黃松林急性腦梗塞

1、內(nèi) 江 市 中 醫(yī) 醫(yī) 院 病 歷 續(xù) 頁姓名：黃松林 性別：男 年齡：69歲 住院號：185513四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院入院記錄姓 名：黃松林性 別：男 住 院 號：185513年 齡: 69 歲婚姻狀況：已 婚 信息確認(rèn)：職 業(yè)：居 民出 生 地：內(nèi) 江民 族：漢 族國 籍：中 國家庭地址：內(nèi)江市資中縣龍江鎮(zhèn)郵政編碼：641000入院日期：2013年4月25日記錄日期：2013年4月25日病史陳述者：患者家屬可靠程度： 一 般 發(fā)病節(jié)氣：谷雨主 訴：突發(fā)言語不清10余小時，加重伴右側(cè)肢體無力1余小時?，F(xiàn)病史：患者家屬訴于入院前10+小時患者在家中無明顯誘因突然出現(xiàn)言語不清，伴右上肢僵硬感，自

2、行按摩、涂藥后無明顯緩解，無頭痛，無惡心、嘔吐，無偏癱，無意識障礙等?；颊呶从柚匾?。于今晨自覺病情逐漸加重，右側(cè)肢體無力，行動困難，決定來我院進一步診治，病人在來院路上出現(xiàn)頭痛伴嘔吐胃內(nèi)容物1次，無暈厥，無抽搐等。故門診以“急性腦梗塞”收入我科治療?；颊咦园l(fā)病以來二便正常，神志清楚，納食一般，精神差，言語不利。既往史：否認(rèn)“結(jié)核、肝炎、傷寒”等傳染病史，無毒物及放射物接觸史，否認(rèn)“糖尿病，冠心病”病史，家屬訴患者既往“高血壓病”病史20余年，自行口服降壓藥物（具體不詳）。否認(rèn)輸血史，外傷史，手術(shù)史。否認(rèn)藥物或食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。其他系統(tǒng)回顧無特殊。個人史：生于內(nèi)江，居住環(huán)境差，無疫區(qū)生

3、活史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好。居住環(huán)境一般，無疫區(qū)生活史，無性病冶游史。無重大精神創(chuàng)傷史。家庭關(guān)系和睦。 婚育：適齡結(jié)婚，已生育，育有1子2女。家族史：否認(rèn)家族成員患相關(guān)疾病史，否認(rèn)其他遺傳病及傳染病史。中醫(yī)望、聞、切診：神志清楚，意識欠清，對答不切題，面色少華，無二便失禁，無口吐白沫，未聞及異常氣味，推入病房，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦。體 格 檢 查T：36.9 P：80次/分 R：20次/分 BP：180/100mmHg推入病房，神志清楚，意識欠清，對答不切題，面色少華，表情淡漠，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位，全身皮膚、粘膜無黃染，無瘀斑、瘀點，無肝掌及蜘蛛痣。皮膚溫濕度正常。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫

4、大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏。鼻腔或外耳道無膿性分泌物，聽力正常?？诖綗o紫紺。頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，叩診呈清音，雙肺未聞及干濕鳴音。心前區(qū)無隆起，未見抬舉性心尖搏動，心濁音界不大，心率80次/分，節(jié)律整齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無腸型及蠕動波，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾未捫及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，墨菲氏征陰性，移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無水腫。脊柱無側(cè)彎畸形，脊柱無叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，意識模糊

5、，對答不切題，吐詞不清，雙側(cè)瞳孔等大形圓，光反射靈敏，直徑約3mm，伸舌未引出，鼻唇溝無變淺。左側(cè)肌力級，右側(cè)下肢肌力-級，右側(cè)上肢肌力級，肌張力正常，四肢腱反射對稱（+）。病理征（-），病理反射未引出。前后二陰未查。輔 助 檢 查心電圖示：竇性心律、T波異常。指尖血糖：6.1mmol/l。門診急查頭顱MRI示“左側(cè)顳、枕頂葉大面積急性腦梗塞，左側(cè)半卵圓中心多發(fā)急性腔隙性腦梗塞。左側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦室旁及雙側(cè)額、枕頂葉多發(fā)腔隙性腦梗塞（陳舊性）及缺血灶，雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)及半卵圓中心脫髓鞘改變，全腦萎縮。雙側(cè)下鼻甲肥大，雙側(cè)上頜竇及篩竇粘膜增厚，右側(cè)上頜竇粘膜下囊腫?！背醪皆\斷： 中醫(yī)診斷

6、：1、缺血中風(fēng) 風(fēng)邪中絡(luò)證 2、風(fēng)眩 肝陽上亢證 西醫(yī)診斷：1、左側(cè)大腦半球腦梗塞 2、高血壓病 3級 極高危組 住院醫(yī)師：曹澤慧2013-4-25 13:40 首次病程記錄患者黃松林，男性，69歲，居民，主因“突發(fā)言語不清10余小時，加重伴右側(cè)肢體無力1余小時?！庇砷T診以“急性腦梗塞”于2013-4-25 12:40收入我內(nèi)2科。一、病史特點：1、患者老年男性，起病急，病程短。2、患者家屬訴于入院前10+小時患者在家中無明顯誘因突然出現(xiàn)言語不清，伴右上肢僵硬感，自行按摩、涂藥后無明顯緩解，無頭痛，無惡心、嘔吐，無偏癱，無意識障礙等?；颊呶从柚匾?。于今晨自覺病情逐漸加重，右側(cè)肢體無力，行動困難

7、，決定來我院進一步診治，病人在來院路上出現(xiàn)頭痛伴嘔吐胃內(nèi)容物1次，無暈厥，無抽搐等。故門診以“急性腦梗塞”收入我科治療?；颊咦园l(fā)病以來二便正常，神志清楚，納食一般，精神差，言語不利。3、既往史：否認(rèn)“結(jié)核、肝炎、傷寒”等傳染病史，無毒物及放射物接觸史，否認(rèn)“糖尿病，冠心病”病史，家屬訴患者既往“高血壓病”病史20余年，自行口服降壓藥物（具體不詳）。否認(rèn)輸血史，外傷史，手術(shù)史。否認(rèn)藥物或食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。其他系統(tǒng)回顧無特殊。4、體查：T：36.9 P：80次/分 R：20次/分 BP：180/100mmHg推入病房，神志清楚，意識欠清，對答不切題，面色少華，表情淡漠，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好

8、，自動體位，全身皮膚、粘膜無黃染，無瘀斑、瘀點，無肝掌及蜘蛛痣。皮膚溫濕度正常。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏。鼻腔或外耳道無膿性分泌物，聽力正常?？诖綗o紫紺。頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，叩診呈清音，雙肺未聞及干濕鳴音。心前區(qū)無隆起，未見抬舉性心尖搏動，心濁音界不大，心率80次/分，節(jié)律整齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無腸型及蠕動波，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾未捫及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，墨菲氏征陰性，移動

9、性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無水腫。脊柱無側(cè)彎畸形，脊柱無叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，意識模糊，對答不切題，吐詞不清，雙側(cè)瞳孔等大形圓，光反射靈敏，直徑約3mm，伸舌未引出，鼻唇溝無變淺。左側(cè)肌力級，右側(cè)下肢肌力-級，右側(cè)上肢肌力級，肌張力正常，四肢腱反射對稱（+）。病理征（-），病理反射未引出。前后二陰未查。5、輔查：心電圖示：竇性心律、T波異常。指尖血糖：6.1mmol/l。門診急查頭顱MRI示“左側(cè)顳、枕頂葉大面積急性腦梗塞，左側(cè)半卵圓中心多發(fā)急性腔隙性腦梗塞。左側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦室旁及雙側(cè)額、枕頂葉多發(fā)腔隙性腦梗塞（陳舊性）及缺血灶，雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)及半卵圓中心脫髓鞘改變

10、，全腦萎縮。雙側(cè)下鼻甲肥大，雙側(cè)上頜竇及篩竇粘膜增厚，右側(cè)上頜竇粘膜下囊腫?！倍?、中醫(yī)辨病辨證分析及鑒別診斷：本病證屬祖國醫(yī)學(xué)“缺血中風(fēng)、風(fēng)?！狈懂??；颊邽槔夏昴谢?，既往為肝腎陰虛體質(zhì)，肝陽上亢，肝風(fēng)上擾，清陽受擾故頭暈，發(fā)為風(fēng)眩，本次為急性風(fēng)邪中絡(luò)證，導(dǎo)致陰津虧損，故肢體不利，辨證為缺血中風(fēng)，風(fēng)邪中絡(luò)證，病位在腦竅，患者舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。本病需與出血中風(fēng)相鑒別，二者在癥狀及體征及臨床表現(xiàn)有相似之處，但臨床輔助檢查可明確鑒別。三、西醫(yī)診斷及鑒別診斷：1、缺血中風(fēng)：患者家屬訴于入院前10+小時患者在家中無明顯誘因突然出現(xiàn)言語不清，伴右上肢僵硬感，自行按摩、涂藥后無明顯緩解，無頭痛，無惡心、嘔

11、吐，無偏癱，無意識障礙等?；颊呶从柚匾?。于今晨自覺病情逐漸加重，右側(cè)肢體無力，行動困難，病人在來院路上出現(xiàn)頭痛伴嘔吐胃內(nèi)容物1次，無暈厥，無抽搐等。故門診以“急性腦梗塞”收入我科治療?；颊咦园l(fā)病以來二便正常，神志清楚，納食一般，精神差，言語不利。門診急查頭顱MRI示“左側(cè)顳、枕頂葉大面積急性腦梗塞，左側(cè)半卵圓中心多發(fā)急性腔隙性腦梗塞。左側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦室旁及雙側(cè)額、枕頂葉多發(fā)腔隙性腦梗塞（陳舊性）及缺血灶，雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)及半卵圓中心脫髓鞘改變，全腦萎縮。雙側(cè)下鼻甲肥大，雙側(cè)上頜竇及篩竇粘膜增厚，右側(cè)上頜竇粘膜下囊腫?！惫拭鞔_診斷。2、高血壓 3級 極高危組：既往訴高血壓病史20余年。

12、急診測得血壓180/100mmHg。故診斷該病。3、腦出血：本病亦可出現(xiàn)上述癥狀，頭顱CT可鑒別診斷。初步診斷： 中醫(yī)診斷：1、缺血中風(fēng) 風(fēng)邪中絡(luò)證 2、風(fēng)眩 肝陽上亢證 西醫(yī)診斷：1、左側(cè)大腦半球腦梗塞 2、高血壓病 3級 極高危組四、診療計劃：1中醫(yī)治以祛風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)血活營，方選“大秦艽湯”加減： 秦艽15g 桑枝25g 當(dāng)歸30g 川芎15g白芍25g 石菖蒲15g 遠(yuǎn)志12g 半夏25g 細(xì)辛6g 絲瓜絡(luò)15g 僵蠶15g 白芷15g 上方，日一劑，水煎取汁300ml，分三次服，每次100ml。2.西藥予抗血小板、活血化瘀、改善循環(huán)，改善腦代謝，補充電解質(zhì)等對癥治療。3.入我院予一級護理

13、、間斷吸氧、心電圖檢查。另完善血常規(guī)、二便常規(guī)、生化全套、止凝血等檢測。向家屬詳細(xì)交代患者病情及風(fēng)險預(yù)后等，家屬表示知曉并簽字。 住院醫(yī)師：曹澤慧2013-4-25 18:00 搶 救 記 錄患者入院時神志清楚，意識不清，對答切題，言語不清，面色少華，表情淡漠，查體 ：T：36.9 P：80次/分 R：20次/分 BP：180/100mmHg神志清楚，意識欠清，對答不切題，面色少華，表情淡漠，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位，全身皮膚、粘膜無黃染，無瘀斑、瘀點，無肝掌及蜘蛛痣。皮膚溫濕度正常。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對光

14、反射靈敏。鼻腔或外耳道無膿性分泌物，聽力正常?？诖綗o紫紺。頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，叩診呈清音，雙肺未聞及干濕鳴音。心前區(qū)無隆起，未見抬舉性心尖搏動，心濁音界不大，心率80次/分，節(jié)律整齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無腸型及蠕動波，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾未捫及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，墨菲氏征陰性，移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無水腫。脊柱無側(cè)彎畸形，脊柱無叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，意識模糊，對答不切題，吐詞不清，雙側(cè)瞳孔等大形圓，光反射靈敏，直徑約3mm，伸舌未引出，鼻唇

15、溝無變淺。左側(cè)肌力級，右側(cè)下肢肌力-級，右側(cè)上肢肌力級，肌張力正常，四肢腱反射對稱（+）。病理征（-），病理反射未引出。急查頭顱MRI示“左側(cè)顳、枕頂葉大面積急性腦梗塞，左側(cè)半卵圓中心多發(fā)急性腔隙性腦梗塞。左側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦室旁及雙側(cè)額、枕頂葉多發(fā)腔隙性腦梗塞（陳舊性）及缺血灶，雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)及半卵圓中心脫髓鞘改變，全腦萎縮。雙側(cè)下鼻甲肥大，雙側(cè)上頜竇及篩竇粘膜增厚，右側(cè)上頜竇粘膜下囊腫?！毖Ｒ?guī)回報示：白細(xì)胞12.5*10E9/l，中性粒細(xì)胞：11.12*10E9/l。立即以西醫(yī)以一級護理，病重，持續(xù)低流量吸氧，抗血小板聚集，活血化瘀，改善循環(huán)，營養(yǎng)腦細(xì)胞，改善腦代謝，營養(yǎng)支持、降

16、顱壓、抗感染等對癥治療。向家屬詳細(xì)交代患者病情及風(fēng)險預(yù)后等，家屬表示知曉并簽字。搶救成功。參加搶救人員：曹澤慧住院醫(yī)師，楊欣護士。 住院醫(yī)師：曹澤慧2013-4-26 9:00 張艷主治醫(yī)師查房記錄張艷主治醫(yī)師查房后指出：1、患者老年男性，起病急，病程短。2、患者家屬訴于入院前10+小時患者在家中無明顯誘因突然出現(xiàn)言語不清，伴右上肢僵硬感，自行按摩、涂藥后無明顯緩解，無頭痛，無惡心、嘔吐，無偏癱，無意識障礙等。患者未予重視。于今晨自覺病情逐漸加重，右側(cè)肢體無力，行動困難，決定來我院進一步診治，病人在來院路上出現(xiàn)頭痛伴嘔吐胃內(nèi)容物1次，無暈厥，無抽搐等。故門診以“急性腦梗塞”收入我科治療?；颊咦?/p>

17、發(fā)病以來二便正常，神志清楚，納食一般，精神差，言語不利。3、既往史：否認(rèn)“結(jié)核、肝炎、傷寒”等傳染病史，無毒物及放射物接觸史，否認(rèn)“糖尿病，冠心病”病史，家屬訴患者既往“高血壓病”病史20余年，自行口服降壓藥物（具體不詳）。否認(rèn)輸血史，外傷史，手術(shù)史。否認(rèn)藥物或食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。其他系統(tǒng)回顧無特殊。4、體查：T：36.9 P：80次/分 R：20次/分 BP：180/100mmHg推入病房，神志清楚，意識欠清，對答不切題，面色少華，表情淡漠，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位，全身皮膚、粘膜無黃染，無瘀斑、瘀點，無肝掌及蜘蛛痣。皮膚溫濕度正常。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼

18、無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏。鼻腔或外耳道無膿性分泌物，聽力正常?？诖綗o紫紺。頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，叩診呈清音，雙肺未聞及干濕鳴音。心前區(qū)無隆起，未見抬舉性心尖搏動，心濁音界不大，心率80次/分，節(jié)律整齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無腸型及蠕動波，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾未捫及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，墨菲氏征陰性，移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無水腫。脊柱無側(cè)彎畸形，脊柱無叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，意識模糊，對答不切題，吐詞不清，

19、雙側(cè)瞳孔等大形圓，光反射靈敏，直徑約3mm，伸舌未引出，鼻唇溝無變淺。左側(cè)肌力級，右側(cè)下肢肌力-級，右側(cè)上肢肌力級，肌張力正常，四肢腱反射對稱（+）。病理征（-），病理反射未引出。前后二陰未查。5、輔查：心電圖示：竇性心律、T波異常。指尖血糖：6.1mmol/l。門診急查頭顱MRI示“左側(cè)顳、枕頂葉大面積急性腦梗塞，左側(cè)半卵圓中心多發(fā)急性腔隙性腦梗塞。左側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦室旁及雙側(cè)額、枕頂葉多發(fā)腔隙性腦梗塞（陳舊性）及缺血灶，雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)及半卵圓中心脫髓鞘改變，全腦萎縮。雙側(cè)下鼻甲肥大，雙側(cè)上頜竇及篩竇粘膜增厚，右側(cè)上頜竇粘膜下囊腫?！?血常規(guī)回報示：白細(xì)胞12.5*10E9/l，中

20、性粒細(xì)胞：11.12*10E9/l。凝血功能：PTR-S0.811，INR-S1.19。6、臨床診斷為：中醫(yī)診斷：缺血中風(fēng) 風(fēng)邪中絡(luò)證 風(fēng)眩 肝陽上亢證 西醫(yī)診斷：1、左側(cè)大腦半球腦梗塞2、高血壓病 3級 極高危組7、診療計劃：1中醫(yī)治以祛風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)血活營，方選“大秦艽湯”加減： 秦艽15g 桑枝25g 當(dāng)歸30g 川芎15g白芍25g 石菖蒲15g 遠(yuǎn)志12g 半夏25g 細(xì)辛6g 絲瓜絡(luò)15g 僵蠶15g 白芷15g 上方，日一劑，水煎取汁300ml，分三次服，每次100ml。2.西藥予抗血小板、活血化瘀、改善循環(huán)，改善腦代謝，患者血像升高予抗感染對癥治療。 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師：2013

21、-4-27 10:00 蔣玉清主任醫(yī)師查房記錄 蔣玉清主任醫(yī)師查房后指出：1、患者老年男性，起病急，病程短。2、患者家屬訴于入院前10+小時患者在家中無明顯誘因突然出現(xiàn)言語不清，伴右上肢僵硬感，自行按摩、涂藥后無明顯緩解，無頭痛，無惡心、嘔吐，無偏癱，無意識障礙等?；颊呶从柚匾?。于今晨自覺病情逐漸加重，右側(cè)肢體無力，行動困難，決定來我院進一步診治，病人在來院路上出現(xiàn)頭痛伴嘔吐胃內(nèi)容物1次，無暈厥，無抽搐等。故門診以“急性腦梗塞”收入我科治療?；颊咦园l(fā)病以來二便正常，神志清楚，納食一般，精神差，言語不利。3、既往史：否認(rèn)“結(jié)核、肝炎、傷寒”等傳染病史，無毒物及放射物接觸史，否認(rèn)“糖尿病，冠心病”

22、病史，家屬訴患者既往“高血壓病”病史20余年，自行口服降壓藥物（具體不詳）。否認(rèn)輸血史，外傷史，手術(shù)史。否認(rèn)藥物或食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。其他系統(tǒng)回顧無特殊。4、體查：T：36.9 P：80次/分 R：20次/分 BP：180/100mmHg推入病房，神志清楚，意識欠清，對答不切題，面色少華，表情淡漠，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位，全身皮膚、粘膜無黃染，無瘀斑、瘀點，無肝掌及蜘蛛痣。皮膚溫濕度正常。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏。鼻腔或外耳道無膿性分泌物，聽力正常?？诖綗o紫紺。頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回

23、流征陰性。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，叩診呈清音，雙肺未聞及干濕鳴音。心前區(qū)無隆起，未見抬舉性心尖搏動，心濁音界不大，心率80次/分，節(jié)律整齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無腸型及蠕動波，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾未捫及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，墨菲氏征陰性，移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無水腫。脊柱無側(cè)彎畸形，脊柱無叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，意識模糊，對答不切題，吐詞不清，雙側(cè)瞳孔等大形圓，光反射靈敏，直徑約3mm，伸舌未引出，鼻唇溝無變淺。左側(cè)肌力級，右側(cè)下肢肌力-級，右側(cè)上肢肌力級，肌張力正常，四肢腱反射對稱（+）

24、。病理征（-），病理反射未引出。前后二陰未查。5、輔查：心電圖示：竇性心律、T波異常。指尖血糖：6.1mmol/l。門診急查頭顱MRI示“左側(cè)顳、枕頂葉大面積急性腦梗塞，左側(cè)半卵圓中心多發(fā)急性腔隙性腦梗塞。左側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦室旁及雙側(cè)額、枕頂葉多發(fā)腔隙性腦梗塞（陳舊性）及缺血灶，雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)及半卵圓中心脫髓鞘改變，全腦萎縮。雙側(cè)下鼻甲肥大，雙側(cè)上頜竇及篩竇粘膜增厚，右側(cè)上頜竇粘膜下囊腫?！?、臨床診斷為：中醫(yī)診斷：缺血中風(fēng) 風(fēng)邪中絡(luò)證 風(fēng)眩 肝陽上亢證 西醫(yī)診斷：1、左側(cè)大腦半球腦梗塞2、高血壓病 3級 極高危組7、診療計劃：1中醫(yī)治以祛風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)血活營，方選“大秦艽湯”加減： 秦

25、艽15g 桑枝25g 當(dāng)歸30g 川芎15g白芍25g 石菖蒲15g 遠(yuǎn)志12g 半夏25g 細(xì)辛6g 絲瓜絡(luò)15g 僵蠶15g 白芷15g 上方，日一劑，水煎取汁300ml，分三次服，每次100ml。2.西藥予抗血小板、活血化瘀、改善循環(huán)，改善腦代謝，抗感染等對癥治療。 主任醫(yī)師： 住院醫(yī)師：2013-4-28 10:00患者神志清楚，對答切題，吐詞不清，理解力明顯下降，面色少華，生命體征平穩(wěn)，血壓有所波動。血壓最高時可致180/90mmHg，體溫稍偏高，大便未行，小便量可。時有煩躁不安。納食可，夜寐難安?；颊呖傮w病情稍有緩解，暫時未出現(xiàn)生命危險?；颊咴V右側(cè)肢體有疼痛感，右側(cè)肢體肌力下降，右

26、上肢級，右下肢級，肌張力不高。停病重，繼續(xù)目前治療。 住院醫(yī)師：2013-4-29 15:00患者神志清楚，對答切題，吐詞不清，理解力明顯下降，面色少華，生命體征平穩(wěn)，血壓有所波動，體溫稍偏高，大便未行，小便量可。時有煩躁不安。納食可，夜寐難安?；颊咴V右側(cè)肢體有疼痛感，右側(cè)肢體肌力下降，右上肢級，右下肢級，肌張力不高。繼續(xù)目前治療。 住院醫(yī)師：2013-4-30 16:00患者神志清楚，對答切題，吐詞不清，理解力明顯下降，面色少華，無頭痛，無頭暈，無惡心、嘔吐，無意識障礙。查體心肺腹陰性。生命體征平穩(wěn)，血壓有所波動，體溫稍偏高，大便未行，小便量可。時有煩躁不安。納食可，夜寐難安?；颊咴V右側(cè)肢體有疼痛感，右側(cè)肢體肌力下降，右上肢級，