呼吸系統(tǒng)藥物的合理應(yīng)用-王詩源

1、呼吸系統(tǒng)藥物的合理應(yīng)用王詩源一、病史摘要入院記錄2014年05月26日 16:50姓名： 王某 出生地：山東性別：女 職業(yè):職員年齡：55歲 民族：漢族 婚況：已婚 發(fā)病節(jié)氣：小滿后主訴反復(fù)咳嗽咳痰伴憋喘10余年，加重1月余現(xiàn)病史：患者反復(fù)咳嗽咳痰， 10余年，于2014年1月入住我院。診為支氣管哮喘急性發(fā)作。慢性支氣管炎。予左氧氟沙星，多索茶堿。溴已新等治療。否認(rèn)靜脈激素使用，經(jīng)綜合治療好轉(zhuǎn)出院。院外一般情況尚可。平素吸入信必可。一月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰伴憋喘。于我院呼吸科門診就診，予來立信，邁清等。效可，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，入我院病區(qū)?，F(xiàn)癥見;咳嗽，咳痰，痰黃質(zhì)粘量可，不易咯出，胸悶、

2、憋喘，活動(dòng)后加重，夜間可聞其哮鳴音，咽癢，對油煙、粉塵等刺激氣體敏感，后背疼，納眠差，二便調(diào)。既往史：否認(rèn)高血壓病，冠心病，糖尿病等慢性病病史：否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病病史：自述8個(gè)月前外傷致肋骨骨折，已愈，否認(rèn)手術(shù)及輸液史：否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史、月經(jīng)及婚育史、家族史：生于濟(jì)南，久居濟(jì)南，生活及居住條件可，否認(rèn)疫術(shù)疫區(qū)接觸史，無煙酒等不良嗜好。適齡婚育。育有1女，配偶及女兒體健，已絕經(jīng)數(shù)年，否認(rèn)家族性遺傳病史。中醫(yī)望、聞、切診：患者神志清，精神可，舌紅苔白膩。脈滑。入院體格檢查：T 39.4，P 120次/min，R 23次/min，BP 124/72mmHg。患者中年

3、女性。神志清，精神可，發(fā)育正常。營養(yǎng)良好，自主體檢，檢查合作。全身皮膚無粘 無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。透露五官端正，雙眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等 ，對光反射靈敏。耳鼻通暢無異常分泌物，口唇無紫 ，咽無充血，扁桃體不大， ，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形，觸覺語顫正常，雙側(cè)對稱，扣診清音。聽診雙肺可聞及哮鳴音。心率7999次分。律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜合，腹軟，未及包塊，無壓痛及反跳痛。肝脾胃下未及。肝腎區(qū)無叩痛，墨菲氏癥（一），移動(dòng)性 （一）。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。生理反射正常存在，病理反射未引出。輔助檢查：胸部CT示：符合慢支表現(xiàn)；右肺炎

4、性灶血常規(guī)示：血紅蛋白126g/L、紅細(xì)胞4.021012/L,白細(xì)胞11.6109/L，中性粒細(xì)胞0.86109/L，淋巴細(xì)胞0.14109/L。胸片示：兩肺紋理增多。ECG：正常。吸喘樂寧200g后，峰流速為正常預(yù)值的62%。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.53, PaCO2 43mmHg, PaO2 64mmHg(吸空氣)入院診斷:支氣管哮喘急性發(fā)作 慢性支氣管炎本病例臨床特點(diǎn)：（1）反復(fù)咳嗽咳痰伴憋喘10余年，加重1月余。（2）患者反復(fù)反復(fù)咳嗽咳痰、憋喘10余年，于2014年1月入住我院，予左氧氟沙星，多索茶堿。溴已新等治療，好轉(zhuǎn)出院。一月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰伴憋喘。于我院呼吸科門診就診，

5、予來立信，邁清等。效可，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，入我院病區(qū)。現(xiàn)癥見;咳嗽，咳痰，痰黃質(zhì)粘量可，不易咯出，胸悶、憋喘，活動(dòng)后加重，夜間可聞其哮鳴音，咽癢，對油煙、粉塵等刺激氣體敏感，后背疼，納眠差，二便調(diào)。（3）年幼時(shí)有皮膚濕疹，母親有哮喘病。（4）端坐位，呼吸促，兩肺叩診稍呈過清音，呼吸音低，哮鳴音低廣泛，兩下肺伴細(xì)濕音。（5）白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，胸片示兩肺紋理增多。（6）峰流速為正常預(yù)計(jì)值的62%。（7）動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空氣)。根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為支氣管哮喘。 支氣管哮喘根據(jù)發(fā)作情況可分為緩解期、非緩解期、非急性發(fā)作期

6、和急性發(fā)作期，本病例屬急性發(fā)作期。急性發(fā)作期患者，根據(jù)癥狀、體征、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龇譃檩p、中、重和危重四度，本病例屬于中度發(fā)作。支氣管哮喘可引起氣胸、縱隔氣腫、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥。本例的病史中尚未見上述并發(fā)癥的征象。鑒別診斷：根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：喘息性慢性支氣管炎以咳嗽、咳痰起病，發(fā)病年齡較大，冬季易發(fā)作，往往有吸煙史，也有氣喘癥狀，肺部可有哮鳴音，吸入支氣管解痙劑后效果不如哮喘顯著。與本例不符。心源性哮喘以左心功能不全為主要表現(xiàn)，老年人多見，大多數(shù)由高血壓、冠心病、二尖瓣狹窄等引起。典型發(fā)作以夜間陣發(fā)性氣急、胸悶、肺部聽診有哮鳴音等為主要表現(xiàn)。可咳粉紅色泡

7、沫樣痰，脈搏細(xì)弱頻數(shù)，心界向左下擴(kuò)大，心尖部奔馬律，雙肺底有濕音。與本例不符。支氣管肺癌病史較短，咳嗽、痰少，痰中帶血，腫瘤阻塞氣管內(nèi)徑一半以上可出現(xiàn)胸悶、氣短、憋氣，往往為吸氣性呼吸困難，肺部局限性哮鳴音。病情進(jìn)行性進(jìn)展，對支氣管解痙劑反應(yīng)差，一般無過敏性疾病病史和家族哮喘史。與本例不符。不典型表現(xiàn)與易誤診的原因：支氣管哮喘合并慢性支氣管炎或阻塞性肺氣腫支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作可合并慢性支氣管炎或阻塞性肺氣腫，使臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的特征變得不典型，對支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)較差，病情緩解也較慢。通過仔細(xì)詢問最初起病時(shí)臨床表現(xiàn)和復(fù)習(xí)有關(guān)資料，不難作出鑒別。哮喘合并氣胸支氣管哮喘合并氣胸后，氣喘往往加重，并

8、有發(fā)紺、胸悶和胸痛。對支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)明顯減弱。由于雙肺廣泛過度充氣，氣胸體征可能并不明顯，可通過胸片證實(shí)。以咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘少數(shù)哮喘患者無氣喘癥狀，肺部也無哮鳴音。表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的咳嗽，往往誤診為慢性支氣管炎，按常規(guī)止咳、化痰和抗生素治療后療效不佳，按哮喘治療有效。二、治療經(jīng)過入院第1天：患者發(fā)熱，最高體溫39.4，伴咳嗽、咳少量黃痰，痰液較粘稠，不易咳出。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，雙下肺可聞及濕性啰音。入院后診療計(jì)劃：監(jiān)測血壓及血氧飽和度；完善肝腎功能、炎性反應(yīng)指標(biāo)、微生物培養(yǎng)等輔助檢查，明確診斷與病情。給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染、祛痰、物理降溫等治療。用藥醫(yī)囑:控制急性發(fā)作：尋

9、找急性發(fā)作的誘因并作相應(yīng)處理急性發(fā)作往往由某些誘因激發(fā)，如肺部感染、利尿后呼吸道失水、接觸過敏源等。本病例發(fā)作可能與呼吸道感染有關(guān)，可靜脈滴注抗生素控制感染。合理應(yīng)用平喘藥根據(jù)發(fā)作的輕重分度選擇平喘藥。本病例為中度發(fā)作，可口服氨茶堿，并霧化吸入2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素，也可合并吸入膽堿能受體阻斷劑。控制并發(fā)癥哮喘發(fā)作期可能合并存在酸堿紊亂、電解質(zhì)平衡失調(diào)、低氧血癥、脫水、氣胸、縱隔氣腫等，應(yīng)及時(shí)糾正。本病例尚未見上述并發(fā)癥。防止復(fù)發(fā)：哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，急性發(fā)作控制后仍應(yīng)堅(jiān)持治療，以防止復(fù)發(fā)。與患者共同分析發(fā)作情況以及生活工作環(huán)境，制定長期防治計(jì)劃。堅(jiān)持每天測峰流速，監(jiān)測肺功能變化，

10、并記哮喘日記。吸入維持劑量糖皮質(zhì)激素。避免接觸哮喘激發(fā)因素。特異性變應(yīng)原的免疫方法。醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)級護(hù)理普通飲食注射用鹽酸溴已新 8mg iv.drip QD0.9%氯化鈉注射液（威高）100ml iv.drip QD多索茶堿葡萄糖注射液（納德來）0.3g iv.drip QD吸入用布地奈德混懸液（普米克令舒）4mg 霧化吸入QD注射用甲潑尼龍珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）40mg iv.drip QD0.9%氯化鈉注射液（威高）100ml iv.drip QD注射用美洛林納 舒巴坦納一（開林）5g iv.drip BID0.9%氯化鈉注射液（威高）100ml iv.drip BID布地奈德福莫特羅粉

11、吸入劑（信必可都保）320ug經(jīng)口吸入BID多索茶堿葡萄糖注射液（納德來）0.3g iv.drip QD入院第2天：患者體溫降為37.9，?？人?、咳痰不明顯，自訴胸悶、喘憋仍存，間斷睡眠，未解大便，小便色量無明顯異常。查體：神志清，精神差，雙側(cè)胸廓活動(dòng)度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。 入院第3天：患者夜間體溫達(dá)39，給予吲哚美辛栓（50mg）退熱。胸悶、憋喘，平臥時(shí)加重。食欲差，半流質(zhì)飲食，大小便無明顯異常。查體：胸廓對稱，雙側(cè)胸廓活動(dòng)度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。檢查回示：血糖+電解質(zhì)+

12、肝腎功：白蛋白ALB 39 g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間測定20.6 sec 嗜酸細(xì)胞絕對值0.59109/L，中性粒細(xì)胞百分百37% 嗜酸細(xì)胞百分百10%肺炎支原體血清學(xué)檢查MP-ab(-)尿常規(guī)：粒細(xì)胞 +，尿蛋白 +1，尿糖 +-，尿酮體 +-，尿膽原+2，尿膽紅素 +1白細(xì)胞21.12 P/l，未分化白細(xì)胞21.12 P/l，鱗狀上皮細(xì)胞白細(xì)胞11.88， P/l非鱗狀上皮細(xì)胞白細(xì)胞6.6 P/l。TB抗體（-），痰培養(yǎng)（-）。囑患者增加鹽的攝入。醫(yī)囑變更： 注射用胸腺五肽（辰容）3mg iv.drip QD0.9%氯化鈉注射液（威高）100ml iv.drip QD注射用鹽酸溴已新

13、8mg iv.drip QD0.9%氯化鈉注射液（威高）100ml iv.drip QD十味龍膽花顆粒 3Gp o TID入院第4天：患者無發(fā)熱，憋喘明顯好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，痰不易咳出，無胸痛、心慌等不適。飲食睡眠可，大小便無異常。查體：神志清，精神可。雙側(cè)胸廓活動(dòng)度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。醫(yī)囑變更： 維D鈣咀嚼片（迪巧） 0.3g p o BID入院第5天：患者體溫正常，飲食睡眠好，大小便正常。無咳嗽、咳痰，胸悶明顯好轉(zhuǎn)。查體：雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音，左下肺未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。醫(yī)囑變更：2014-05-2

14、9萬應(yīng)膠囊 0.6g p o T5ID心可舒片 1.2g p o T5ID0.9%氯化鈉注射液（金朗）250ml iv.drip QD喜炎平注射液 10mg iv.drip QD 0.9%氯化鈉注射液（威高）（喜炎平前后）100ml 靜點(diǎn)（沖管） QD入院第6天：患者診斷明確，經(jīng)抗感染、祛痰、抗炎等治療后癥狀明顯減輕，輔助檢查無異常， 血常規(guī)：WBC 9.26109/L，NEU% 0.68，CRP3.00 mg/L。ESR 12mm/h。肝腎功未見明顯異常。注射用 托拉 納（ 立蘇）40mg iv.drip QD0.9%氯化鈉注射液（威高）100ml iv.drip QD出院帶藥：今日出院。繼

15、口服藥物鞏固治療，定期來院復(fù)查。羧甲司坦口服液（霸靈） 1g p o TID出院診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作 慢性支氣管炎年月日醫(yī)囑2014-05-26內(nèi)科護(hù)理常規(guī)2014-05-26級護(hù)理2014-05-26普通飲食2014-05-26注射用鹽酸溴已新 8mg iv.drip QD2014-05-260.9%氯化鈉注射液（威高）100ml iv.drip QD2014-05-26多索茶堿葡萄糖注射液（納德來）0.3g iv.drip QD2014-05-26吸入用布地奈德混懸液（普米克令舒）4mg 霧化吸入QD2014-05-26注射用甲潑尼龍珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）40mg iv.drip QD201

16、4-05-260.9%氯化鈉注射液（威高）100ml iv.drip QD2014-05-26注射用美洛林納 舒巴坦納一（開林）5g iv.drip BID2014-05-260.9%氯化鈉注射液（威高）100ml iv.drip BID2014-05-26布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可都保）320ug經(jīng)口吸入BID2014-05-26多索茶堿葡萄糖注射液（納德來）0.3g iv.drip QD2014-05-27注射用胸腺五肽（辰容）3mg iv.drip QD2014-05-270.9%氯化鈉注射液（威高）100ml iv.drip QD2014-05-27注射用鹽酸溴已新 8mg iv

17、.drip QD2014-05-270.9%氯化鈉注射液（威高）100ml iv.drip QD2014-05-27十味龍膽花顆粒 3Gp o TID2014-05-28維D鈣咀嚼片（迪巧） 0.3g p o BID2014-05-29萬應(yīng)膠囊 0.6g p o T5ID2014-05-29心可舒片 1.2g p o T5ID2014-05-300.9%氯化鈉注射液（金朗）250ml iv.drip QD2014-05-30喜炎平注射液 10mg iv.drip QD2014-05-300.9%氯化鈉注射液（威高）（喜炎平前后）100ml 靜點(diǎn)（沖管） QD2014-05-31注射用 托拉 納

18、（ 立蘇）40mg iv.drip QD2014-05-310.9%氯化鈉注射液（威高）100ml iv.drip QD2014-05-31羧甲司坦口服液（霸靈） 1g p o TID三、治療方案分析 哮喘（asthma）的治療藥物包括腎上腺素2受體激動(dòng)藥、抗膽堿藥、支氣管平滑肌舒張藥、茶堿、糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉和奈多羅米鈉，以及白三烯受體拮抗藥。哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩解癥狀，解除氣流受限和改善低氧血癥。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能

19、講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg（成人）2040 mmHg（兒童）無，提示呼吸肌疲勞最初支氣管擴(kuò)張藥治療后PE占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用持續(xù)時(shí)間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空氣,%）95919590pH降低 成人哮喘急性發(fā)作的一般治療策略輕、中度中、重度重度和危重重復(fù)吸入速效2受體激動(dòng)藥若上述治療反應(yīng)不完全，口服糖皮質(zhì)