甲狀腺指南(發(fā)排稿)

1、中國(guó)甲狀腺疾病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì) 中國(guó)甲狀腺疾病診治指南編寫(xiě)組甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病。實(shí)施甲狀腺疾病的規(guī)范化診治是國(guó)際臨床內(nèi)分泌學(xué)界的普遍趨勢(shì)，也是我國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)界多年的愿望。它對(duì)于規(guī)范和提高我國(guó)甲狀腺疾病的臨床診治水平，保障國(guó)人的甲狀腺健康具有重要的意義。2005年10月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)開(kāi)始撰寫(xiě)中國(guó)甲狀腺疾病診治指南（簡(jiǎn)稱指南），組成了由17位內(nèi)分泌專家、2位核醫(yī)學(xué)專家參加的編委會(huì)。指南包括甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、碘缺乏病、甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)6個(gè)部分。指南遵循實(shí)用性、公認(rèn)性、先進(jìn)性、時(shí)效性的原則，面向市級(jí)醫(yī)院以上的內(nèi)分

2、泌醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生，吸收歐美國(guó)家近年來(lái)出版的甲狀腺疾病指南和權(quán)威教科書(shū)、循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的精華，結(jié)合我國(guó)該領(lǐng)域的進(jìn)展，既適應(yīng)臨床工作的需求，又反映本領(lǐng)域的最新進(jìn)展和客觀評(píng)價(jià)。遺憾的是本指南缺乏國(guó)內(nèi)循證醫(yī)學(xué)形式的臨床研究資料的支持。此為指南的第一版，我們將適時(shí)更新指南的版本。德國(guó)默克公司中國(guó)總部對(duì)指南的撰寫(xiě)提供了有力的經(jīng)費(fèi)支持，并且與地方內(nèi)分泌學(xué)會(huì)一起組織和贊助指南在全國(guó)各地的宣講解讀工作，在此我們表示衷心地感謝。甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查一、血清甲狀腺激素測(cè)定甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌，而三碘甲腺原氨酸（T3）僅有20%直接來(lái)自甲狀腺，其余約80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來(lái)。T3是甲

3、狀腺激素在組織實(shí)現(xiàn)生物作用的活性形式。正常情況下，循環(huán)中T4約99.98%與特異的血漿蛋白相結(jié)合，包括甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG，占60%75%）、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA，占15%30%）以及白蛋白(Alb，占10%）。循環(huán)中T4僅有0.02%為游離狀態(tài)（FT4）；循環(huán)中T3的99.7%特異性與TBG結(jié)合，約0.3%為游離狀態(tài)(FT3)。結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運(yùn)輸形式；游離型甲狀腺激素則是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)，不受血清TBG濃度變化的影響。結(jié)合型與游離型之和為總T4（TT4）、總T3 （TT3）。正常成人血清TT4水平為64154nmol/L（512

4、µg/dl），TT3為1.22.9nmol/L（80190ng/dl），不同實(shí)驗(yàn)室及試劑盒略有差異。目前多采用競(jìng)爭(zhēng)免疫測(cè)定法，趨勢(shì)為非核素標(biāo)記（標(biāo)記物為酶、熒光或化學(xué)發(fā)光物質(zhì)）替代放射性核素標(biāo)記。正常成人血清FT4為925pmol/L（0.71.9ng/dl），F(xiàn)T3為2.15.4pmol/L（0.140.35ng/dl），不同方法及實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果差異較大。將游離型激素與結(jié)合型激素進(jìn)行物理分離（半透膜等滲透析、超濾、柱層析等）后行高敏感免疫測(cè)定被認(rèn)為是本測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)，但技術(shù)復(fù)雜，測(cè)定成本昂貴，不能在臨床普遍使用。目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)定FT4和FT3所采用的方法并非直接測(cè)定游離激素，

5、其測(cè)定結(jié)果在某種程度上仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響，所以稱之為“游離激素估計(jì)值（free hormone estimate）”。血清TT4、TT3測(cè)定是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)，它們?cè)诩谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥（甲亢）時(shí)增高，甲狀腺功能減退癥（甲減）時(shí)降低。一般而言，二者呈平行變化。但是在甲亢時(shí)，血清TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早，對(duì)輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)的診斷更為敏感，T3型甲亢的診斷主要依賴于血清TT3測(cè)定，TT4可以不增高。T4型甲亢診斷主要依賴于TT4，TT3可不增高。而在甲減時(shí)，通常TT4降低更明顯，早期TT3水平可以正常；而且，許多嚴(yán)重的全身性疾病可有TT3降低（甲狀腺功

6、能正常的病態(tài)綜合征，euthyroid sick syndrome，ESS）。因此TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用。如上所述，凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3的測(cè)定結(jié)果，尤其對(duì)TT4的影響較大，如妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥和某些藥物（雌激素、口服避孕藥、三苯氧胺等）可使TBG增高而導(dǎo)致TT4和TT3測(cè)定結(jié)果假性增高；低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥和多種藥物（雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等）則可降低TBG，使TT4和TT3測(cè)定結(jié)果出現(xiàn)假性降低。有上述情況時(shí)應(yīng)測(cè)定游離甲狀腺激素。理論上講，血清FT4和FT3測(cè)定不受TBG濃度變化影響，較TT4、TT3測(cè)定有更好的敏感性

7、和特異性。但因血中FT4、FT3含量甚微，測(cè)定方法學(xué)上許多問(wèn)題尚待解決，測(cè)定結(jié)果的穩(wěn)定性不如TT4、TT3。此外，目前臨床應(yīng)用的任何一種檢測(cè)方法都尚不能直接測(cè)定真正的游離激素。血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內(nèi)源性T4抗體及某些非甲狀腺疾?。ㄈ缒I衰竭）均可影響FT4測(cè)定。藥物影響也應(yīng)予注意，如胺碘酮、肝素等可使血清FT4增高；苯妥英鈉、利福平等可加速T4在肝臟代謝，使FT4降低。所以，TT4、TT3的測(cè)定仍然是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)。二、血清促甲狀腺素（TSH）測(cè)定血清TSH測(cè)定方法已經(jīng)經(jīng)歷了4個(gè)階段的改進(jìn)。第一代TSH測(cè)定，主要采用放射免疫測(cè)定（RIA）技術(shù)，靈敏度較差（12 m

8、IU/L），下限值為0 mIU/L，可以診斷原發(fā)性甲減，但無(wú)法診斷甲亢；第二代TSH測(cè)定以免疫放射法（IRMA）為代表，敏感性和特異性明顯提高，靈敏度達(dá)0.10.2 mIU/L，稱為敏感TSH（sensitive TSH, sTSH）測(cè)定，其正常值范圍為0.34.5 mIU/L，該方法已經(jīng)能夠診斷甲亢；第三代TSH測(cè)定以免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）為代表，靈敏度為0.010.02 mIU/L；第四代TSH測(cè)定以時(shí)間分辨免疫熒光法（TRIFA）為代表，靈敏度可達(dá)0.001 mIU/L。第三、四代TSH測(cè)定方法稱為超敏感TSH（ultrasensitive TSH, uTSH）測(cè)定。目前我國(guó)大多數(shù)實(shí)

9、驗(yàn)室使用的是第二代和第三代TSH測(cè)定方法。建議選擇第三代以上的測(cè)定方法。TSH的正常值參考范圍為0.35.0 mIU/L。轉(zhuǎn)換為對(duì)數(shù)后呈正態(tài)分布。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，如果嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者，TSH正常值參考范圍在0.42.5 mIU/L，故許多專家建議將血清TSH上限降低到2.5 mIU/L，但是內(nèi)分泌學(xué)界尚未對(duì)這個(gè)觀點(diǎn)達(dá)成共識(shí)。我國(guó)學(xué)者通過(guò)大樣本、前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，1.01.9 mIU/L是TSH的最安全范圍。隨訪這個(gè)范圍內(nèi)的人群5年，發(fā)生甲亢和甲減的幾率較這個(gè)范圍之外的人群顯著降低。各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定本室的TSH正常值參考范圍。美國(guó)臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì)（NACB）建議，正常值應(yīng)來(lái)源于120例經(jīng)

10、嚴(yán)格篩選的正常人。正常人的標(biāo)準(zhǔn)是(1)甲狀腺自身抗體甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陰性；(2)無(wú)甲狀腺疾病的個(gè)人史和家族史；(3)未觸及甲狀腺腫；(4)未服用除雌激素外的藥物。國(guó)內(nèi)學(xué)者還發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)氐牡鉅I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也影響正常人的TSH水平。TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用：(1)診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標(biāo)。(2)診斷亞臨床甲狀腺功能異常（亞臨床甲亢和亞臨床甲減）。(3)監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減左甲狀腺素(L-T4)替代治療：TSH目標(biāo)值設(shè)定為0.22.0 mIU/L；老年人適當(dāng)提高，建議為0.53.0 mIU/L。(4)監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療：抑制腫瘤復(fù)發(fā)的T

11、SH目標(biāo)值，低?；颊邽?.10.5 mIU/L，高?；颊?lt;0.1 mIU/L（低?；颊呤侵甘中g(shù)及131I清除治療后無(wú)局部或遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤切除完全，無(wú)局部浸潤(rùn)，無(wú)惡性度較高的組織學(xué)特點(diǎn)及血管浸潤(rùn)，治療后第一次行131I全身掃描時(shí)未見(jiàn)甲狀腺外131I攝取。高?；颊呤侵溉庋劭梢?jiàn)腫瘤浸潤(rùn)，腫瘤切除不完全，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或131I清除治療后131I全身掃描時(shí)可見(jiàn)甲狀腺外131I攝?。?5)對(duì)ESS，建議采用較寬的TSH參考范圍(0.0210 mIU/L)，并聯(lián)合應(yīng)用FT4/TT4測(cè)定；這些患者TSH水平在疾病的急性期通常暫時(shí)低于正常，恢復(fù)期反跳至輕度增高值；TSH輕度增高（<20 mIU

12、/L)通常不影響預(yù)后，可于出院后23個(gè)月復(fù)查評(píng)價(jià)。(6)中樞性（包括垂體性和下丘腦性）甲減的診斷：原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時(shí)，血清TSH值應(yīng)大于10 mIU/L。若此時(shí)TSH正?；蜉p度增高，應(yīng)疑似中樞性甲減（見(jiàn)本指南甲減部分）。(7)不適當(dāng)TSH分泌綜合征（垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征）的診斷：甲狀腺激素水平增高而TSH正?；蛟龈叩幕颊咝杩紤]本病，但首先要排除結(jié)合蛋白異常和測(cè)定技術(shù)問(wèn)題。三、甲狀腺自身抗體測(cè)定臨床常用的是TPOAb、TgAb和TSH受體抗體（TRAb）。近年來(lái)甲狀腺自身抗體測(cè)定方法的敏感性、特異性和穩(wěn)定性都顯著提高，但各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的方法差異較大，建議采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)

13、（MRC）提供的國(guó)際參考試劑標(biāo)化，以實(shí)現(xiàn)各實(shí)驗(yàn)室抗體測(cè)定結(jié)果的可比較性。1TPOAb：TPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體(TMAb)的主要成分，是一組針對(duì)不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型為主。主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。TPOAb對(duì)于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。目前測(cè)定TPOAb多應(yīng)用高度純化的天然或重組的人甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）作為抗原，采用RIA、ELISA、ICMA等方法進(jìn)行測(cè)定，敏感性和特異性都明顯提高。傳統(tǒng)的不敏感的、半定量的TMAb測(cè)定已被淘汰。TPOAb測(cè)定的陽(yáng)性切點(diǎn)值（cut-off value）變化很大，由于各實(shí)驗(yàn)室使用的方法不同、試劑盒檢

14、測(cè)的敏感性和特異性不同而有差異。NACB建議，甲狀腺抗體的正常值范圍應(yīng)從120例正常人確定。正常人標(biāo)準(zhǔn)：(1)男性；(2)年齡小于30歲；(3)血清TSH水平0.52.0 mIU/L；(4)無(wú)甲狀腺腫大；(5)無(wú)甲狀腺疾病的個(gè)人史或家族史；(6)無(wú)非甲狀腺的自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、1型糖尿病等）。TPOAb測(cè)定的臨床應(yīng)用：(1)診斷自身免疫性甲狀腺疾病，如自身免疫性甲狀腺炎，Graves病等；(2)TPOAb陽(yáng)性是干擾素、白細(xì)胞介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素； (3)TPOAb陽(yáng)性是胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)因素；(4)TPOAb陽(yáng)性是Down綜合征患者出現(xiàn)甲減的

15、危險(xiǎn)因素；(5)TPOAb陽(yáng)性是妊娠期間甲狀腺功能異常或產(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素；(6)TPOAb陽(yáng)性是流產(chǎn)和體外授精失敗的危險(xiǎn)因素。2TgAb：TgAb是一組針對(duì)甲狀腺球蛋白（Tg）不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型為主，也有IgA和IgM型抗體。一般認(rèn)為T(mén)gAb對(duì)甲狀腺無(wú)損傷作用。TgAb測(cè)定方法經(jīng)歷與TPOAb相似的改進(jìn)，敏感性顯著增高。TgAb測(cè)定的臨床應(yīng)用：(1)自身免疫性甲狀腺疾病的診斷：其意義與TPOAb基本相同，抗體滴度變化也具有一致性；(2)分化型甲狀腺癌(DTC)：血清TgAb測(cè)定主要作為血清Tg測(cè)定的輔助檢查。因?yàn)檠逯写嬖诘退降腡gAb可以干擾Tg測(cè)定。視采用的Tg

16、測(cè)定方法可引起Tg水平假性增高或降低。因此，Tg測(cè)定時(shí)要同時(shí)測(cè)定TgAb。3TRAb：TRAb包括3個(gè)類別：(1)TSH受體抗體（狹義TRAb）：也稱為T(mén)SH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TSH binding inhibitory immunoglobulin，TBII）；TRAb陽(yáng)性提示存在針對(duì)TSH受體的自身抗體，但是不能說(shuō)明該抗體具有什么功能，Graves病患者存在TRAb一般視為甲狀腺刺激抗體（thyroid stimulating antibodies，TSAb）。(2)TSAb：是TRAb的一個(gè)類型，具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體。(3)甲狀腺刺激阻斷抗體

17、 （thyroid stimulating blocking antibodies，TSBAb）：也是TRAb的一個(gè)類型，具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體。個(gè)別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以有TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢與甲減的交替變化。測(cè)定TRAb采用放射受體分析法，為目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)的項(xiàng)目；測(cè)定TSAb和TSBAb則采用生物分析法，通常僅用于研究工作。目前TRAb檢測(cè)方法的敏感性、特異性均不夠理想，對(duì)預(yù)測(cè)Graves病緩解的敏感性和特異性均不高。TRAb測(cè)定的臨床應(yīng)用：(1)初發(fā)Graves病

18、60%90%陽(yáng)性，“甲狀腺功能正常的Graves眼病”可以陽(yáng)性。(2)對(duì)預(yù)測(cè)抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義，抗體陽(yáng)性者預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的特異性和敏感性約為50%，但抗體陰性的預(yù)測(cè)意義不大。 (3)對(duì)于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測(cè)胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性。因?yàn)樵摽贵w可以通過(guò)胎盤(pán)，刺激胎兒的甲狀腺產(chǎn)生過(guò)量甲狀腺激素。四、Tg測(cè)定Tg由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲(chǔ)存的載體。血清Tg水平升高與以下3個(gè)因素有關(guān)：甲狀腺腫；甲狀腺組織炎癥和損傷；TSH、人絨毛膜促性腺激素（hCG）或TRAb對(duì)甲狀腺刺激。甲狀腺組織體積、TSH水平與血清Tg濃度的關(guān)系見(jiàn)表1。表1 甲狀腺組

19、織體積、TSH水平與血清Tg濃度的關(guān)系甲狀腺體積TSH（mIU/L）Tg(g/L)正常0.4 4.03 40<0.11.5 20單葉切除術(shù)后<0.1<10近全切除術(shù)后<0.1<2血清Tg測(cè)定的臨床應(yīng)用：（1）非腫瘤性疾?。貉錞g測(cè)定可用于：評(píng)估甲狀腺炎的活動(dòng)性，炎癥活動(dòng)期血清Tg水平增高。診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥，其特征為血清Tg不增高。（2）DTC：血清Tg主要作為DTC的腫瘤標(biāo)志物，監(jiān)測(cè)其復(fù)發(fā)，具有很高的敏感性和特異性。但是前提是TgAb陰性，因?yàn)門(mén)gAb干擾Tg的測(cè)定結(jié)果。DTC患者中約2/3在手術(shù)前有Tg水平升高，但由于許多甲狀腺良性疾病時(shí)

20、均可伴有Tg水平升高，故不能作為DTC的診斷指標(biāo)。DTC患者接受甲狀腺近全部切除和131I治療后，血清Tg應(yīng)當(dāng)不能測(cè)到。如果在隨訪中Tg增高，說(shuō)明原腫瘤治療不徹底或者復(fù)發(fā)。手術(shù)后有3種情況說(shuō)明腫瘤切除不徹底或腫瘤復(fù)發(fā)：(1)在基礎(chǔ)狀態(tài)下可測(cè)到Tg，或原為陰性變成陽(yáng)性。(2)停用甲狀腺激素抑制治療34周( 內(nèi)源性TSH增高)， Tg增高達(dá)2g/L以上。(3)外源性TSH刺激后，Tg增高達(dá)2g/L以上，即注射重組人TSH(rhTSH，thyrogen）后測(cè)定血清Tg，認(rèn)為優(yōu)于測(cè)定基礎(chǔ)Tg。在后兩種情況下均要求TSH>30 mIU/L。 五、降鈣素（calcitonin）測(cè)定甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（

21、C細(xì)胞）是循環(huán)成熟降鈣素的主要來(lái)源。甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。C細(xì)胞增生可以是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。降鈣素是MTC最重要的腫瘤標(biāo)志物，并與腫瘤大小呈陽(yáng)性相關(guān)。RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標(biāo)志物。降鈣素測(cè)定的敏感性和特異性尚待改進(jìn)，其結(jié)果隨不同方法而異。目前建議采用雙位點(diǎn)免疫測(cè)定（two-site immunometric assay），可特異性測(cè)定成熟降鈣素。正?；A(chǔ)血清降鈣素值應(yīng)低于10 ng/L。激發(fā)試驗(yàn)可協(xié)助早期診斷C細(xì)胞異常，通常用于(1)當(dāng)基礎(chǔ)降鈣素僅輕度增高（<100ng/L）時(shí)，手術(shù)前證實(shí)MTC的診斷；(2)

22、 在RET重排突變體陽(yáng)性攜帶者發(fā)現(xiàn)C細(xì)胞??；(3)手術(shù)前監(jiān)測(cè)RET陽(yáng)性兒童；(4)手術(shù)后監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)；(5)無(wú)法進(jìn)行遺傳學(xué)檢查時(shí)?？刹捎梦咫奈该谒丶ぐl(fā)試驗(yàn)或鈣激發(fā)試驗(yàn)。 血清降鈣素測(cè)定的臨床應(yīng)用：主要用作MTC的腫瘤標(biāo)志物，診斷MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)。如果基礎(chǔ)及激發(fā)后降鈣素水平均測(cè)不出，才能排除存在殘留腫瘤組織或復(fù)發(fā)的可能性。鑒于多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）型90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主張對(duì)所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者常規(guī)監(jiān)測(cè)血清CT，以排除MTC和MEN 型的可能性。MTC以外疾病也可以引起降鈣素水平增高，包括(1)小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；(2)良

23、性C細(xì)胞增生，見(jiàn)于自身免疫性甲狀腺疾病（橋本甲狀腺炎或Graves?。┘胺只图谞钕侔?； (3)其他疾?。耗I?。▏?yán)重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥等。六、尿碘測(cè)定碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一。碘主要儲(chǔ)存在甲狀腺池和細(xì)胞外液池，兩池的儲(chǔ)量相對(duì)恒定。甲狀腺內(nèi)以甲狀腺激素和碘化酪氨酸形式儲(chǔ)存的有機(jī)碘高達(dá)810mg；細(xì)胞外液池碘離子總量為150g。碘代謝始終保持動(dòng)態(tài)平衡。(1)甲狀腺每天從細(xì)胞外液碘池?cái)z取碘離子120g ,其中60g 用于合成甲狀腺激素,其余60g 返回細(xì)胞外液碘池；(2)每天甲狀腺釋放60g 激素碘，經(jīng)脫碘酶作用在外周組織脫碘，60g碘返

24、回細(xì)胞外液池。鑒于上述碘代謝特點(diǎn)，攝入的過(guò)量碘都經(jīng)腎臟排出，所以測(cè)定尿碘水平可評(píng)估機(jī)體碘攝入量。尿碘的測(cè)定方法采用砷鈰催化分光光度測(cè)定方法（國(guó)標(biāo)WS/T 107-1999）。溫度對(duì)測(cè)定結(jié)果影響很大，砷鈰催化反應(yīng)溫度應(yīng)在2035之間的一個(gè)穩(wěn)定的溫度環(huán)境下（室溫或控溫）進(jìn)行，要求溫度波動(dòng)不超過(guò)0.3。由于該方法中使用的氯酸對(duì)環(huán)境的污染比較大，目前該標(biāo)準(zhǔn)正在進(jìn)行修訂，以過(guò)硫酸銨取代氯酸。尿樣的收集可采用空腹單次尿樣或全天24h尿樣，后者需要添加適當(dāng)防腐劑。一般地說(shuō)，晨起空腹單次尿樣可以代替24h尿樣。尿樣采集后嚴(yán)密封口，室溫可保存2周，4可保存2個(gè)月，-20可保存4個(gè)月。居民的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)通常用尿碘中

25、位數(shù)（MUI g/L）表示。國(guó)際上規(guī)定采用學(xué)齡兒童的尿碘反映地區(qū)的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。七、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）刺激試驗(yàn)原理：基于下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。以前該試驗(yàn)主要用于不典型甲亢的診斷。隨著TSH測(cè)定方法靈敏度的增高，這個(gè)作用已經(jīng)被sTSH所取代。目前主要用于中樞性甲減病變位置（下丘腦或垂體）的確定。試驗(yàn)方法：TRH 200400g（一般500g可達(dá)到最大刺激作用）5min內(nèi)靜脈注入。分別在注射前和注射后15、30、60、120min采血測(cè)定TSH。正常情況下，血清TSH在注射后2030min達(dá)到高峰，達(dá)到1030 mIU/L，平均增加12 mIU/L 。23h返回至基線水

26、平。結(jié)果：(1)甲亢時(shí)，TSH無(wú)分泌，呈現(xiàn)一條低平曲線；(2)原發(fā)性甲減時(shí)，因?yàn)榛递^高，呈現(xiàn)一條高平曲線；(3)中樞性甲減時(shí)有兩種情況：下丘腦性甲減，TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（出現(xiàn)在注射后的6090min），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120min；垂體性甲減，TSH反應(yīng)遲鈍，呈現(xiàn)一條低平曲線（增高小于2倍或者增加4.0mIU/L）；(4) 垂體TSH腫瘤時(shí)，TSH分泌不增加。糖皮質(zhì)激素、多巴胺、左旋多巴、生長(zhǎng)抑素同類物、抗甲狀腺藥物、甲狀腺激素等藥物對(duì)本試驗(yàn)結(jié)果有影響，需要停藥1個(gè)月。副作用輕微，1/3受試者有輕度惡心、顏面潮紅，尿急等，多在2min內(nèi)消失。八、甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)（FNAC

27、）檢查 FNAC是一種簡(jiǎn)單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法。主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良性和惡性病變；此外，它診斷慢性淋巴性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎也有很高特異性。FNAC的關(guān)鍵在于穿刺取材和閱片。檢查前須停用阿司匹林和其他影響凝血的藥物數(shù)天。一般采用2225號(hào)針頭，1020 ml注射器。穿刺時(shí)應(yīng)盡可能避免損傷。建議至少在結(jié)節(jié)的不同部位進(jìn)針兩次以減少取樣誤差。抽出囊液時(shí)，要記錄量、顏色、是否存在血液以及抽吸后是否還有包塊；若抽吸后還有殘留包塊，需要再次穿刺以確保在實(shí)質(zhì)性部分取樣。抽吸后要局部加壓1015min。送檢時(shí)應(yīng)附帶臨床資料，包括結(jié)節(jié)的大小、位置、質(zhì)地等。FNAC涂片的質(zhì)量要求：在2個(gè)

28、不同的涂片上，至少含6組以上質(zhì)量好的濾泡細(xì)胞群，每群至少有1020個(gè)細(xì)胞。FNAC結(jié)果： (1)良性病變（占70%）；(2)惡性病變（占5%10%）；(3)疑似惡性病變；(4)因?yàn)闃?biāo)本取材不滿意而不能診斷（占檢查結(jié)果的5%15%）。常由于操作者經(jīng)驗(yàn)不足、抽吸物太少、腫物太小或存在囊性病變，須重復(fù)操作，最好在超聲檢查指導(dǎo)下進(jìn)行。超聲檢查指導(dǎo)下FNAC的指征：觸診不滿意的小結(jié)節(jié)；對(duì)囊性和實(shí)體性的混合性結(jié)節(jié)，為確保在實(shí)質(zhì)性部分取樣。FNAC 的并發(fā)癥：少數(shù)患者出現(xiàn)局部疼痛或出血、感染等；個(gè)別患者穿刺時(shí)可能誤入氣管或血管，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)把細(xì)針拔出，壓迫數(shù)分鐘即可；也有發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹和暈厥的報(bào)道。F

29、NAC 前需向患者說(shuō)明檢查意義、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥等，征得患者同意并簽署知情同意書(shū)。九、甲狀腺超聲檢查隨著高分辨率的超聲顯像技術(shù)的應(yīng)用，B超檢查在甲狀腺疾病中的作用逐漸受到重視。B超檢查可以測(cè)量甲狀腺的體積、組織的回聲。特別對(duì)于發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)有很大幫助。B超檢查可以發(fā)現(xiàn)一些臨床不易觸摸到的小結(jié)節(jié)，確定結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和分布，并鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的物理性狀，例如是實(shí)體性或囊性，有無(wú)完整包膜等。實(shí)體性結(jié)節(jié)有微小鈣化、低回聲和豐富血管,則可能為惡性結(jié)節(jié)。在甲狀腺癌患者手術(shù)前和術(shù)后復(fù)查，B超檢查頸淋巴結(jié)有無(wú)腫大極為重要。此外，眼球后超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大、協(xié)助診斷Graves眼病和

30、觀察其病程發(fā)展。十、甲狀腺核素檢查1甲狀腺攝131I功能試驗(yàn)：空腹口服131I經(jīng)胃腸吸收后隨血液進(jìn)入甲狀腺，迅速被甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞攝取，攝取的量和速度與甲狀腺的功能密切相關(guān)，可利用間接測(cè)定不同時(shí)間的甲狀腺攝131I率來(lái)評(píng)價(jià)甲狀腺的功能狀態(tài)?？蓳?jù)此繪制出攝131I曲線?；颊咴跈z查前需停食含碘豐富的食物（海帶、紫菜等）24周，停用含碘藥物28周，停用影響甲狀腺功能的藥物（如抗甲狀腺藥、L-T4、甲狀腺片等）24周。檢查時(shí)成人患者空腹口服131I溶液或膠囊74370kBq（210Ci），服后繼續(xù)禁食1h；于口服131I溶液或膠囊后6、24h測(cè)定甲狀腺部位放射性計(jì)數(shù)，有效半衰期測(cè)定時(shí)可加測(cè)48、72

31、h等，按以下公式計(jì)算攝131I率；與標(biāo)準(zhǔn)源比較并繪制攝131I率曲線（各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定各自正常參考值）；妊娠、哺乳期婦女禁忌。攝131I率高峰在24h出現(xiàn)，食鹽加碘以前正常參考值： 24h吸131I率為25%50%，食鹽加碘以后全國(guó)各地吸131I率均有不同程度下降，其下降幅度不同地區(qū)差異較大，應(yīng)參考當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室測(cè)定值。甲亢時(shí)甲狀腺攝131I能力增強(qiáng)、高峰提前。近年來(lái)因?yàn)榈谌鶷SH測(cè)定技術(shù)的普及，該檢查已不作為甲亢診斷的首選指標(biāo)。本檢查的適用范圍包括：(1)計(jì)算131I治療甲亢時(shí)需要的活度；(2)鑒別甲亢和破壞性甲狀腺毒癥（如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）所致的高甲狀腺激素血癥。亞急性甲狀腺炎因

32、甲狀腺濾泡遭受炎性破壞而出現(xiàn)甲狀腺攝131碘能力明顯減低，同時(shí)有FT3、TT3、FT4、TT4升高以及TSH減低，呈現(xiàn)攝131I能力與血清甲狀腺激素水平分離現(xiàn)象；(3)非毒性甲狀腺腫與Graves病鑒別，前者甲狀腺攝131I率因缺碘也可升高，但高峰不前移，后者高峰提前。2.甲狀腺核素靜態(tài)顯像：甲狀腺可以攝取和濃聚99TcmO4或放射性碘（131I或123I）；前者僅顯示甲狀腺的攝取能力，后者可以反映甲狀腺對(duì)放射性碘的攝取和有機(jī)化能力；通過(guò)顯像可以顯示甲狀腺位置、大小、形態(tài)以及放射性分布狀況。檢查前停進(jìn)高碘食物、必要時(shí)停用甲狀腺激素及抗甲狀腺藥。99TcmO4常規(guī)用量74185MBq（25mCi

33、）靜脈注射30min后顯像；131I常規(guī)用量1.853.7MBq即0.050.1mCi（尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶74148MBq即24mCi）口服24h后顯像；123I常規(guī)用量7.414.8 MBq即0.20.4mCi口服324h后顯像；兒童甲狀腺顯像宜用99TcmO4，以減少甲狀腺所受輻射量。妊娠、哺乳期婦女禁用131I顯像，慎用99TcmO4顯像。正常甲狀腺圖像：甲狀腺雙葉呈蝴蝶狀，葉內(nèi)放射性分布均勻，雙葉上極因甲狀腺組織較薄，放射性分布略有些稀疏，峽部一般不顯像或其濃集程度明顯低于雙側(cè)甲狀腺葉，偶爾可見(jiàn)到錐狀葉。鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)功能。根據(jù)結(jié)節(jié)攝取核素能力的不同可分為熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)?！盁峤Y(jié)

34、節(jié)”是結(jié)節(jié)組織攝取核素的能力高于周圍正常甲狀腺組織，在結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)放射性濃集，常見(jiàn)于自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)（或腺瘤）。其顯像特點(diǎn)甲狀腺失去正常形態(tài)，在甲狀腺解剖部位見(jiàn)到一個(gè)放射性濃集區(qū)（一般為圓形或類圓形），對(duì)側(cè)葉未見(jiàn)顯像或顯像模糊。臨床上可以有甲亢表現(xiàn)，也可以沒(méi)有甲亢表現(xiàn)，因此，需要與甲狀腺一葉缺如相鑒別?？梢宰⑸?9Tcm-甲氧基異丁基異腈（MIBI）后再行甲狀腺顯像，如對(duì)側(cè)甲狀腺顯像清晰，則可確診為自主功能性腺瘤?！皽亟Y(jié)節(jié)”是結(jié)節(jié)組織攝取核素的能力與周圍正常甲狀腺組織相近，使得結(jié)節(jié)的放射性分布與周圍正常甲狀腺組織無(wú)明顯差異。其顯像特點(diǎn)雙側(cè)葉內(nèi)核素分布均勻，未見(jiàn)到明顯的核素分布稀疏區(qū)或濃集區(qū)

35、。“溫結(jié)節(jié)”常見(jiàn)于甲狀腺腺瘤；也可見(jiàn)于甲狀腺癌，多為分化好的甲狀腺癌。“冷結(jié)節(jié)”是由于結(jié)節(jié)部位對(duì)核素的攝取能力低于周圍正常甲狀腺組織，因此該部位出現(xiàn)核素分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)。顯像特點(diǎn)為甲狀腺腫大，形態(tài)不完整，其中一葉內(nèi)可見(jiàn)單一核素分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)，對(duì)側(cè)葉核素分布均勻?！袄浣Y(jié)節(jié)”是甲狀腺腺瘤較常見(jiàn)的顯像類型，還見(jiàn)于囊性變、出血、鈣化、甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺癌等。在冷結(jié)節(jié)中，甲狀腺癌約占5%10%。常規(guī)甲狀腺顯像頸部淋巴結(jié)不顯像。異位甲狀腺組織診斷。異位甲狀腺多因胚胎發(fā)育異常，在正常甲狀腺解剖位置未見(jiàn)清晰的甲狀腺顯像而在其他部位顯示團(tuán)塊樣影像，為異位甲狀腺。異位甲狀腺多見(jiàn)于舌

36、根部、舌骨下和胸骨后，偶爾出現(xiàn)在心包內(nèi)、卵巢，或在頸部的一側(cè)，但罕見(jiàn)。判斷頸部腫物與甲狀腺的關(guān)系，頸部腫物如舌骨囊腫等，術(shù)前需要與甲狀腺組織進(jìn)行鑒別。頸部腫物一般不顯像，而甲狀腺在正常解剖位置顯像清晰。腫物在甲狀腺影像之外，一般認(rèn)為該腫物與甲狀腺無(wú)關(guān)。手術(shù)以后甲狀腺形態(tài)發(fā)生明顯改變，纖維組織增生，觸診往往不滿意，甲狀腺顯像可以顯示出有功能的甲狀腺組織，了解剩余的甲狀腺組織及形態(tài)。由于99TcmO4顯像受含碘食物的影響相對(duì)較少，患者可立即進(jìn)行甲狀腺顯像，目前常用于亞急性甲狀腺炎顯像，其特點(diǎn)：在甲狀腺解剖部位未見(jiàn)清晰的形態(tài)正常的甲狀腺顯像，甲狀腺兩葉均不顯像或甲狀腺輪廓不清晰，僅有部分甲狀腺組織顯

37、像，且攝取核素能力低。部分患者的病變主要集中在一葉，極少數(shù)患者的炎癥局限在一葉的局部。甲狀腺缺如或發(fā)育不良的診斷。在甲狀腺解剖位置及其他部位均未見(jiàn)甲狀腺顯像（除外食物或藥物干擾因素），多見(jiàn)于甲狀腺缺如。如可見(jiàn)甲狀腺顯像，但放射性核素稀疏，形態(tài)不完整，多見(jiàn)于甲狀腺發(fā)育不良。估算甲狀腺重量。公式為：甲狀腺重量（g）正面投影面積（cm2）×左右葉平均高度（cm）×k。k為常數(shù)，介于0.230.32之間，根據(jù)各單位特定儀器條件制定。3甲狀腺親腫瘤核素顯像：在甲狀腺靜態(tài)顯像顯示腫瘤部位為核素分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)，可再注射親腫瘤顯像劑。如這個(gè)區(qū)域出現(xiàn)核素填充現(xiàn)象時(shí)，視為親腫瘤顯像陽(yáng)性，提

38、示該腫瘤惡性病變的可能性較大。不同類別的親腫瘤顯像劑陽(yáng)性提示不同類別的甲狀腺癌，201Tl、99Tcm-MIBI顯像陽(yáng)性提示分化型甲狀腺癌，其特異性為80%90，少部分良性結(jié)節(jié)也可以顯像陽(yáng)性；99Tcm- 二巰基丁二酸（DMSA）顯像陽(yáng)性提示甲狀腺髓樣癌，其靈敏度大于80，特異性100；99Tcm-奧曲肽和131I-間位碘代芐胍（MIBG）可用于甲狀腺髓樣癌診斷。腫瘤病灶部位核素分布明顯高于健側(cè)部位者為陽(yáng)性，少許或無(wú)放射性分布者為陰性，靶/本底 (T/N)值大于1.3以上，考慮惡性病變；低于1.3者多為良性。十一、甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像（PET）18F脫氧葡萄糖（18FDG）為葡萄糖的類似物

39、，18F可發(fā)出正電子，是葡萄糖代謝的示蹤劑。血液中的18FDG也經(jīng)細(xì)胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體（GLUT）進(jìn)入細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)通過(guò)己糖激酶的作用生成6-磷酸脫氧葡萄糖（DG-6-P）。后者不被細(xì)胞內(nèi)的酶進(jìn)一步代謝，因此在細(xì)胞內(nèi)堆積，其數(shù)量與病灶細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取和利用能力相一致，惡性腫瘤的這種能力異常增高，因此18FDG可作為示蹤劑進(jìn)行PET顯像，通過(guò)觀察18FDG-6-P在細(xì)胞內(nèi)濃集的多少，判斷腫瘤的良、惡性質(zhì)。受檢者至少禁食6h，血糖應(yīng)控制在正常范圍，注射18FDG后應(yīng)安靜休息，避免大量說(shuō)話。靜脈注射18FDG 370MBq（10mCi）后1h進(jìn)行PET顯像，必要時(shí)于2.5h做延時(shí)顯像。131I全身顯

40、像可以評(píng)價(jià)是否存在完整的鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)泵（Na/I泵），對(duì)高分化、低度惡性的腫瘤診斷陽(yáng)性率較高，而18FDG PET對(duì)低分化、高度惡性的腫瘤敏感性高，因此，18FDG PET不能完全取代 131I全身顯像。部分甲狀腺良性病變可以濃集18FDG，特別是甲狀腺腺瘤，可以表現(xiàn)很高的18FDG攝取，標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV值）達(dá)到3.06.0以上（通常SUV2.5作為良、惡性病變的診斷界限，SUV大于3.0通常考慮為惡性病變）。延時(shí)顯像有助于鑒別診斷。部分Garevs甲亢和橋本甲狀腺炎患者其甲狀腺18FDG攝取彌漫性增加。甲狀腺18FDG PET的假陰性主要見(jiàn)于生長(zhǎng)慢、分化好的病灶或過(guò)小的原發(fā)或轉(zhuǎn)移灶。一般不主張

41、常規(guī)使用18FDG PET檢查診斷原發(fā)甲狀腺癌，尤其是分化好的甲狀腺濾泡癌和甲狀腺乳頭狀癌，但對(duì)于未分化癌、髓樣癌，18FDG PET檢查有意義。18FDG PET 在甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢測(cè)可作為131I全身顯像的補(bǔ)充，適用于于血清Tg水平升高但131I全身顯像陰性而疑有甲狀腺癌復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌灶者。甲狀腺髓樣癌術(shù)后血清降鈣素水平升高患者轉(zhuǎn)移病灶的探測(cè)。 131I全身顯像已發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，18FDG PET有可能發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移病灶?？傊?，18FDG PET顯像不是診斷甲狀腺癌和轉(zhuǎn)移病灶的第一線方法，但對(duì)探測(cè)甲狀腺癌的微小轉(zhuǎn)移病灶有優(yōu)勢(shì)，并有助于治療方案的確定。十二、計(jì)算機(jī)斷層掃描（

42、CT）和磁共振成像（MRI）檢查甲狀腺CT和MRI可清晰顯示甲狀腺和甲狀腺與周圍組織器官的關(guān)系，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷有較高價(jià)值。當(dāng)懷疑甲狀腺癌時(shí)，CT和MRI能了解病變的范圍、對(duì)氣管的侵犯程度以及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；還可了解胸腔內(nèi)甲狀腺情況，區(qū)別甲狀腺和非甲狀腺來(lái)源的縱隔腫瘤。眼眶CT和MRI檢查可清晰顯示Graves眼病患者球后組織，尤其是眼外肌腫脹的情況。對(duì)非對(duì)稱性突眼（單側(cè)突眼）有助于排除眶后腫瘤。主要參考文獻(xiàn)1 The National Academy of Clinical Biochemistry (NACB). Laboratory Medicine Practice Guide

43、lines: Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid， 2003,13: 3-126. 2 The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 2006, 16:109-141. 3 Teng WP, Shan ZY, T

44、eng XC, et al. Effect of iodine intake on thyroid disease in China. N Engl J Med, 2006, 354:2783-2793. 4 Singer PA, Cooper DS, Levy EG, et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. JAMA, 1995, 273:808-812.5 邢家騮. 131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)/邢家騮. 131碘治療甲狀腺疾病. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:152

45、-196.6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì). 甲狀腺疾病的131碘治療/中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范·核醫(yī)學(xué)分冊(cè). 北京：人民軍醫(yī)出版社，2004:175-177.甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲亢）；由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過(guò)量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀

46、腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥（destructive thyrotoxicosis）。該癥的甲狀腺的功能并不亢進(jìn)。二、病因引起甲亢的病因包括：Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺激素（hCG）相關(guān)性甲亢。其中以Graves病最為常見(jiàn)，占所有甲亢的85%左右。三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多引起，其癥狀和體征的嚴(yán)重程度與病史長(zhǎng)短、激素升高的程度和病人年齡等因素相關(guān)。癥狀主要有：易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少?？砂榘l(fā)周期性麻痹（亞洲的青壯年男性

47、多見(jiàn)）和近端肌肉進(jìn)行性無(wú)力、萎縮，后者稱為甲亢性肌病，以肩胛帶和骨盆帶肌群受累為主。Graves病有1%伴發(fā)重癥肌無(wú)力。少數(shù)老年患者高代謝的癥狀不典型，相反表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡、體重明顯減少，稱之“淡漠型甲亢”（apathetic hyperthyroidism）。體征：Graves病大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性，質(zhì)地中等（病史較久或食用含碘食物較多者可堅(jiān)韌），無(wú)壓痛。甲狀腺上下極可以觸及震顫，聞及血管雜音。也有少數(shù)的病例甲狀腺不腫大；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢可觸及結(jié)節(jié)性腫大的甲狀腺；甲狀腺自主性高功能腺瘤可捫及孤立結(jié)節(jié)。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)有心率增快、心臟擴(kuò)大、心律

48、失常、心房顫動(dòng)、脈壓增大等。少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見(jiàn)黏液性水腫。甲亢的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)；另一類為浸潤(rùn)性突眼，也稱為Graves眼病。近年來(lái)稱為Graves眶病（Graves orbitopathy）。病因與眶周組織的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。單純性突眼包括下述表現(xiàn)：輕度突眼：突眼度不超過(guò)18mm；Stellwag征：瞬目減少，雙目炯炯發(fā)亮；上瞼攣縮，瞼裂增寬；von Graefe征：雙眼向下看時(shí)，由于上眼瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)白色鞏膜；Joffroy征：眼球向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起；Mobius征：雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良。這些

49、體征與甲狀腺毒癥導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。浸潤(rùn)性突眼詳見(jiàn)后文。四、實(shí)驗(yàn)室檢查1血清促甲狀腺素（TSH）和甲狀腺激素：血清TSH測(cè)定技術(shù)經(jīng)過(guò)改進(jìn)已經(jīng)進(jìn)入第四代。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的第二代方法以免疫放射法(IRMA)為代表，靈敏度達(dá)0.10.2mIU/L和第三代方法以免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)為代表，靈敏度為0.010.02mIU/L稱為敏感TSH（sensitive TSH, sTSH）。sTSH是國(guó)際上公認(rèn)的診斷甲亢的首選指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。一般甲亢患者TSH0.1mIU/L。但垂體性甲亢TSH不降低或升高。血清游離T4 (FT4)和游離T3（FT3）水平不受甲狀腺素結(jié)合球蛋白

50、（TBG）的影響，較總T4（TT4）、總T3(T T3) 測(cè)定能更準(zhǔn)確地反映甲狀腺的功能狀態(tài)。但是在不存在TBG影響因素情況下，仍然推薦測(cè)定 TT3、 TT4。因?yàn)門(mén)T3、TT4指標(biāo)穩(wěn)定，可重復(fù)性好。目前測(cè)定FT3、FT4的方法都不是直接測(cè)定游離激素的水平。臨床有影響TBG的因素存在時(shí)應(yīng)測(cè)定FT3、FT4。如妊娠、服用雌激素、肝病、腎病、低蛋白血癥、使用糖皮質(zhì)激素等。2甲狀腺自身抗體：甲狀腺刺激抗體（TSAb）是Graves病的致病性抗體，該抗體陽(yáng)性說(shuō)明甲亢病因是Graves??；但是因?yàn)門(mén)SAb測(cè)定條件復(fù)雜，未能在臨床廣泛使用，而TSH 受體抗體（TRAb）測(cè)定已經(jīng)有商業(yè)試劑盒，可以在臨床開(kāi)展

51、，所以在存在甲亢的情況下，一般都把TRAb陽(yáng)性視為T(mén)SAb陽(yáng)性。TSAb也被作為判斷Graves病預(yù)后和抗甲狀腺藥物停藥的指標(biāo)。 TSAb可以通過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致新生兒甲亢，所以對(duì)新生兒甲亢有預(yù)測(cè)作用。甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）的陽(yáng)性率在Graves病患者顯著升高，是自身免疫病因的佐證。3甲狀腺攝131I功能試驗(yàn)：由于甲狀腺激素測(cè)定的普遍開(kāi)展及TSH檢測(cè)敏感度的提高，甲狀腺131I攝取率已不作為甲亢診斷的常規(guī)指標(biāo)。T3抑制試驗(yàn)也基本被擯棄。但是甲狀腺131I攝取率對(duì)甲狀腺毒癥的原因仍有鑒別意義。甲狀腺本身功能亢進(jìn)時(shí)，131I攝取率增高，攝取高峰前移（如Graves

52、病，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢等）；破壞性甲狀腺毒癥時(shí)（如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）131I攝取率降低。采取131I治療甲亢時(shí)，計(jì)算131I放射劑量需要做本試驗(yàn)。4甲狀腺核素靜態(tài)顯像：主要用于對(duì)可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定，對(duì)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和自主高功能腺瘤的診斷意義較大。五、診斷和鑒別診斷 臨床甲亢的診斷：臨床高代謝的癥狀和體征；甲狀腺體征：甲狀腺腫和（或）甲狀腺結(jié)節(jié)。少數(shù)病例無(wú)甲狀腺體征；血清激素：TT4、FT4 、TT3、FT3增高，TSH降低（一般0.1mIU/L）。T3型甲亢時(shí)僅有TT3、FT3升高。亞臨床甲亢詳見(jiàn)后文。Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床甲亢癥狀和

53、體征；甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和B超證實(shí)），少數(shù)病例可以無(wú)甲狀腺腫大；血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高；眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征；脛前黏液性水腫；甲狀腺TSH受體抗體（TRAb或TSAb）陽(yáng)性。以上標(biāo)準(zhǔn)中，項(xiàng)為診斷必備條件，項(xiàng)為診斷輔助條件。臨床也存在Graves病引起的亞臨床甲亢。高功能腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢除臨床有甲亢表現(xiàn)外，觸診甲狀腺有單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)。甲狀腺核素靜態(tài)顯像有顯著特征，有功能的結(jié)節(jié)呈“熱”結(jié)節(jié)，周圍和對(duì)側(cè)甲狀腺組織受抑制或者不顯像。 鑒別診斷：有甲狀腺毒癥表現(xiàn)而131I攝取率降低者是破壞性甲狀腺毒癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎），以及碘甲亢和偽甲亢（外源性甲

54、狀腺激素?cái)z入過(guò)多所致甲亢）的特征。典型亞急性甲狀腺炎患者常有發(fā)熱、頸部疼痛,為自限性，早期血中TT3、TT4水平升高，131I攝取率明顯降低（即血清甲狀腺激素升高與131I攝取率減低的分離現(xiàn)象）。在甲狀腺毒癥期過(guò)后可有一過(guò)性甲狀腺功能減退癥（甲減），然后甲狀腺功能恢復(fù)正常。安靜型甲狀腺炎是自身免疫性甲狀腺炎的一個(gè)亞型，大部分患者要經(jīng)歷一個(gè)由甲狀腺毒癥至甲減的過(guò)程，然后甲狀腺功能恢復(fù)正常，甲狀腺腫大不伴疼痛。如果懷疑服用過(guò)多甲狀腺激素引起的甲狀腺毒癥時(shí)，?？烧业竭^(guò)多使用甲狀腺激素的病史，并可通過(guò)測(cè)定血中甲狀腺球蛋白（Tg）進(jìn)一步鑒別，外源甲狀腺激素引起的甲狀腺毒癥Tg水平很低或測(cè)不出，而甲狀腺炎

55、時(shí)Tg水平明顯升高。單純血清TT3、 TT4升高或血清TSH降低的鑒別診斷。使用雌激素或妊娠可使血中甲狀腺激素結(jié)合球蛋白升高從而使TT3、 TT4水平升高,但其FT3、FT4及TSH水平不受影響；甲狀腺激素抵抗綜合征患者也有TT3、TT4水平升高，但是TSH水平不降低；使用糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重全身性疾病及垂體病變均可引起TSH降低。少數(shù)Graves甲亢可以和橋本甲狀腺炎并存，可稱為橋本甲亢（Hashitoxicosis），有典型甲亢的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，血清TgAb和TPOAb高滴度。甲狀腺穿剌活檢可見(jiàn)兩種病變同時(shí)存在。當(dāng)TSAb占優(yōu)勢(shì)時(shí)表現(xiàn)為Graves??；當(dāng)TPOAb占優(yōu)勢(shì)時(shí)表現(xiàn)為橋本甲

56、狀腺炎或（和）甲減。也有少數(shù)橋本甲狀腺炎患者在早期因炎癥破壞濾泡、甲狀腺激素漏出而引起一過(guò)性甲狀腺毒癥，可稱為橋本假性甲亢或橋本一過(guò)性甲狀腺毒癥。此類患者雖臨床有甲狀腺毒癥癥狀，TT4、TT3升高，但131I攝取率降低，甲狀腺毒癥癥狀通常在短期內(nèi)消失，甲狀腺穿刺活檢呈典型橋本甲狀腺炎改變。六、治療甲亢的一般治療包括注意休息，補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)，如糖、蛋白質(zhì)和B族維生素。失眠可給苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，如安定片。心悸明顯者可給受體阻滯劑，如普萘洛爾（心得安）1020mg， 每日3次，或美托洛爾 2550mg，每日2次。目前，針對(duì)甲亢的治療主要采用以下3種方式：抗甲狀腺藥物；131I治療；甲狀腺次全切除

57、手術(shù)。3種療法各有利弊?？辜谞钕偎幬镏委熆梢员Ａ艏谞钕佼a(chǎn)生激素的功能，但是療程長(zhǎng)、治愈率低，復(fù)發(fā)率高；131I和甲狀腺次全切除都是通過(guò)破壞甲狀腺組織來(lái)減少甲狀腺激素的合成和分泌，療程短、治愈率高、復(fù)發(fā)率低；但是甲減的發(fā)生率顯著增高。1抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs ,ATD）：主要藥物有甲巰咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）。ATD治療Graves病的緩解率30%70%不等，平均50%。適用于病情輕、甲狀腺輕中度腫大的甲亢病人。年齡在20歲以下、妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者均宜采用藥物治療。一般情況下治療方法為：MMI 3045/d或PTU 30

58、0450/d，分3次口服，MMI半衰期長(zhǎng)，可以每天單次服用。當(dāng)癥狀消失，血中甲狀腺激素水平接近正常后逐漸減量。由于T4的血漿半衰期7d，加之甲狀腺內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素釋放約需要兩周時(shí)間，所以ATD開(kāi)始發(fā)揮作用多在4周以后。減量時(shí)大約每24周減藥1次，每次MMI 減量510/d（PTU 50100/d），減至最低有效劑量時(shí)維持治療，MMI約為510mg/d，PTU約為50100mg/d，總療程一般為11.5年。起始劑量、減量速度、維持劑量和總療程均有個(gè)體差異，需要根據(jù)臨床實(shí)際掌握。近年來(lái)提倡MMI小量服用法，即MMI 1530mg/d。治療效果與40mg/d相同。治療中應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)甲狀腺激素的水平；但是不能用TSH作為治療目標(biāo)。因?yàn)門(mén)SH的變化滯后于甲狀腺激素水平46周。阻斷-替代服藥法（block-and-replace regimens）是指啟動(dòng)治療時(shí)即采用足量ATD和左甲狀腺素（L-T4）并用。其優(yōu)點(diǎn)