般發(fā)作時間短暫，數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，亦有持續(xù)時間 較長者。晨起時可發(fā)生頸項或后枕部疼痛。部分患者可出現(xiàn)頸神經(jīng)根壓迫癥狀， 即手臂發(fā)麻、無力，持物不自主墜落。7 .中醫(yī)辨證治則、理法方藥。治擬平肝潛陽、清熱息風。方用大麻鉤藤飲加減如下:大麻9g鉤藤15g杜仲12g桑寄生15g蔓荊子15g炒白芍18g合歡皮15g 望江南15gX7貼，水煎服，日二劑8.提問石決明15g 山桅子12g懷牛膝15g 白蓑藜15g川茸9g 夜交藤30g茶樹根15g 甘草9g(1)眩暈的中醫(yī)辨證要點是什么?答：1)辨臟腑：臟腑癥狀舌脈肝肝陽上亢1頭脹痛，伴煩躁易怒、失眠多舌紅苔黃，脈弦

11、數(shù)。i夢、面紅目赤、口苦等。脾氣血虧虛頭暈動則加劇，伴神疲懶百、1舌質淡胖嫩，邊有齒痕，苔少j氣短聲低、面色少華、唇甲淡或厚，脈細。白，納呆或食后腹脹等。痰濁內蘊頭暈伴頭重如裹，納呆，嘔吐舌胖，苔白膩，脈弦滑。痰涎，倦怠乏力等。腎腎精不足頭暈伴精神萎靡，腰酸腿軟，舌瘦嫩或嫩紅，少苔或無苔， 脈弦細或細數(shù)。耳鳴如蟬，或遺精、發(fā)落、齒搖、健忘等。2 )辨虛實虛證實證病程久病多虛新病多實體質體弱者多虛體壯者多實兼癥多兼體倦乏力，耳鳴如蟬，腰膝酸軟兼嘔惡，面赤，頭脹痛舌象氣血虛則舌淡嫩；腎精不足，偏陰虛， 舌嫩紅少苔；偏陽虛，舌胖嫩淡暗 痰濕重者，舌苔厚滑或濁膩；內后瘀血，舌質黯或舌有瘀斑、瘀點脈象氣

12、血虛，脈細弱；腎精不足，偏陰虛， 脈弦細數(shù)；偏陽虛，脈沉細；痰濕重， 脈滑；內后瘀血，脈澀(2)眩暈的轉診原則?答：凡原因不明的眩暈，或病因明確，但條件有限不能處理。對伴有神志昏迷、半身不遂、口角歪斜等疑為腦血管病或其他腦部疾病的中樞性眩暈， 應先轉 往神經(jīng)內科診治；并遵循就近轉診的原則，盡可能縮短轉診所花費的時間。 對 伴有心慌胸悶、一過性暈厥等懷疑阿嚴重心律失常、 器質性心臟病者，應及時轉 往上級醫(yī)院心內科診治；對伴有耳鳴嘔吐、眼球震顫等疑為梅尼埃病、前庭神 經(jīng)元炎、良性發(fā)作性位置性眩暈的患者，應先轉往五官科診治。(3)眩暈與中風、厥證、癇證如何鑒別？主癥兼癥后遺癥眩暈頭暈眼花，輕則閉目即止， 重可突然仆倒，但無昏迷。頭暈眼花，輕則閉目即 止，重可突然仆倒，但 無昏迷。常反復發(fā)作，無后遺癥中風突然昏仆，不省人事，或 不經(jīng)昏仆，僅？斜不遂常伴口眼歪斜、半身不遂、失語等。多留有偏癱，口眼?斜，失語等。厥證突然昏仆，不省人事伴四肢厥冷短時內可逐漸蘇 醒，不留后遺癥癇證突然昏仆，昏不知人口吐涎沫，兩目上視， 四肢抽搐，口中如豬羊 叫。移時蘇醒，醒后如常人(4)西醫(yī)治療高血壓的主要藥物是如何分類的？舉例各自的代表藥物1-2個答：利尿劑：