腎臟替代治療

1、文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡送下載支持腎臟替代治療包括血液透析、腹膜透析和腎移植.血液透析和腹膜透析可替代腎臟局部排泄功能,成功的腎移植可完全恢復(fù)腎臟的功能,臨床上需根據(jù)患者病情選擇適宜的腎臟替代治療方式.【血液透析】一原理與裝置血液透析hemodialysis,HD簡稱血透,主要替代腎臟對溶質(zhì)主要是小分子溶質(zhì)和液體的去除功能,其利用半透膜原理,通過溶質(zhì)交換去除血液內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡,同時去除過多的液體.溶質(zhì)去除主要依靠彌散,即溶質(zhì)依半透膜兩側(cè)溶液濃度梯度差從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動.溶質(zhì)去除的另一種方式是對流,即依膜兩側(cè)壓力梯度,水分和小于膜截留分

2、子量的溶質(zhì)從壓力高側(cè)向壓力低側(cè)移動.在普通血透中彌散起主要作用,血液濾過時對流起重要作用.血液透析時,血液經(jīng)血管通路進人體外循環(huán),在蠕動泵血泵的推動下進人透析器內(nèi)含透析膜與透析液發(fā)生溶質(zhì)交換后再經(jīng)血管通路回到體內(nèi)圖5-14-1.臨床常用中空纖維透析器,由透析膜構(gòu)成的平行中空纖維束組成,血液流經(jīng)纖維束內(nèi)腔,而透析液在纖維束外通行.目前臨床采用的透析膜材料以改進纖維素膜和合成膜為主.成年患者所需透析膜的外表積通常在1.52.0擴以保證交換面積.透析液多用碳酸氫鹽緩沖液,并含有鈉、鉀、鈣、鎂、氯、葡萄糖等物質(zhì).鈉離子通常保持在生理濃度,其余物質(zhì)根據(jù)患者情況調(diào)整.糖尿病患者應(yīng)使用生理糖濃度透析液.透析

3、用水純度對保證透析質(zhì)量至關(guān)重要,借由水處理系統(tǒng)來限制.二血管通路動靜脈內(nèi)痰是目前最理想的永久性血管通路,包括自體血管和人造血管內(nèi)痰.常用自體動靜脈內(nèi)痰選擇撓動脈或膚動脈與頭靜脈或貴要靜脈吻合,使前臂淺靜脈“動脈化,血液流速可達400m1/min,且便于穿刺.一般需在預(yù)計開始血透前至少于痰管成熟、內(nèi)痰功能評價或修復(fù)以保證有功能的內(nèi)痰用于血透.者可行人造血管內(nèi)痰,但血栓和感染發(fā)生率相對較高.和長期導(dǎo)管,分別應(yīng)用于短期緊急使用以及無法行內(nèi)痊手術(shù)或手術(shù)失敗的長期血透患者.深靜脈置管可選擇頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈.深靜脈導(dǎo)管主要并發(fā)癥為感染、血栓形成和靜文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯

4、.歡送下載支持脈狹窄.三適應(yīng)證與治療1,適應(yīng)證急性腎損傷和慢性腎衰竭應(yīng)適時開始血液透析治療參見相應(yīng)章節(jié).血液透析還可用于急性藥物或毒物中毒,藥物或毒素分子量低于透析器膜截留分子量、水溶性高、表觀容積小、蛋白結(jié)合率低、游離濃度高者如乙醇、水楊酸類藥物等尤其適合血液透析治療.13個月行內(nèi)痰成形術(shù),以便對于無法建立自體動靜脈內(nèi)痰建立血管通路的另一途徑是放置經(jīng)皮雙腔深靜脈導(dǎo)管,按其類型、用途可分為臨時導(dǎo)管此外,血液透析還可應(yīng)用于難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救,嚴重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等.2,抗凝治療血液透析時需合理使用抗凝治療以預(yù)防透析器和血液管路中凝血.最常用的抗凝劑是肝素,一般首劑量0

5、.30.Smg/kg,每小時追加5-lOmg,需根據(jù)患者凝血狀態(tài)個體化調(diào)整.存在明確活動性出血或明顯出血傾向時,可選擇小劑量肝素化、局部拘椽酸抗凝或無 抗 凝 劑 方式.3,劑量和充分性血液透析一般每周3次,每次46小時,需調(diào)整透析劑量以到達透析充分.透析不充分是引發(fā)各種并發(fā)癥和導(dǎo)致長期透析患者死亡的常見原因.目前臨床所用的透析充分性概念以蛋白質(zhì)代謝為核心,尿素去除指數(shù)Kt/V是最常用的量化指標,其中K代表透析器尿素去除率,t代表單次透析時間,V為尿素分布容積約等于干體重 透析后體內(nèi)過多液體全部或大局部被去除后的患者體重的0.57oKt乘積即尿素去除容積,除以V那么表示在該次透析中透析器去除尿

6、素容積占體內(nèi)尿素分布容積的比例,因此Kt/V可看作是透析劑量的一個指標,以1.21.4較為理想.四連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療continuousrenalreplacementtherapy,CRRT是持續(xù)、緩慢去除溶質(zhì)和水分的血液凈化治療技術(shù)總稱,目前主要包括緩慢持續(xù)超濾SCUF連續(xù)性靜一靜脈血液濾過CVVH卜連續(xù)性靜一靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性靜一靜脈血液透析濾過CVVHDF連續(xù)性高通量透析CHFD殍.傳統(tǒng)上需24小時維持治療,目前臨床上可根據(jù)患者病情適當調(diào)整治療時間.CRR甘目對普通血透具有如下特點：對血流動力學(xué)影響小,血滲透壓變化??；可持續(xù)清除溶質(zhì)和水分,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,并

7、為腸內(nèi)、外營養(yǎng)創(chuàng)造條件；以對流去除為主,中、小分子物質(zhì)同時去除；可實現(xiàn)床邊治療與急救.因此CRR的僅限于腎臟功能替代,更成為各種危重癥救治的重要器官支持舉措.其適應(yīng)證包括：重癥急性腎損傷和慢性腎衰竭如合并急性肺水腫、腦水腫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝等卜多器官功能障礙綜合征MODS卜膿毒癥、文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡送下載支持心肺體外循環(huán)、急性呼吸窘迫綜合征ARDS充血性心力衰竭、急性重癥胰腺炎、藥物或毒物中毒、擠壓綜合征、腫瘤溶解綜合征等.【腹膜透析】一原理與裝置腹膜透析peritonealdialysis,PD簡稱腹透,利用患者自身腹膜為半透膜的特性,通過向腹腔內(nèi)

8、灌注透析液,實現(xiàn)血液與透析液之間溶質(zhì)交換以去除血液內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡,同時去除過多的液體.腹膜對溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運主要通過彌散方式,對水分的去除主要通過超濾.溶質(zhì)去除效率與毛細血管和腹腔之間的濃度梯度、透析液交換量、腹透液停留時間、腹膜面積、腹膜厚度、溶質(zhì)分子量等相關(guān).水分去除效率主要與腹膜對水通透性、腹膜面積、跨膜壓滲透梯度等有關(guān).腹膜透析裝置主要由腹透管、連接系統(tǒng)、腹透液組成.腹透管是腹透液進出腹腔的通路,需通過手術(shù)置人,導(dǎo)管末端最正確位置是膀朧子宮直腸窩,因此處為腹腔最低位,且大網(wǎng)膜較少,不易被包繞.腹透管外段通過連接系統(tǒng)連接腹透液.腹透液有滲透劑、緩沖液、電解質(zhì)三種組分.葡萄糖

9、是自前臨床最常用的滲透劑,濃度分為1.5%,2.5%,4.25%三種,濃度越高超濾作用越大,相同時間內(nèi)去除水分越多,臨床上需根據(jù)患者液體漪留程度選擇相應(yīng)濃度腹透液.新型腹透液利用葡聚糖、氨基酸等作為滲透劑.二適應(yīng)證與治療1,適應(yīng)證急性腎損傷和慢性腎衰竭應(yīng)適時開始腹透治療參見相應(yīng)章節(jié).因腹透無需特殊設(shè)備、對血流動力學(xué)影響小、對殘腎功能影響較小、無需抗凝等優(yōu)勢,對某些慢性腎衰竭患者可優(yōu)先考慮腹膜透析,如嬰幼兒、 兒童,心血管狀態(tài)不穩(wěn)定,明顯出血或出血傾向,血管條件不佳或反復(fù)動靜脈造痰失敗,剩余腎功能較好,血透就診不便等.對于某些中毒性疾病、充血性心衰等,如無血透條件,也可考慮腹透治療.但存在腹膜廣

10、泛粘連、腹壁病變影響置管、嚴重腹膜缺損者,不宜選擇腹透.2,腹透療法模式有持續(xù)非臥床腹膜透析CAPD間歇性月I膜透析IPD卜夜間間歇性腹膜透析NIPD、持續(xù)循環(huán)腹膜透析CCPD潮式腹膜透析TPD殍,以CAPD最為常用,適于絕大多數(shù)患者.目前多數(shù)CAPD劑量為每天6IOL,白天交換34次,每次留腹4一6小時;夜間文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡送下載支持交換1次,留腹1012小時.需個體化調(diào)整處方透析劑量、交換次數(shù)、留腹時間、糖濃度等,以實現(xiàn)最正確的溶質(zhì)去除和液體平衡,并盡可能保護剩余腎功能.3,腹膜轉(zhuǎn)運功能評估常采用腹膜平衡試驗PET標準化PET程序通過測定血清和腹透液尿素氮

11、、肌配和葡萄糖比值,將腹膜轉(zhuǎn)運功能分為高轉(zhuǎn)運、高平均轉(zhuǎn)運、低平均轉(zhuǎn)運、低轉(zhuǎn)運四種類型.高轉(zhuǎn)運者往往溶質(zhì)去除較好,但超濾困難,容易出現(xiàn)容量負荷過多,低轉(zhuǎn)運者反之.對高轉(zhuǎn)運者,可縮短留腹時間或采用自動化腹膜透析APD以保證超濾；對低轉(zhuǎn)運者可適當增加透析劑量以增加溶質(zhì)去除.4,透析充分性評估目前公認的透析充分性標準為CAPD每周尿素去除指數(shù)Kt/V1.7,每周肌配去除率CcrSOL/1.73時,且患者無毒素蓄積或容量醋留病癥,營養(yǎng)狀況良好.【腎移植】腎移植是將來自供體的腎臟通過手術(shù)植人受者體內(nèi),從而恢復(fù)腎臟功能.成功的腎移植可全面恢復(fù)腎臟功能,相比于透析患者生活質(zhì)量最正確、維持治療費用最低、存活率最

12、高,已成為終末期腎病患者首選治療方式.目前腎移植手術(shù)已較為成熟,對其相關(guān)內(nèi)科問題的治理是影響長期存活率的關(guān)鍵.一腎移植供、受者評沽腎移植可由尸體供腎或活體供腎,后者腎移植的近、遠期效果人/腎存活均更好,原因有：供腎缺血時間短,移植腎延遲復(fù)功發(fā)生率低；等待移植時間短,從而維持透析時間短：移植時機可選擇,受者術(shù)前狀態(tài)可調(diào)整至最正確；親屬活體供腎易獲得理想的組織配型,術(shù)后排斥反響發(fā)生率較小.無論活體供腎還是尸體供腎,均需排除可能傳播給受者的感染性疾病和惡性腫瘤,并詳盡評估腎臟解剖和功能狀態(tài).腎移植適用于各種原因?qū)е碌慕K末期腎病,但需術(shù)前全面評估受者狀態(tài),包括心肺功能、預(yù)期壽命,以及是否合并活動性感染

13、如病毒性肝炎、結(jié)核等卜新發(fā)或復(fù)發(fā)惡性腫瘤、活動性消化道潰瘍、進展性代謝性疾病如草酸鹽沉積癥等情況.對其他臟器如心、肺、肝、胰等存在嚴重功能障礙的患者可考慮行器官聯(lián)合移植.二免疫抑制治療腎移植受者需常規(guī)使用免疫抑制劑以抑制排斥反響.排斥反響機制復(fù)雜,單一免疫抑制劑無法完全預(yù)防或抑制免疫應(yīng)答的各個機制,因此常聯(lián)合免疫抑制劑治療.一方面作用機制互補,可有效抑制排斥反響；另一方面可預(yù)防單一藥物大劑量使用而導(dǎo)致副反響增加.腎移植免疫抑制治療包括：預(yù)防性用藥：常采用以鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑環(huán)抱素或他克文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡送下載支持莫司為主的二聯(lián)或三聯(lián)方案聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素、霉酚酸酷、硫哩嗦吟、西羅莫司等長期維才I；治療或逆轉(zhuǎn)排斥反響：常采用甲潑