JBJS綜述： 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良成人期的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

1、JBJS綜述： 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良成人期的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2012-10-12 20:12 來源：丁香園 作者：臺灣領(lǐng)導(dǎo)人 字體大小 - | + 要點：1. 術(shù)前計劃極為必要，以便明確解剖變異、選擇手術(shù)入路及暴露范圍、確定合適的假體型號。2. 年輕患者表面置換的長期療效和安全系數(shù)存在疑問。3. 鑒于目前的證據(jù)，年輕患者行金對金關(guān)節(jié)置換存在疑問。4. 盡管長期結(jié)果支持選用金對聚乙烯摩擦界面，理想的摩擦界面尚未明確。簡介及病因?qū)W：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）主要表現(xiàn)為繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)高位或低位脫位而引起的髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常。病理改變主要為髖臼纖維環(huán)扁平或翻轉(zhuǎn)、股骨頭骨化中心發(fā)育異常、髖臼傾角增大、股骨頭覆

2、蓋下降等。超聲檢查往往可以用于早期診斷，以利于早期治療和改善預(yù)后。單純使用“dysplasia（發(fā)育不良）”并不能完整表達出此疾病所有的病理改變，因此一些人開始主張使用“congenital hip disease（先天性髖關(guān)節(jié)疾?。薄６疚乃捎玫摹癲evelopmental dysplasia of the hip（DDH, 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良）”是目前應(yīng)用最廣的術(shù)語，但此術(shù)語并未體現(xiàn)出 “congenital（先天性）”的特點。發(fā)病率：目前，每1000例新生兒中約有1-2例存在髖關(guān)節(jié)脫位，但是約有15-20例存在髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)。因此大多數(shù)新生兒髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)在最初的幾周內(nèi)可自行解決，無需任何

3、治療。DDH發(fā)病率受種族和地理條件影響，如斯堪的納維亞北部此病發(fā)病率較高。DDH極大地增加了骨科醫(yī)生的工作量，Lloyd-Roberts等報道認為三分之一的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是有DDH引起的髖臼后傾造成的。Wroblewski注意到因DDH造成的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎一個常見特征為髖臼盂唇內(nèi)翻。診斷：成人DDH主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)疼痛，活動后疼痛加重。年輕患者也可表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，患肢翹二郎腿及拉伸髖外展肌時疼痛加重。盂唇撕裂或軟骨病理改變時可表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)交鎖（locking）、粘滯感（catching）或無力感（giving way）。當髂腰肌跨過股骨頭前方未被覆蓋的區(qū)域時可產(chǎn)生無痛性髖關(guān)節(jié)彈響。

4、如無明顯的半脫位及繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)活動范圍往往可以保留。年輕患者往往因股骨過度前傾而表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動范圍增大，而內(nèi)旋活動范圍減小則往往暗示著發(fā)生繼發(fā)性骨性骨節(jié)炎。采用碰撞試驗（屈髖，內(nèi)旋，內(nèi)收髖關(guān)節(jié)）對于檢測盂唇病理性改變或盂唇與股骨頭頸交界處撞擊有較高的敏感性。髖關(guān)節(jié)查體時伸直，外展，外旋髖關(guān)節(jié)可檢測髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)。通過臨床及X線片精確測量出每一例患者的下肢長度并檢查下肢血管神經(jīng)狀況都至關(guān)重要。必要的影像學(xué)檢查包括髖關(guān)節(jié)側(cè)位及站立時骨盆正位片，并測量Tönnis角及側(cè)位CE角（圖1 A）。側(cè)位CE角25°表示髖關(guān)節(jié)發(fā)育正常，20°-25°為

5、邊界正常，20°為發(fā)育異常。關(guān)于骨性關(guān)節(jié)炎和DDH的關(guān)系Murphy認為，中到重度DDH（CE角15°）的患者在70歲之后均會發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。Tönnis角主要用于測量臼頂負重區(qū)域的傾斜程度（10°為正常，圖1B）。正位像CE角同側(cè)位CE角測量方法類似，正常情況下應(yīng)在20°-25°之間或在骨盆假斜位片大于25°，正位CE角小于20°表示髖臼前方股骨頭覆蓋不全。CT對于髖臼截骨治療DDH作用有限，MRI對于診斷因盂唇撕裂或軟骨損傷引起的髖部癥狀有效，這些損傷在X現(xiàn)檢查中往往無結(jié)構(gòu)性異常。對于懷疑存在髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)病變但

6、影像學(xué)異常不明顯時可考慮行髖關(guān)節(jié)鏡檢查。圖1A，正位CE角；1B，正位Tönnis角分型盡管DDH分型種類較多，但以Hartofilakidis分型及Crowe分型最為常見（表1）。表1：Hartofilakidis分型及Crowe分型Hartofilakidis分型等根據(jù)股骨頭脫位的程度將DDH分為3型：髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（A型，圖2A），低位髖關(guān)節(jié)脫位（B型，圖2B），高位髖關(guān)節(jié)脫位（C型，圖2C）。Crowe分型通過兩種方法對髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良進行量化。一種是通過比較股骨頭上移程度分型（I型，上移程度50%，II型，上移50%到74%，III型，上移75% 到100%，IV，上移100

7、%），一種是通過淚滴線-頭頸交接線間距與坐骨結(jié)節(jié)線-髂骨翼頂點線間距比值分型（I型，比值<0.10，II型，比值為0.10-0.15，III型比值為0.16-0.20，IV型，比值0.20，圖3）。圖2A，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；圖2B，低位髖關(guān)節(jié)脫位：圖2C，高位髖關(guān)節(jié)脫位。圖3.Crowe分型兩種分型均可靠且可重復(fù)。在一項研究中，三位工作于不同組織的經(jīng)驗豐富的醫(yī)生分別對145例DDH患者進行Crowe分型和Hartofilakidis分型，兩種分型的觀察者間誤差Kappa值分別為0.90-0.92和0.85-0.93。同樣，兩種分型的觀察者自身誤差的也相似。但是Crowe分型存在著需要全骨盆

8、平片、頭頸交界位置各異、股骨頭近端移位判斷的主觀性等缺點影響其準確性。同樣，在運用Hartofilakidis分型時也存在著判斷邊界性異常困難的缺點，這種分型可以在術(shù)前洞悉術(shù)中可能遇到的解剖結(jié)構(gòu)異常。兩種分型分別從不同角度對DDH進行分型，Crowe分型為定量分型，Hartofilakidis分型為定性分型，兩者都可用在臨床及研究中。治療方式非手術(shù)治療主要包括服用非甾體類抗炎藥物、配合理療、合理功能鍛煉、宣教等。1. 保髖手術(shù)盡管本綜述主要介紹關(guān)節(jié)置換治療，但髖臼周圍截骨及股骨截骨對于軟骨損傷輕微的患者仍可考慮。即使存在一定程度的骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，髖臼周圍截骨并重建正常髖臼的對線也可在數(shù)年內(nèi)緩解

9、癥狀。某報道顯示在T?nnis 3度及4度骨性關(guān)節(jié)炎患者中獲得了有益的臨床結(jié)果，軟骨間隙也獲得了更大的改善。但髖臼周圍截骨需要極長的學(xué)習(xí)曲線，有報道顯示臨床并發(fā)癥率高達15%，有證據(jù)顯示髖臼周圍截骨適用于年齡30歲且頭臼匹配優(yōu)、良的患者。髖臼周圍截骨術(shù)后全髖關(guān)節(jié)置換是可行的。Parvizi等對此類關(guān)節(jié)置換病例進行分析，結(jié)果顯示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所有患者疼痛均明顯減輕，且安裝髖臼假體后髖臼骨量良好，但作者同時指出41髖中有23例髖臼假體術(shù)后有后傾傾向。2. 關(guān)節(jié)置換2.1 術(shù)前計劃術(shù)前計劃對于明確手術(shù)技術(shù)及手術(shù)入路、評估骨量、明確假體位置及型號等都十分必要。選用高質(zhì)量帶有比例的X線片以明確假體的型

10、號及假體的位置，以上步驟可以通過傳統(tǒng)的模版或電子模版進行。術(shù)前需明確股骨近段截骨入路、方式及長度；選擇何種假體類型及型號；是否植骨（自體骨、同種異體骨、或骨移植替代物）；肢體延長（3cm）后進行喚醒實驗可行性。2.2 手術(shù)入路采用大轉(zhuǎn)子截骨或滑移截骨可以有效的暴露髖關(guān)節(jié)上方區(qū)域并可通過下移大轉(zhuǎn)子重建外展肌力。注意在近端截骨過程中使用沖洗以防止熱壞死的發(fā)生。我們通常采用鋼絲環(huán)扎技術(shù)固定截骨骨塊，并使用自體骨植骨尤其是骨塊遠端。術(shù)中盡可能的避免大范圍剝離骨塊上的軟組織以免發(fā)生缺血性壞死。使用改良滑移截骨可完整保留外旋肌群及后側(cè)關(guān)節(jié)囊，并通過保留完整的股外側(cè)肌大轉(zhuǎn)子截骨骨塊髖外展肌結(jié)構(gòu)以減少脫位的風

11、險。如果操作得當，大轉(zhuǎn)子截骨可以在原來截骨平面重復(fù)進行且效果良好。后側(cè)入路在較輕的DDH病例中也較為常用，同時如果短外旋肌群能獲得良好的重建則髖關(guān)節(jié)脫位的風險與采用經(jīng)臀肌入路或大轉(zhuǎn)子截骨入路的風險相當。如需要進行轉(zhuǎn)子下短縮去旋轉(zhuǎn)截骨時，同時采用大轉(zhuǎn)子截骨會影響股骨近端袖套的完整進而影響假體柄的穩(wěn)定性。而且，采用轉(zhuǎn)子下去旋轉(zhuǎn)截骨允許在插入股骨假體時對股骨近端后側(cè)區(qū)域進行糾正進而增加轉(zhuǎn)子下截骨的穩(wěn)定性。對于嚴重的DDH患者，采用S-P入路可以有效暴露關(guān)節(jié)，但據(jù)報道顯示采用此入路有較高的股神經(jīng)麻痹的風險。盡管髂股入路亦可獲得良好的暴露，但因需要大面積剝離髖周肌肉，因此與其他入路相比并無明顯優(yōu)勢。大面

12、積剝離髂骨翼的肌肉至髖關(guān)節(jié)中心的入路也有報道，但假體置入所需需剝離范圍尚未明確，因此可能造成髖周無力或髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)。2.3 髖臼重建髖臼重建非常關(guān)鍵，髖臼假體理想的安裝位置應(yīng)位于真臼內(nèi)，但高位但不外偏位也可以接受。高位髖臼可充分利用宿主骨而減少對植骨的需求，且手術(shù)技術(shù)較確定真臼簡單。但是高位臼杯存在著下肢跛行及高脫位率的風險，也有報道顯示高位臼杯能產(chǎn)生更高的剪力和假體松動率。松動主要預(yù)測因素包括臼頂外側(cè)缺少骨性支撐、術(shù)前脫位程度、臼杯相對真臼高度。如果髖臼假體前方及后方骨量充足，保證75%-80%的髖臼假體覆蓋即刻。最近的一項研究對53例采用生物性髖臼假體治療DDH患者進行最短10年的隨訪，當髖

13、臼假體外翻45°(p = 0.045)或臼杯外移25mm（p=0.001）聚乙烯內(nèi)襯磨損率明顯增大。另外當臼杯高度高于淚滴線25mm時，股骨假體發(fā)生無菌性松動率更高（p=0.049）。髖臼假體的安放需獲得75%-80%的骨性覆蓋，因為骨量缺失和為了保證高位髖臼的穩(wěn)定往往需要選擇小號的髖臼假體。選用小號臼杯往往導(dǎo)致頭頸比率和摩擦性能降低。高位臼杯往往無法獲得正常的肢體長度且翻修時因骨量丟失而極為困難。不理想的頭頸比，高剪切力、及肢體長度糾正受限共同導(dǎo)致小轉(zhuǎn)子與坐骨可能存在撞擊而造成較高的髖關(guān)節(jié)脫位率。解剖異常往往使得術(shù)中定位真臼較為困難，可選用坐骨與恥骨交匯出作為參考水平。術(shù)中需保證充

14、足的暴露骨性標志、徹底清除髖臼內(nèi)的軟組織以便評估臼底深度、并用術(shù)中透視確定髖臼高度及深度。髖臼假體適度內(nèi)移的同時需避免過度磨挫髖臼、臼杯過分內(nèi)移、骨量過度缺失、髖臼位置改變及髖臼疲勞骨折，這些往往使得此步驟較為困難。如已經(jīng)確定真臼的高度，則可在開始磨挫臼底前在臼底鉆孔并用測深器測出臼底骨質(zhì)深度，一般需磨挫至距髖臼內(nèi)壁3-4mm，以便為翻修提供足夠的骨量。使用髖臼試模假體覆蓋面積大于70%，如無法獲得足夠的覆蓋則需進行植骨。生物性髖臼假體骨長入后抗拉應(yīng)力及宿主骨-髖臼假體間的剪切力效果良好，從而能增強遠期固定效果?，F(xiàn)代髖臼假體多采用金屬微孔技術(shù)以增強骨長入的效果和降低對假體覆蓋面積的要求。骨量重

15、建DDH患者行全髖關(guān)節(jié)置換時前外側(cè)髖臼骨量缺損最為常見。臨床上有多種不同的手術(shù)解決方案如高位臼杯、臼杯內(nèi)移或內(nèi)陷位置入、前外側(cè)結(jié)構(gòu)性植骨（又稱植骨造蓋，shelf graft）等。植骨造蓋術(shù)髖臼植骨造蓋可以提供髖臼外側(cè)支撐，并可為翻修提供一定的骨量。文獻顯示有良好的早期和遠期效果。取自體股骨頭（極少選用異體骨）保留軟骨下骨行髖臼造蓋，骨塊需位于髖臼缺損區(qū)域上緣或髖臼內(nèi)（圖4A，4B）。使用3.2mm鉆頭通過植骨塊垂直及斜向鉆入骨盆，并用4.5mm AO松質(zhì)骨螺釘固定。使用髖臼銼使植骨塊磨挫至與真臼匹配后植入髖臼假體，對植骨塊與宿主骨之間的間隙進行顆粒樣植骨以提高骨塊愈合率（又稱扶壁植骨，fly

16、ing-buttress graft）。Morsi等對33髖使用生物性臼杯聯(lián)合自體或異體骨進行結(jié)構(gòu)性植骨，平均隨訪6.6年成功率為94%，所有骨塊均與宿主骨間均已愈合，因此作者建議使用生物型臼杯并保證植骨塊覆蓋假體面積小于50%。在對此系列病例平均隨訪14年時，骨塊與宿主骨愈合率為93%，10髖因髖臼假體發(fā)生松動而進行翻修。所有病例中僅有2例患者翻修時因骨量不夠而采取同種異體骨結(jié)構(gòu)性植骨，說明使用自體骨結(jié)構(gòu)性植骨可為翻修提供可靠的骨量，同樣的結(jié)果也被其它學(xué)者所印證。圖4A，術(shù)前；圖4B，術(shù)后。骨水泥強化及加強環(huán)骨水泥填充髖臼上方缺損早期的療效令人鼓舞。在Gill等的2項研究中使用加強環(huán)或鈦籠重

17、建骨質(zhì)，早期共有87例嚴重DDH患者使用Müller加強環(huán)（又稱有頂加強環(huán)，roof ring）重建骨質(zhì)，其中超過40例采用顆粒樣自體股骨頭植骨。作者提倡使用有頂加強環(huán)以解剖重建髖關(guān)節(jié)中心，并對髖臼內(nèi)側(cè)和上方植骨。Gill認為骨水泥無法替代植骨并會導(dǎo)致假體無菌性松動的發(fā)生。隨后，Gill對33髖（因無菌性松動翻修2髖）使用帶有下翼能勾住閉孔的Ganz加強環(huán)固定效果良好。總的來說，DDH患者髖臼假體置于真臼水平并保證合適的傾斜角度要明顯好于將髖臼假體置于外上方的立位假臼內(nèi)。當髖臼假體覆蓋不全時可選擇結(jié)構(gòu)性植骨、骨水泥強化或加強環(huán)等多種選擇。2.4 股骨重建對于嚴重的DDH患者因其股骨髓

18、腔較小、發(fā)育異常、前傾過大、大轉(zhuǎn)子位置偏后、可能進行過截骨治療等均干擾股骨假體的植入。術(shù)中如行旋轉(zhuǎn)中心下移則可能需要進行股骨短縮截骨以防過分牽拉而造成血管神經(jīng)損傷，尤其是對坐骨神經(jīng)的損傷。擴髓時可使用導(dǎo)針定位以避免穿透股骨皮質(zhì)。對于輕度的DDH患者可選擇小號的標準股骨假體，對于嚴重的DDH患者可選用內(nèi)側(cè)弧度小且較窄的直柄假體，因為這些患者在股骨頸截骨后往往保留的股骨距極少。當股骨前傾角度40°時往往需要股骨旋轉(zhuǎn)截骨，并可能需要定制型或組配型股骨假體以調(diào)整股骨前傾角。目前，選用小號直型錐度柄可以在髓腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)假體以獲得合適的前傾角度從而可以較少進行股骨旋轉(zhuǎn)截骨。Silber 和Engh最

19、早認識到使用組配型股骨假體的重要性，在他們的報道中19例患者中有16例因股骨形態(tài)變異和干骺端增大喇叭口狀改變等而需使用組配型假體。一般認為如需行轉(zhuǎn)子下截骨則建議使用生物性股骨假體以免因骨水泥造成截骨平面的骨不連，然而Charity等人使用拋光水泥柄聯(lián)合轉(zhuǎn)子下截骨仍然獲得了良好的臨床結(jié)果。股骨截骨當髖關(guān)節(jié)中心位于真臼水平時，如肢體延長長度大于4cm時往往易導(dǎo)致坐骨神經(jīng)麻痹。術(shù)中有多種辦法可以測量下肢長度，但是至今仍未證實哪種方法更加優(yōu)秀。股骨所需短縮的長度由術(shù)前下肢長度和術(shù)中測量的下肢長度確定。股骨短縮常使用股骨近端或轉(zhuǎn)子下截骨截骨。轉(zhuǎn)子下截骨可選用水平、階梯、斜行或雙波浪式截骨以便在短縮股骨的

20、同事糾正成角或旋轉(zhuǎn)畸形，一些臨床報道也支持使用以上截骨方式?？偟膩碚f，DDH患者股骨近端形態(tài)的變異往往會干擾股骨假體的植入；使用現(xiàn)代組配型假體獲益良多；充分的術(shù)前計劃有利于確定股骨重建方案和可能需要的股骨截骨。3. 表面置換第三代表面髖關(guān)節(jié)假體采用水泥型股骨假體和生物型髖臼假體，其優(yōu)點主要有更多保留股骨頸長度、較低的摩擦以及因使用大直徑球頭而降低脫位風險等。這些優(yōu)點使得表面置換更加適合于年輕DDH患者。然而早期的第一代和第二代髖關(guān)節(jié)表面置換假體有較高的股骨頸骨折率、金屬過敏率及血清金屬離子水平等缺陷存在。針對已發(fā)生關(guān)節(jié)炎性改變DDH患者型金對金表面髖關(guān)節(jié)置換的報道很少。早期的報道顯示使用金對金

21、表面髖關(guān)節(jié)置換假體治療輕度DDH患者易造成股骨頸骨折和股骨側(cè)假體松動。Amstutz等通過改良股骨假體的固定方式和細致的骨量重建，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用表面髖關(guān)節(jié)假體治療DDH的短期效果與非DDH患者效果類似，并且髖臼側(cè)假體2-11年的隨訪時間內(nèi)固定效果良好。然而長期的結(jié)果顯示采用表面置換治療DDH需要解決納入標準嚴格、遠期并發(fā)癥高、及金屬離子釋放等問題?？偟膩碚f，最近的系統(tǒng)評價文獻顯示沒有1個髖關(guān)節(jié)表面置換假體生存率達到10年，且僅有3篇文獻顯示表面髖關(guān)節(jié)置換3年生存率良好。因此需要評價表面髖關(guān)節(jié)置換的成本收益和安全性。盡管表面置換最多見的并發(fā)癥為無菌性松動，但股骨頸骨折的風險依舊很大，且發(fā)生機制不明

22、。另外，一項納入43篇關(guān)于表面髖關(guān)節(jié)置換文獻的meta分析顯示盡管表面髖關(guān)節(jié)置換的功能結(jié)果優(yōu)于或等于全髖關(guān)節(jié)置換，但異位骨化、無菌性松動及返修率等均為全髖關(guān)節(jié)置換的兩倍。4. 金對金關(guān)節(jié)置換金對金表面髖關(guān)節(jié)假體及全款關(guān)節(jié)假體的應(yīng)用因假體周圍癥狀性炎性反應(yīng)而一直存在爭議。過大的髖臼傾斜角度導(dǎo)致更多的邊緣載荷，從而增加假體的磨損率和血清金屬離子水平，并與假體周圍炎性包塊的產(chǎn)生有關(guān)。最近的取出物研究顯示金對金表面置換與全髖關(guān)節(jié)置換的高磨損率相同，因表面置換保留股骨頸導(dǎo)致碰撞型邊緣載荷發(fā)生率更高，尤其是臼杯安放位置傾斜角度不夠時更加明顯。但是單純的髖臼假體位置并未影響金對金表面置換磨損率?？紤]目前金對金關(guān)節(jié)所報道的安全性和成分收益問題，不建議年輕DDH患者進行金對金髖關(guān)節(jié)假體置換。實際上，在2010年4月英國藥品和健康產(chǎn)品管理局已經(jīng)發(fā)布了一期關(guān)于金對金假體的醫(yī)療器械安全警報。5. 臨床結(jié)果和并發(fā)癥DDH患者關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥率一般均高于骨性關(guān)節(jié)患者，并且此差異并非因DDH患者年齡較輕所造成的。關(guān)節(jié)置換后坐骨神經(jīng)麻痹的發(fā)生率約為非DDH患者的10倍。Garvin認為肢體延長小于