主管護(hù)師外科講義肝臟疾病病人的護(hù)理

1、第二十三章肝臟疾病病人的護(hù)理(1)解剖 (2)生理1 .解剖生理概要2 .原發(fā)性肝癌3.肝膿腫(1)病因病理(2)臨床表現(xiàn)(3)輔助檢查(4)治療要點(diǎn)(5)護(hù)理舉措第一節(jié)解剖生理概要(一)解剖肝臟一一人體最大的實(shí)質(zhì)性器官.【補(bǔ)充TANG生理上一經(jīng)膽管流入十二指腸,幫助脂肪消化及脂溶性維生素的吸收.第一肝門(mén)一一門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝總管.第二肝門(mén)一一肝靜脈匯入下腔靜脈處.肝小葉一一肝臟結(jié)構(gòu)和功能的根本單位.肝細(xì)胞索之間為肝竇一一肝臟的毛細(xì)血管網(wǎng).血供雙重:403 60%2.肝動(dòng)脈25%- 30%含 氧量高,供應(yīng)肝臟所需氧量的1.門(mén)靜脈70%-75%聚集來(lái)自腸道的血液,供應(yīng)肝臟肝外照道系統(tǒng)轆剖'

2、;TANG：1.分泌膽汁2.影響三大物質(zhì)代謝糖一一維持血糖濃度恒定.脂肪糖一維持各種 脂質(zhì)濃度和比例.蛋白質(zhì)一一合成,如清蛋白、纖維蛋白原和凝血酶原等.3 .滅能作用一一雌激素和血管升壓素.4 .其他：參與維生素代謝、合成凝血物質(zhì)、解毒作用、吞噬或免疫作用、造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán).5 .兩點(diǎn)強(qiáng)調(diào)常溫下一次阻斷入肝的血流以不超過(guò)1020分鐘一一肝細(xì)胞對(duì)缺氧非常敏感.肝細(xì)胞內(nèi)有多種氨基轉(zhuǎn)移酶一一血中氨基轉(zhuǎn)移酶含量升高一一提示肝功能受損.第二節(jié)原發(fā)性肝癌一病因、病理1 .病因：病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉菌、亞硝胺類(lèi)致癌物、水土因素等.2.病理：大體一一結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型 .組織學(xué)一一肝細(xì)胞型、膽管細(xì)

3、胞型和混合型.轉(zhuǎn)移血行一一經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)在 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；肝外轉(zhuǎn)移依次見(jiàn)于一一 肺、骨、腦.淋巴一一肝門(mén)淋巴結(jié),其次為胰周、腹膜后及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié).直接蔓延或腹腔種植轉(zhuǎn)移.二臨床表現(xiàn)1 .早期：缺乏典型表現(xiàn),多數(shù)在普查或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn).肝區(qū)疼痛是最常見(jiàn)的病癥,半數(shù)以上病人以此為 首發(fā)病癥,多為持續(xù)性隱痛、刺痛或脹痛,夜間或勞累后加重,癌腫累及橫膈時(shí)有右肩背部牽涉痛.伴發(fā) 熱、腹脹、食欲減退、乏力、消瘦等全身和消化道病癥.m I喔-萼名演員傅危國(guó)解痛辭世2 .進(jìn)展期：肝區(qū)疼痛；累及橫膈時(shí)右肩背部牽涉痛.3 .中、晚期：肝臟進(jìn)行性腫大、質(zhì)地較硬、外表上下不平、有明顯結(jié)節(jié)或腫塊.癌腫位于肝右葉頂

4、部者,肝濁音界上移、膈肌固定或活動(dòng)受限,甚至出現(xiàn)胸腔積液.惡病質(zhì)一一發(fā)熱、腹脹、食欲減退、乏力、消瘦.4 .并發(fā)癥A.肝性腦病8 .上消化道出血C.癌腫破裂出血D.繼發(fā)性感染E.癌旁綜合征一一低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高膽固醇血癥及高鈣血癥.三輔助檢查9 .定性血清甲胎蛋白AFB一一普查,如呈持續(xù)陽(yáng)性,或定量500g/L,并排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤,應(yīng)高度疑心肝細(xì)胞癌.2.定位注意不同檢查 不同直徑.B超一一首選一一直徑 23cm或更小病變.動(dòng)態(tài)顯像和放射性核素?cái)鄬訏呙鐴CD 12cm=CT和MRI- 1.0cm左右,并顯示與周?chē)K器和血管的關(guān)系.選擇性肝動(dòng)脈造影、數(shù)字減影肝血管造影

5、 DSA僅0.5cm.四治療原那么1 .手術(shù)一一肝切除術(shù).2 .其他：放療、免疫治療、基因治療.五護(hù)理舉措1 .術(shù)后護(hù)理1常規(guī)：不鼓勵(lì)病人早期活動(dòng) 一一預(yù)防術(shù)后出血.接受半肝以上切除者,間歇給氧3至4天.飲食以富含蛋白、熱量、維生素和膳食纖維為原那么,必要時(shí)提供腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持.(2)肝動(dòng)脈插管化療病人的護(hù)理為預(yù)防導(dǎo)管堵塞,注藥后用肝素稀釋液沖洗導(dǎo)管.消化道反響及血白細(xì)胞減少(V4X109/L,暫?；?.假設(shè)系胃、膽、胰、脾動(dòng)脈栓塞而出現(xiàn)上消化道出血及膽囊壞死等并發(fā)癥時(shí),須密切觀察生命體征和腹部體征,及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理.拔管后,加壓壓迫穿刺點(diǎn) 15分鐘且臥床24小時(shí),預(yù)防局部形成血腫.2

6、.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理(1)癌腫破裂出血一一盡量預(yù)防致腹內(nèi)壓驟升的動(dòng)作.(2)肝性腦病.(3)上消化道出血：晚期肝癌、肝硬化伴食管-胃底靜脈曲張導(dǎo)致一一飲食以 少粗纖維的軟食為主忌濃茶、咖啡、辛辣刺激性食物；糾正出凝血異常.3.健康教育(1)病情和體力允許可適量活動(dòng),但切忌過(guò)量、過(guò)度運(yùn)動(dòng).(2)伴有腹水、水腫者,嚴(yán)格限制入水量,限鹽.第三節(jié)肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫一、細(xì)菌性肝膿腫最常見(jiàn)致病菌：大腸桿菌和金黃色葡萄球菌.常為多發(fā)性,以 左外葉最多見(jiàn).(一)病因、病理膽道感染一一最主要的途徑和最常見(jiàn)的病因.肝外膽道系統(tǒng)解剖TANG二臨床表現(xiàn)起病較急,寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝大.體檢：肝壓痛,

7、右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛.巨大肝膿腫一一使右季肋呈飽滿狀態(tài),甚至局限性隆起,或有皮膚凹陷性水腫.嚴(yán)重者一一黃疸.三輔助檢查1 .實(shí)驗(yàn)室血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,中性粒細(xì)胞可高達(dá)90%A上,有核左移現(xiàn)象和中毒顆粒.2 .影像學(xué)X-一一肝臟陰影增大,右膈肌抬高和活動(dòng)受限.B 超、C不 MRI.四治療原那么1 .非手術(shù)：抗菌藥.單個(gè)較大的膿腫一一 B超引導(dǎo)下穿刺抽膿,或經(jīng)穿刺置管、持續(xù)沖洗引流,并注入抗生素.2 .手術(shù)：膿腫較大,或已穿入胸腹腔,或 慢性膿腫一一切開(kāi)引流甚至肝葉切除術(shù) .五護(hù)理舉措【引流管護(hù)理】A.每日更換引流瓶；B.每日用生理鹽水沖洗膿腔.C.當(dāng)膿腔引流液少于10ml時(shí)一一拔除引流管,改為凡

8、士林紗條引流,適時(shí)換藥至膿腔閉合.、阿米巴性肝膿腫E rMi e ilvIMi1 FAlfKMIKJI一病因、病理腸道阿米巴感染的并發(fā)癥,阿米巴滋養(yǎng)體經(jīng)結(jié)腸潰瘍處的門(mén)靜脈單發(fā)、大膿腫,好發(fā)于肝 右葉.二臨床表現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和肝大.侵入肝臟.細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史卜旦道感染或其他化膿性疾病阿米巴痢疾病癥卜驟嚴(yán)重,全身膿毒血癥病癥明顯,有寒戰(zhàn)、 卜熱,多為弛張熱較緩慢,病程較長(zhǎng),病癥較輕,不規(guī)那么發(fā) 熱或高熱、盜汗血液化 驗(yàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增加,細(xì)菌培養(yǎng)+白細(xì)胞可增加.血清學(xué)阿米巴抗體+糞便檢 查-)局部可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿液黃白色棕褐色,鏡檢一一

9、阿米巴滋養(yǎng)體診斷性 治療施生素有效抗阿米巴藥物后好轉(zhuǎn)膿腫歸小,多發(fā)性較大,單發(fā),肝右葉1.非手術(shù)一一為主： 甲硝陛、氯唾.破胡敏:祥hibfe1 |j2.手術(shù)細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫三治療原那么1.非手術(shù)一一為主： 甲硝陛、氯唾.(1)經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流術(shù)；(2)切開(kāi)引流,術(shù)后閉式引流.【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】肝癌的臨床表現(xiàn)中,以下哪項(xiàng)屬于晚期A.腹脹、乏力B.食欲減退C.肝區(qū)疼痛D.右肩部牽涉痛E.肝區(qū)明顯的腫塊答疑編號(hào) 700805230101【答案】E肝癌術(shù)前護(hù)理不正確的選項(xiàng)是A.給予維生素KB.適量輸血和白蛋白C.術(shù)前晚用肥皂水灌腸D.全面檢查肝功能和凝血功能E.術(shù)前三天口服腸道不吸收抗菌藥

10、答疑編號(hào) 700805230102【答案】C肝葉切除病人的術(shù)后護(hù)理錯(cuò)誤的選項(xiàng)是A.應(yīng)專(zhuān)人護(hù)理B.吸氧35天C.術(shù)后取平臥位D.鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)E.術(shù)后給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)答疑編號(hào) 700805230103【答案】D,預(yù)防術(shù)后出血.肝葉切除術(shù)后預(yù)防過(guò)早活動(dòng)的目的是A.保存體力B.減少能量消耗C.利于肝細(xì)胞再生D.利于有效引流E.預(yù)防肝斷面出血答疑編號(hào) 700805230104【答案】E男性,65歲,肝癌肝葉切除術(shù)后第1天,病人感腹痛、心慌、氣促、出冷汗、血壓 12/8kPa,首先考慮為A.膽汁性腹膜炎B.腸梗阻C.肝斷面出血D.膈下膿腫E.闌尾炎答疑編號(hào) 700805230105【答案】C男性,60

11、歲,診斷為原發(fā)性肝癌,行肝葉切除術(shù)后第三天,出現(xiàn)嗜睡、煩躁不安、黃疸、少尿等,應(yīng) 考慮A.膽汁性腹膜炎B.膈下膿腫C.肝性腦病D.內(nèi)出血E.休克答疑編號(hào) 700805230106【答案】C原發(fā)性肝癌最常見(jiàn)的首發(fā)病癥是A.肝區(qū)疼痛B.肝大C.肝性腦病D.乏力、消瘦E.黃疸答疑編號(hào) 700805230107【答案】A在我國(guó),與原發(fā)性肝癌的關(guān)系最密切的是A.水土不服B.黃曲霉毒素C.肝炎后肝硬化D.酒精性肝硬化E.肝良性腫瘤惡變答疑編號(hào) 700805230108【答案】C對(duì)診斷原發(fā)性肝癌具有較高特異性的檢查是A.CTB.B超C.放射性核素肝掃描D.血清甲胎蛋白測(cè)定AFBE.選擇性肝動(dòng)脈造影答疑編號(hào)

12、700805230109【答案】D原發(fā)性肝癌、肝葉切除病人護(hù)理中與肝昏迷的預(yù)防無(wú)關(guān)的是A.術(shù)前使用護(hù)肝藥物B.術(shù)前應(yīng)用維生素KC.術(shù)前用酸性液灌腸D.術(shù)后吸氧E.保持大便通暢答疑編號(hào) 700805230110【答案】B肝癌病理大體形態(tài)分型最常見(jiàn)的是A.肝細(xì)胞型B.腫塊型C.結(jié)節(jié)型D.彌散型E.巨塊型答疑編號(hào) 700805230111【答案】C原發(fā)性肝癌的常見(jiàn)并發(fā)癥不包括A.肝性腦病B.癌旁綜合癥C.消化道出血D.急性胰腺炎E.感染答疑編號(hào) 700805230112【答案】D與原發(fā)性肝癌發(fā)病無(wú)關(guān)的因素是A.肝硬化B.病毒性肝炎C.肝膿腫D.黃曲霉素E.酗酒答疑編號(hào) 700805230113患者,

13、男性,40歲.乙型肝炎病史10年,2年前擬診肝硬化.近 1周來(lái)出現(xiàn)腹脹及鞏膜黃染,腹水檢 查為血性滲液.為明確診斷,以下哪項(xiàng)檢查最為重要A,尿膽紅素及尿膽原檢查B.肝功能檢查C.血AFP檢查D.肝B超檢查E.肝活檢答疑編號(hào) 700805230114【答案】C原發(fā)性肝癌患者忽然腹部劇痛,并出現(xiàn)腹膜刺激征,考慮為A.肝癌腹膜移位B.肝癌結(jié)節(jié)破裂C.急性胃穿孔D.急性膽囊炎E.急性胰腺炎答疑編號(hào) 700805230115【答案】B以非手術(shù)治療為主的肝臟疾病是A.肝腺瘤B.阿米巴性肝膿腫C.原發(fā)性肝癌D.肝海綿狀血管瘤E.肝包蟲(chóng)病答疑編號(hào) 700805230116【答案】B原發(fā)性肝癌患者不適宜手術(shù)的指征是A.明顯腹腔積液、黃疸B.無(wú)嚴(yán)重肝硬化C.肝功能代償好D.腫瘤未超過(guò)半肝E.腫瘤未侵犯第一肝門(mén)答疑編號(hào) 700805230117【答案】A直徑0.5cm的肝癌首選的檢查方法是A.選擇性肝動(dòng)脈造影B.MRIC.CTD.B超E.放射性核素?cái)鄬訏呙璐鹨删幪?hào) 700805230118【答案】AB超直徑23cm或更小病變:動(dòng)態(tài)顯像和放射性核素?cái)鄬訏呙?(ECT)