潰結(jié)實(shí)習(xí)病歷

1、住院病歷主訴：便血5年，加重伴左踝關(guān)節(jié)月中痛1周余現(xiàn)病史：2012年、2014年無誘因各出現(xiàn)1次便中帶血，鮮紅色，每日12次， 成形無黏液，不伴發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、里急后重、肛周膿 月中，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查結(jié)直腸鏡（未見報(bào)告），考慮潰瘍性結(jié)腸炎，予美莎拉嗪 1g qid及美沙拉嗪栓置肛治療后便血消失。2015年4月停美莎拉嗪10余日后 病情復(fù)發(fā)，出現(xiàn)黏液血便，鮮紅色不成形，每日 5-10次，伴里急后重、發(fā)熱， Tmax39C,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予左氧氟沙星、頭抱菌素類輸液3日，替硝唾口服2周后便血癥狀消失，體溫可逐漸降至正常。此后1年余維持美莎拉嗪1g qid、 美沙拉嗪置肛治療

2、，曾間斷排少量鮮血便 2次，不伴里急后重、發(fā)熱。2017年 5月出現(xiàn)低熱、左肩背痛，稀便每日2次，無明顯肉眼膿血，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行 X光檢查示頸椎生理曲度消失，左肩關(guān)節(jié)未見異常。行電子結(jié)腸鏡：脾曲以遠(yuǎn)至距肛緣25cm約20cm腸段可見黏膜充血、水月中、糜爛、潰瘍、假息形成，質(zhì)脆， 觸之易出血，血管走行消失。予抗感染、糞菌移植治療后便血緩解。2017年6月27日起自感腸鳴活躍，稀便每日1-2次，褐色，無肉眼膿血粘液、里急后重、 腹痛、腹脹等。并出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)月中痛、皮溫增高，運(yùn)動(dòng)受限，左右肋疼痛（NRS2-3 分），伴低熱，Tmax 37。8C,無其他關(guān)節(jié)月中痛、炎性腰背痛，足跟痛等不適 ， 無眼

3、睛紅、皮疹脫屑等癥狀。自行服用布洛芬后疼痛稍有緩解。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī) 院完善胸片、左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位未見明顯異常.2017年6月30日就診于我院門診， 查 ESR 85mm/h hsCRP 51。57mg/L, RF 2。6IU/ml , HL於B27（一），甲功無異 常.予加用SASP 1g bid,樂松1# bid治療。現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入院。起病以來，無脫發(fā)、光過敏、皮疹、雷諾現(xiàn)象、口腔、外陰潰瘍等癥狀。精神、食欲、睡眠正常，大使如前所述，小便正常，近 3月體重下降5kg0 既往史：自述2003年曾患肺結(jié)核，予抗結(jié)核藥物治療近 1年，復(fù)查胸片病灶鈣 化。2016年10月30日排鮮血便3次，每次量約

4、50ml,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行電子 直乙鏡，考慮內(nèi)痔發(fā)作，予云南白藥止血治療后便血消失.否認(rèn)高血壓、冠心病、 糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷 及輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。自述起病以來對海鮮過敏，表現(xiàn)為臉部月中脹。預(yù)防 接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：否認(rèn)慢性咳嗽咳痰、喘息、咯血、呼吸困難史。循環(huán)系統(tǒng)：否認(rèn)發(fā)組、心前區(qū)疼痛、下肢水月中史。消化系統(tǒng)：否認(rèn)納差、吞咽困難、反酸、曖氣、惡心、嘔吐、嘔血、黃疸 史。泌尿生殖系統(tǒng)：否認(rèn)尿頻尿急尿痛、腰痛、血尿、膿尿、顏面浮月中史。血液系統(tǒng)：否認(rèn)皮下瘀血及出血點(diǎn)、鼻觸、齒齦出血、淋巴結(jié)月中大、骨痛史.內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：否認(rèn)庫欣

5、面容、肥胖、多毛，否認(rèn)性功能減退史。肌肉與骨骼系統(tǒng)：否認(rèn)否認(rèn)肌痛、肌無力、肌肉萎縮、肥大史.神經(jīng)系統(tǒng)：否認(rèn)情緒、性格改變，否認(rèn)癲癇、意識障礙、肢體運(yùn)動(dòng)感覺異 常、尿便出汗障礙史。個(gè)人史：生于原籍，無外地久居史。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及 放射性物質(zhì)接觸史。無吸煙飲酒等不良嗜好.婚育史：已婚,G0P0.配偶體健.家族史：父母體健，否認(rèn)家族炎癥性腸病、風(fēng)濕性疾病病史.否認(rèn)家族性月中瘤、遺傳性疾病病史。體格檢查T:35o 8c P:66 次/分 R: 20次/分 BP: 110/64mmHg SpO2:98%RA2Wt:56kg, Ht: 164cm BMI: 20.82kg/m2一般情

6、況：青年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正力體形，表情自然，神清語利，自主體位，查體合作.皮膚、黏膜：皮膚色澤、溫度、濕度正常，無黑棘皮征，未見水月中、出血點(diǎn)、 皮疹、皮下結(jié)節(jié)或月中塊、疤痕，未見肝掌、蜘蛛痣，無杵狀指 /趾、反甲。 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未及月中大.頭部及其器官：顱骨無畸形。眼瞼無水月中，瞼結(jié)膜無充血、蒼白、出血，鞏膜無 黃染，角膜無云翳，虹膜正常；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接及間接對光反射靈敏。 眼球各向運(yùn)動(dòng)不受限，未見眼球震顫，粗測視力、視野正常。耳廓外形正常， 外耳道通暢。乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻外形正常，鼻道通暢，鼻中隔無偏， 鼻竇無壓痛.口唇紅潤，牙齦無出血、增生、溢膿，舌

7、形態(tài)正常。懸雍垂居中， 雙側(cè)扁桃體未見。咽后壁無充血，腭咽弓、腭舌弓對稱。頸部：頸部居中，無偏斜.未及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸靜脈無充盈.氣管居中，甲狀 腺不大，未聞及甲狀腺血管雜音。胸部：胸廓對稱，無畸形，胸壁皮膚未見水月中、疤痕、靜脈曲張，未及皮下氣月中、 壓痛。肋間隙無增寬。雙乳對稱，無異常發(fā)育。肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，胸式呼吸為主。RR 20次/分，節(jié)律規(guī)整。雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度 對稱.雙肺叩診清音.雙肺呼吸音清，未聞及胸膜摩擦音，語音共振對稱 .心臟：心前區(qū)無隆起，心尖無異常搏動(dòng)。心前區(qū)及各瓣膜區(qū)未及震顫，未及心包 摩擦感。心率66次/分，律齊。各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音及附加音，未聞及心 包摩擦音。

8、周圍血管：雙側(cè)頸、槎、股、足背動(dòng)脈搏動(dòng)對稱，脈率 66次/分，未捫及短細(xì) 脈、重搏脈、水沖脈、奇脈或交替脈.未及毛細(xì)血管搏動(dòng)征。腹部：腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張；未見皮疹、色素沉著、疤痕、疝及包塊； 未見胃腸型、蠕動(dòng)波；未見異常血管搏動(dòng).腸鳴音活躍，約7次/分。腹主動(dòng)脈、 雙腎動(dòng)脈、骼動(dòng)脈未聞及雜音。腹部九象限叩診鼓音。肝、腎區(qū)無叩擊痛。膀 胱未充盈。移動(dòng)性濁音（一）。腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張。未捫及包塊、 月中物。肝、脾肋下未及，Murphy征（-）。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛。液波震顫（一），雙輸 尿管點(diǎn)無壓痛.外生殖器：未查。直腸肛門：肛診未觸及明顯異常.肌肉骨骼：脊柱生理彎曲存在，無側(cè)凸、后凸畸

9、形，直接及間接叩痛（一），各 棘突無壓痛。四肢關(guān)節(jié)無紅月中、壓痛、畸形，活動(dòng)正常。4字試驗(yàn)（一）。肌肉無 萎縮、肥大、震顫。Lasegue征（一）.神經(jīng)系統(tǒng)：痛覺、觸覺、關(guān)節(jié)位置覺存在。步態(tài)正常。腱反射正常引出.Hoffman 征、Babinski 征（-）。頸項(xiàng)強(qiáng)直（一），Kernig 征、Brudzinski 征（一）。輔助檢查2016年10月31日 北京市肛腸醫(yī)院電子直乙鏡：肛管充血（+ ），內(nèi)痔（+）.據(jù)肛緣12cm以遠(yuǎn)可見黏膜片狀充血， 血管走行不清，散在點(diǎn)片狀出血點(diǎn)。2017年5月22日 北京市肛腸醫(yī)院電子結(jié)腸鏡：尋腔進(jìn)鏡，順利到達(dá)回腸末端，回腸末端黏膜光滑，回盲部可見 回盲瓣及闌

10、尾開口。退鏡觀察，腸腔通暢，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、脾曲、直腸黏膜表 面光滑，血管走行清晰，未見潰瘍、息肉及月中物。脾曲以遠(yuǎn)至距肛緣25cm,約20cm 腸段可見黏膜充血、水月中、糜爛、潰瘍、假息形成，質(zhì)脆，觸之易出血，血管 走行消失。我院門診:2017-06-30ESR:85mm/h hsCRP 51.57mg/L; HL於B27: （一）;RF:2.6IU/ml 。病歷摘要XX,女,28歲，因“便血5年，加重伴左踝關(guān)節(jié)月中痛1周余”入院。2012 年、2014年無誘因各出現(xiàn)1次便中帶血，鮮紅色，每日12次,成形無黏液，不 伴發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、里急后重、肛周膿月中,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，

11、查結(jié)直腸鏡考慮潰瘍性結(jié)腸炎，予美莎拉嗪1g qid及美沙拉嗪栓置肛治療 后便血消失.2015年4月停美莎拉嗪10余日后病情復(fù)發(fā)，出現(xiàn)黏液血便，鮮紅色 不成形，每日5-10次，伴里急后重、發(fā)熱，Tmax39c，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予抗生 素輸液3日，替硝唾口服2周后便血癥狀消失，體溫可逐漸降至正常.此后1年 余維持美莎拉嗪1g qid、美沙拉嗪置肛治療，曾間斷排少量鮮血便2次，不伴里 急后重、發(fā)熱.2017年5月出現(xiàn)低熱、左肩背痛，稀便每日2次，無明顯肉眼膿 血，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行 X光檢查示頸椎生理曲度消失，左肩關(guān)節(jié)未見異常。行 電子結(jié)腸鏡：脾曲以遠(yuǎn)至距肛緣25cm,約20cm腸段可見黏膜充血、水月

12、中、糜爛、 潰瘍、假息形成，質(zhì)脆，觸之易出血，血管走行消失。予抗感染、糞菌移植治療 后便血緩解。2017年6月27日起自感腸鳴活躍，稀便每日1-2次，并出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)月中痛、皮溫增高，運(yùn)動(dòng)受限，左右肋疼痛，伴低熱，Tmax 37.8 C,無其他關(guān)節(jié)月中痛、炎性腰背痛等不適，無眼睛紅、皮疹脫屑等癥狀。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 完善胸片、左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位未見明顯異常。2017年6月30日就診于我院門診，查 ESR 85mm/h hsCRP 51.57mg/L RF 2。6IU/ml , HLAlB27(-),甲功無異常. 予加用SASP 2#bid,樂松1# bid治療。現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入院。起病以來，無 脫發(fā)

13、、光過敏、皮疹、雷諾現(xiàn)象、口腔、外陰潰瘍等癥狀。精神、食欲、睡眠、 小便政策，近3月體重下降5kgo既往史：肺結(jié)核、內(nèi)痔病史。查體：T：生命體 征平穩(wěn)。胸骨、肋骨無壓痛.心肺查體無殊。腹平軟，無壓痛，未捫及包塊、月中 物。左踝關(guān)節(jié)月中脹、皮溫升高、壓痛。其他各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，4字試驗(yàn)、枕壁試驗(yàn)(-).入院診斷：潰瘍性結(jié)腸炎炎性腸病關(guān)節(jié)炎可能性大陳舊性肺結(jié)核內(nèi)痔醫(yī)師簽名:擬診討論一、病例特點(diǎn)1、青年女性，慢性病程，近期加重.2、臨床主要表現(xiàn)為血便，每日12次,嚴(yán)重時(shí)為黏液膿血便伴里急后重，美沙 拉嗪治療后癥狀緩解.近期消化道不適癥狀復(fù)發(fā)，大便褐色不成型，伴低熱、左 踝關(guān)節(jié)月中痛、肋骨疼痛.3、既往

14、陳舊性肺結(jié)核病史。4、查體：T:35.8 C, P： 66次/分，BR 110/64mmHg胸骨、肋骨無壓痛。心肺 查體無殊。腹平軟，無壓痛，未捫及包塊、月中物。左踝關(guān)節(jié)月中脹、皮溫升高、 壓痛.其他各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，4字試驗(yàn)、枕壁試驗(yàn)（-）。5、輔助檢查:ESR 85mm/h hsCRP 51。57mg/L,RF HLA-B27 陰性。胸片、左踝 關(guān)節(jié)正側(cè)位檢查未見明顯異常.電子結(jié)腸鏡：脾曲以遠(yuǎn)至距肛緣25cm,約20cm腸 段可見黏膜充血、水月中、糜爛、潰瘍、假息形成，質(zhì)脆，觸之易出血，血管走 行消失。二、擬診討論患者青年女性，慢性病程，近期加重.臨床主要表現(xiàn)為鮮血便，嚴(yán)重時(shí)為黏 液膿血便伴

15、里急后重，結(jié)腸鏡提示左半結(jié)腸黏膜充血、水月中、糜爛、潰瘍、假息 形成，美沙拉嗪規(guī)律治療后癥狀緩解，考慮潰瘍性結(jié)腸炎診斷明確。近期病情 反復(fù)，伴低熱、左踝關(guān)節(jié)月中痛，查炎癥指標(biāo)升高，RF、HLA-B27陰性，踝關(guān)節(jié)X 線檢查無明顯骨質(zhì)異常.結(jié)合患者癥狀、輔助檢查及潰瘍性結(jié)腸炎病史，考慮炎 性腸病性關(guān)節(jié)炎可能性大。鑒別診斷方面，需考慮如下疾?。?、感染性關(guān)節(jié)炎：可由細(xì)菌、真菌、分 支桿菌及病毒感染引起.患者既往有陳舊性肺結(jié)核，此次病情活動(dòng)，不排除結(jié)核 感染可能，可完善 T-SPOT.TB PPD月HRCTS一步除外；2、晶體性關(guān)節(jié)炎： 如痛風(fēng)等，可表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)受累，但患者青年女性，受累關(guān)節(jié)為踝關(guān)節(jié)，無高 喋吟飲食習(xí)慣及高尿酸血癥病史，暫不考慮；3、其他脊柱關(guān)節(jié)炎：包括強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病骨關(guān)節(jié)炎等。患者門診查HLA-B27（一）,關(guān)節(jié)查體無中軸關(guān)節(jié)受累證據(jù)，暫無感染、銀屑病等相關(guān)表現(xiàn)，必要時(shí)可完善既骼 關(guān)節(jié)核磁、行眼科會(huì)診、篩查感染相關(guān)指標(biāo)進(jìn)一步評估。潰瘍性結(jié)腸炎評估方面，患者大使次數(shù)1-2次/天，脈搏66次/分，低熱， ESR 85mm/h白蛋白正常，內(nèi)鏡顯示病變主要累及左半結(jié)腸 .根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎 的