醫(yī)療安全重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理辦法

1、醫(yī)療平安重點(diǎn)環(huán)節(jié)治理方法為了進(jìn)一步增強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量治理,防范醫(yī)療平安不良事件,持續(xù)改良醫(yī)療 質(zhì)量,切實(shí)保護(hù)人民群眾生命健康,緩解醫(yī)患矛盾,特制定本治理方法.一、手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量平安治理一標(biāo)準(zhǔn)：1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和流程.2、住院病人中醫(yī)治療率2 60%、好轉(zhuǎn)治愈率2 90%,住院藥品費(fèi)用?25%.3、住院時間符合該病區(qū)平均住院H要求,擇期手術(shù)術(shù)前住院日小3天.4、患者對醫(yī)療效勞滿意度到達(dá)90%以上.5、病歷質(zhì)量符合“圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量治理要求：即術(shù)前須有一次上級 醫(yī)師查看病人的病程記錄術(shù)前小結(jié)不能代替：擇期手術(shù)須有術(shù)前討論： 術(shù)前告知須有術(shù)者參與的依據(jù)：術(shù)后三天內(nèi)須有術(shù)者查看病

2、人的病程記錄； 手術(shù)紀(jì)錄須有術(shù)者簽名：手術(shù)平安核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估記錄書寫及時標(biāo)準(zhǔn)： 隹手術(shù)期須有中醫(yī)參與；術(shù)前及術(shù)后麻醉醫(yī)師訪視記錄標(biāo)準(zhǔn)；6、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫符合“標(biāo)準(zhǔn)要求,入院記錄四診資料完整： 首程及日常病程記錄理法方藥一致：用中藥飲片、成藥、注射劑應(yīng)有中醫(yī)辯證； 急、危、重、疑難病例討論及治療須有中醫(yī)參與：至少有一次中醫(yī)師查房記錄5要素齊全：辨證分析、治療法那么、處方用藥要點(diǎn)講解記錄、及時糾正下級醫(yī) 師的診療缺陷：病歷甲級率2 90%,無丙級病歷,出院病歷7個工作日歸檔.7、消毒滅菌根據(jù)“醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行.二舉措：1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作標(biāo)準(zhǔn)和流程.2、積極行術(shù)前

3、檢查,選擇最正確、最快,最適宜的手術(shù)時機(jī)和方式.3、三級醫(yī)師查房制度：入院8小時內(nèi)即完成首次病程記錄；24小時內(nèi)完成入 院記錄及一般輔助檢查：48小時內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄、72小時完成副高以上 醫(yī)師查房記錄：3日內(nèi)沒有確診及時組織科內(nèi)或院內(nèi)會診以盡早確診以上執(zhí)行中 特殊情況除外.4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)治理制度,時限3天內(nèi),疑難危重患者及時會診討 論,報(bào)告相關(guān)部門或院領(lǐng)導(dǎo).5、增強(qiáng)醫(yī)患溝通,充分保護(hù)患者的合法權(quán)益,尊重患者人格權(quán),知情同意 權(quán),隱私權(quán)等.將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥 等詳細(xì)情況告知患者或家屬,并征得其同意、簽字：非患者簽字應(yīng)有授權(quán)委托書.6、按“標(biāo)

4、準(zhǔn)書寫病歷,及時、標(biāo)準(zhǔn),字跡清楚,內(nèi)容完整,三級醫(yī)師及 時審核簽字；7、增強(qiáng)質(zhì)量限制、督查,納入月績效考核.二、非手術(shù)系列科室醫(yī)療質(zhì)量平安治理一標(biāo)準(zhǔn)：1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和流程.2、住院病人中醫(yī)治療率2 60%、好轉(zhuǎn)治愈率2 90%；3、住院時間符合該病區(qū)平均住院H要求：4、病人對醫(yī)療效勞的滿意度2 90%以上：5、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫標(biāo)準(zhǔn),入院記錄四診資料完整：首程及日常病 程記錄理法方藥一致：用中藥飲片、成藥、注射劑應(yīng)有中醫(yī)辯證：急、危、 重、疑難病例討論及治療須有中醫(yī)參與；至少有一次中醫(yī)師查房記錄5要素齊全： 辨證分析、治療法那么、處方用藥要點(diǎn)講解記錄、及時糾正下級醫(yī)

5、師的診療缺陷： 病歷甲級率2 90%,無丙級病歷,出院病歷五個工作日歸檔.二舉措：1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作標(biāo)準(zhǔn)和流程.2、嚴(yán)格執(zhí)行“三級醫(yī)師治理：入院8小時內(nèi)即完成首次病程記錄；24小 時內(nèi)完成入院記錄及一般輔助檢查；48小時內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄、72小時 完成副高以上醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)沒有確診及時組織科內(nèi)或院內(nèi)會診以盡早確 診以上執(zhí)行中特殊情況除外.3、保證診治質(zhì)量：嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)療診治程序,合理檢查、及時診斷,根據(jù)病 情合理用藥,力求提升診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率,降低無效率和死亡率：4、提升患者對醫(yī)療效勞滿意度：認(rèn)真保護(hù)患者的合法權(quán)益,尊重患者人格 權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán),

6、讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費(fèi)用標(biāo) 準(zhǔn)詳細(xì)了解,征得其同意、簽字：非患者簽字應(yīng)有授權(quán)委托書.5、病歷書寫及時標(biāo)準(zhǔn),表述準(zhǔn)確,內(nèi)涵豐富,書寫工整.6、增強(qiáng)質(zhì)量限制、督查,納入月績效考核.三、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量平安治理一標(biāo)準(zhǔn)：1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和流程.2、醫(yī)技報(bào)告真實(shí)、標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確、按時,有審核簽字：3、熱情效勞,耐心解釋；病人對輔助檢杳滿意度到達(dá) 90%以上.4、根據(jù)?二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么2022年版?“三.醫(yī)技科室 質(zhì)量治理的要求做好日常質(zhì)控工作；5、醫(yī)療廢物按?醫(yī)療廢物治理?xiàng)l例?實(shí)施.二舉措：1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作標(biāo)準(zhǔn)和流程.2、根據(jù)?二級中醫(yī)醫(yī)院

7、評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么2022年版?醫(yī)技質(zhì)量的要求, 制定相關(guān)醫(yī)技科室以及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),定期進(jìn)行檢查、績效：3、杜絕非醫(yī)學(xué)性別檢查及無資質(zhì)人員出報(bào)告單：4、效勞熱情,解釋耐心,協(xié)助搬動、挽扶病人,動作輕柔,盡可能提供便 民效勞舉措,不斷提升患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；四、急危重病員醫(yī)療質(zhì)量平安治理-標(biāo)準(zhǔn)：1、急危重病員診斷搶救治療舉措和方案符合診斷搶救治療原那么,快速、高 效：增強(qiáng)中醫(yī)藥在急危重患者治療中的參與度.2、根據(jù)?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?要求,及時、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷,3、會診討論根據(jù)相關(guān)制度執(zhí)行,急診急危重病人會診應(yīng)在W 10分鐘到達(dá)現(xiàn) 場.4、門診、急診留觀不得超過72小時,住院病人3

8、日未明確診斷或病情惡化者 必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論,盡快明確診斷,制定相應(yīng)診治方案和方案.疑難危 重死亡病例要組織科內(nèi)進(jìn)行討論分析.5、緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑,20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相 關(guān)準(zhǔn)備,麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)病房、急診科、放射科、B 超室等地檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室,手術(shù)室必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備. 急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱 的外科醫(yī)師主萬.6、急危重病員搶救成功率2 80%.7、急救藥品物品齊全,設(shè)備處于正常狀態(tài).8、消毒隔離根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行.二舉措：1、認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)

9、制,嚴(yán)格交接班.2、為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道,簡化手續(xù)和流 程,保證各種舉措和方案的有效落實(shí).3、急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合,提前做好準(zhǔn)備,必 須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送,并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備.4、參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù) 操作標(biāo)準(zhǔn).5、在搶救的同時,逐級報(bào)告,必要時組織科間和全院會診及搶救.6、嚴(yán)密觀察病情,記錄要及時詳細(xì),用藥處置要準(zhǔn)確,對危急病人應(yīng)就地 搶救,待病情穩(wěn)定前方可移動.7、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度,口頭醫(yī)囑執(zhí)行時,應(yīng)加以復(fù)核.8、及時與病人家屬及單位聯(lián)系,隨時將病情進(jìn)行通報(bào),重要診治舉措、監(jiān)

10、護(hù)方案、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意,并簽署醫(yī)療同意書或授權(quán)委 托書.五、手術(shù)及圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量平安治理一標(biāo)準(zhǔn)：1、術(shù)前檢查齊全,準(zhǔn)備完善.2、術(shù)前小結(jié),擇期手術(shù)有術(shù)前討論,制定詳細(xì)的手術(shù)方案.3、擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日,急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科,參加 手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時做好準(zhǔn)備和參加手術(shù),急診手術(shù)隨叫隨到.4、麻醉師術(shù)前必須查看病員,制定麻醉方案：術(shù)后訪視記錄標(biāo)準(zhǔn).5、病歷書寫根據(jù)?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?執(zhí)行：即術(shù)前須有一次上級醫(yī)師 查看病人的病程記錄術(shù)前小結(jié)不能代替；術(shù)后三天內(nèi)須有術(shù)者查看病人的 病程記錄：手術(shù)紀(jì)錄須有術(shù)者簽名；手術(shù)平安核杳記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估記錄 書寫及時

11、標(biāo)準(zhǔn)：圍手術(shù)期須有中醫(yī)參與：6、術(shù)前履行告知義務(wù)須有術(shù)者參與,并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書授 權(quán)委托書.7、手術(shù)人員安排根據(jù)?手術(shù)分級治理制度?標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行.8、消毒滅菌消毒隔離根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行.9、手術(shù)室布局合理、流程標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻 醉需要.10、醫(yī)療廢物按?醫(yī)療廢物治理?xiàng)l例?實(shí)施.二舉措：1、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期治理制度.2、擇期手術(shù)前,必須完成必要的輔助檢查,盡可能明確診斷,按規(guī)定進(jìn)行 術(shù)前討論.3、做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作,糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥.4、術(shù)前履行告知義務(wù),并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書授權(quán) 委托書5、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級

12、治理制度.6、提前通知手術(shù)手關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備.7、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn),仔細(xì)解剖,準(zhǔn)確操作,保護(hù)組織.8、麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論.做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中治理、術(shù)后 治理和隨訪.嚴(yán)格掌握拔管指征,不得的意帶管回病房.9、嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度,遵守?zé)o菌原那么.10、嚴(yán)格手術(shù)器械治理,術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無誤.11、嚴(yán)格查對及風(fēng)險(xiǎn)評估制度.12、嚴(yán)格請示匯報(bào)制度,手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任,必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報(bào), 并履行告知義務(wù).13、及時認(rèn)真填寫各種記錄單,粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中.14、標(biāo)本必須行病理檢杳,必要時展示給病員及家屬.15

13、、麻醉師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房,并做好交接工作.麻醉醫(yī)師 在24小時內(nèi)作好隨訪記錄,特殊情況時及時、屢次隨訪.16、主管刀醫(yī)生及時下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑,及時完成手術(shù)相關(guān)記錄,向值班醫(yī) 生做好床旁交班.17、病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工 作.18、急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和 外科換藥術(shù)外,不允許開展其他手術(shù).六、有創(chuàng)診療操作醫(yī)療質(zhì)量平安治理一標(biāo)準(zhǔn)：1、操作人員必須具有相應(yīng)資格：有創(chuàng)診療操作工程必須是必要的、可行 的.2、病員及家屬同意.3、配備必要的搶救藥品和設(shè)備.4、消毒滅菌消毒隔離根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行.5

14、、醫(yī)療廢物按?醫(yī)療廢物治理?xiàng)l例?實(shí)施.二舉措：1、嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作；及時完成相關(guān)操作記錄.2、充分尊重患者知情同意權(quán),履行告知義務(wù),簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療 文書.3、嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度,嚴(yán)格執(zhí)行診療操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī).4、認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、 人員等等.5、操作完成后及時告知操作結(jié)果交代考前須知并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨 訪工作.七、急救急診醫(yī)療質(zhì)量平安治理突發(fā)事件一標(biāo)準(zhǔn)：1、急診急救人員相對固定75%,必須具有較高的政治素質(zhì)和具有定 臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士,必須具有較廟的急救意識和急救綜合水平.2、院前急救人員24小時待命,接到指令后5分內(nèi)出車,迅速到達(dá)現(xiàn)場開展 急救,待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療,做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接 工作.3、急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全,設(shè)備包括車輛保證正常狀態(tài),能滿足 院內(nèi)院前急救需要八4、病歷質(zhì)量根據(jù)?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?要求書寫留觀病歷.5、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案.二舉措：1、增強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)