徐州衛(wèi)生計生行政許可申請表

1、徐州市衛(wèi)生計生行政許可申請表申請事項 申請人（蓋章） 申請日期 徐州市衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明一、本表用于集中式供水單位衛(wèi)生許可證的新辦申請。二、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報受理的規(guī)定。三、本申請表的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確完整，不得涂改，否則無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打印（建議中文用宋體小4號字，英文用12號字）或復(fù)印。四、申請單位應(yīng)當(dāng)將申請表及相應(yīng)的材料按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊，逐頁加蓋單位公章。五、申請單位應(yīng)給代理遞送材料的人員出具委托書。六、申請單位填寫完畢，將申請表和所附材料（連同電子版）送交新城區(qū)徐州市政務(wù)服務(wù)中心四樓衛(wèi)生和計劃生育委員會窗口（咨詢電話：8028272

2、2）。衛(wèi) 生 計 生 行 政 許 可 文 書集中式供水單位衛(wèi)生許可證新辦申請表申請單位詳細(xì)地址郵 編聯(lián)系人電 話水源類型供水人口設(shè)計日供水量實際日供水量所附材料：（請在所提供材料前的內(nèi)打“”）1、 集中式供水單位衛(wèi)生行政許可申請表 頁2、 法定代表人或負(fù)責(zé)人資格證明材料 頁3、 工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件及有關(guān)證明文件 頁4、 廠區(qū)布局和周圍環(huán)境平面圖 頁5、 生產(chǎn)區(qū)（車間、場所）布局平面圖 頁6、 水處理工藝簡述及流程簡圖 頁7、 生產(chǎn)設(shè)備（設(shè)施）及檢驗設(shè)備清單 頁8、 水質(zhì)檢驗人員基本情況 頁9、 從業(yè)人員健康檢查、衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明 頁10、衛(wèi)生管理制度、衛(wèi)生安全保障措施及相關(guān)資料（包括水源衛(wèi)生防護(hù)制度， 頁水質(zhì)檢驗制度，從業(yè)人員健康體檢和衛(wèi)生知識培訓(xùn)制度，飲水生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施清洗消毒制度，飲水水質(zhì)檢測資料報送制度，飲用水污染事故報告制度，生產(chǎn)過程衛(wèi)生制度，涉水產(chǎn)品索證制度，生產(chǎn)區(qū)衛(wèi)生防護(hù)制度等）11、新建、改建、擴(kuò)建的供水工程項目還應(yīng)提交水源選擇可行性論證 頁（水源水質(zhì)評價報告書）、建設(shè)項目設(shè)計衛(wèi)生審查認(rèn)可書、竣工驗收的水質(zhì)檢測報告和衛(wèi)生學(xué)評價報告。 承 諾 書本申請表中所申報的內(nèi)容及所附資料均真實、合法，符合國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實之處，本單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽名）：