2019年缺血性腦卒中篩查和防控指導規(guī)范試行

1、缺血性腦卒中篩查及防控指璜循范第一部分：缺血性腦卒中篩查規(guī)范第二部分： 缺血性腦卒中的干預原則第三部分：頸動脈內膜剝脫術及支架技術規(guī)范附件：1、腦卒中篩查基本信息表2 、頸動脈篩查記錄單3 、經顱多普勒超聲（TCD記錄單4 、起草專家名單5 、參考文獻第一部分：缺血性腦卒中篩查規(guī)范一、缺血性腦卒中篩查一般要求(一)缺血性腦卒中相關危險因素1、主要危險因素(1)高血壓或者正在服用降壓藥物(2)高膽固醇血癥或者正在服用降血脂藥物(3)糖尿病(4)心房纖維性顫動或有其它的心臟疾病2、一般危險因素(1)心房纖維性顫動或有其他的心臟疾病(2)呼吸睡眠暫停(3)直系親屬中有過卒中或心臟病史(父親、母親、兄

2、弟姐妹、兒女)(4)吸煙(5)大量飲酒(6)缺乏體育運動，每周不能堅持做 3次(每次至少2030分鐘)(7)膳食中含飽和脂肪酸或油脂過多(8)肥胖(9)男性(10)牙齦經常出血、腫痛，牙齦萎縮、牙齒松動、脫落(11)缺血性眼病史(12)突發(fā)性耳聾具有以上2項主要危險因素，或具有1項主要危險因素和2項以上(包括 2項)一般危險因素，或既往有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的病史者， 建議接受腦卒中篩查。(二)篩查內容包括患者既往心腦血管病史、血生化檢查、神經系統(tǒng)檢查、頸動脈超 聲檢查及經顱多普勒檢查(TCD等，具體見病例報告表(CRF。(附件1)(三)篩查流程頸動脈篩查路徑：卒中高危人群及缺血性

3、卒中/TIA患者填寫CRF表頸部血管聽診、頸部血管超聲（填寫頸動脈篩查記錄單-附件2）、血生化全套、神經系統(tǒng)查體。缺血性卒中/TIA患者：加做TCD（填寫TCDi己錄表-附件3）完善CRFS錄入數據庫注意事項：根據病情需要增加必要檢查如：超聲心動、MRI MRA CTA DSA?頸部血管聽診注意事項：1 .選用鐘型聽診器；2 .準確的體表標志；3 .注意雜音的最強部位和雜音性質；4 .適當加壓注意雜音變化。二、超聲篩查（一）頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查1、目的頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈超聲檢查可對頸部血管病變的部位、范 圍、嚴重程度以及顱外動脈血流異常情況作客觀評估。（1）評估頸部

4、血管正常解剖結構和血流動力學信息，血管走行是否正常，管腔有無擴張、狹窄、扭曲和受壓。(2)評估各種原因引起的頸動脈狹窄或閉塞性病變導致血管結構及血 流動力學的變化。如有無內-中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩(wěn)定性評估及 動脈狹窄程度的分級。(3)評估頸動脈狹窄介入治療后支架的位置、擴張程度、殘余狹窄及治療后相關解剖結構、血流動力學改變等信息。(4)超聲引導下的頸動脈內膜剝脫術及術后動脈解剖結構及血流動力 學改變的隨訪評估。(5)評價鎖骨下動脈竊血綜合征。(6)評價頸部血管的先天性發(fā)育不良。2、適應證(1)正常人群或腦血管病高危人群(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)的篩查；(2)對腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(

5、TIA)、可逆性神經功能缺陷(RIND、 黑朦等神經系統(tǒng)癥狀的病人進行評價；(3)對無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進行評價；(4)對實施頸動脈內膜剝脫術患者進行術前、 術中、術后評價及隨訪；(5)對實施頸部動脈、腦血管病變手術或介入治療患者進行評價及隨訪；(6)對不能接受腦血管造影(DSA的患者，頸動脈超聲檢查是首選 方法；(7)對頸部搏動性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病患者進行評價及隨訪。3、禁忌證和局限性頸動脈超聲檢查通常無禁忌證，但出現(xiàn)以下情況時存在一定的局限性：1)重癥腦血管??；2)不合作患者及不能耐受檢查者；3)頸部術后傷口敷料等影響超聲檢測。4、儀器設備彩色多普勒超聲儀。常規(guī)

6、采用512MH線陣探頭。部分患者頸動脈分 叉位置高、血管位置較深、體型肥胖或頸部短粗，必要時可用25MH名陣探頭或58MH小凸陣探頭或23.5MHZ!形(相控陣)探頭。術中超聲采 用510MH或更高頻率的線陣探頭。5、檢查前準備頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈超聲檢查前一般無需特殊準備。檢查前 應詢問病史，如患者有無神經系統(tǒng)癥狀、腦缺血及頸動脈疾病的相關臨床 癥狀、頸動脈支架或內膜剝脫術病史以及既往相關的影像學檢查資料。6、檢查技術及診斷標準（1）頸動脈超聲檢查步驟正常頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈的超聲檢查： 采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面，右側自無名動脈分 叉處、左側從主動脈弓起始處開始，連

7、續(xù)觀察頸總動脈（近、中、 遠段）、頸內外動脈分叉處、頸內動脈（近、中、遠段）、頸外動 脈主干及分支。 觀察頸總動脈、頸動脈球部、頸內動脈近段血管壁的三層結構， 包括內膜、中膜、外膜，測量內一中膜厚度（IMT）。 縱切面分別在頸內、外動脈水平上下方 11.5cm范圍內測量頸 總動脈遠段（分叉下方）、頸總動脈球部（分叉部）、頸內動脈近 段（分叉上方）直徑、動脈內-中膜厚度（IMT）;觀察有無動脈硬 化斑塊。 采用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察上述動脈血流充盈狀態(tài)。 采用脈沖多普勒超聲測量頸總動脈（近段、遠段）、頸動脈球 部、頸內動脈（近段、遠段）、頸外動脈的峰值、舒張末期血流速 度并計算頸內動

8、脈與頸總動脈（或狹窄遠端頸內動脈）流速比值，分 析血流頻譜特征并鑒別頸內、外動脈（表1）表1頸內、外動脈的鑒別頸內動脈頸外動脈內 徑較細解剖特征無分支多個分支檢測位置后外側前內側頻譜形態(tài)低阻力型高阻力型顆淺動脈叩擊試驗傳導震顫性血流波形（2）椎動脈的超聲檢查步驟 椎動脈的檢測應包括頸段（V1段）、椎間段（V浸）、枕段（V鍛）， 觀察椎動脈的灰階圖像，測量V1段（特別是開口處）、V2段（C2C血管直徑。以CDF或能量多普勒顯像觀察椎動脈從 V1V珪程血流充盈狀態(tài) 及走形。以脈沖多普勒超聲檢測VI、V2、V3血流頻譜及測量VI、V2的峰值及 舒張末期流速。(3)鎖骨下動脈的超聲檢查步驟 以灰階顯像

9、從無名動脈上行或從頸總動脈下行觀察左、右側鎖骨下動脈血管結構，測量相關血管內徑。以CDF觀察鎖骨下動脈血流充盈情況。以脈沖多普勒超聲檢測鎖骨下動脈的血流頻譜，測量收縮期峰值及 舒張末期血流速度，血管狹窄時要注意鑒別狹窄的位置與椎動脈開 口位置的關系。(4)頸動脈狹窄診斷標準IM飯斑塊的界定 頸動脈內-中膜厚度A 1.0mW內膜增厚，局限 性內-中膜厚度A 1.5mnfe義為斑塊。斑塊的評價根據斑塊聲學特征：均質回聲斑塊：分低回聲、等回聲及強回聲斑塊；不均質回聲斑塊：斑塊內部包含強、中、低回聲。根據斑塊形態(tài)學特征：規(guī)則型：如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維 帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則；不規(guī)則型：如潰

10、瘍斑塊，表面不光滑， 局部血流充盈缺損，形成 “火山口”征。目前國際采用的頸動脈狹窄標準是 2003美國放射年會超聲會議公布的 標準(表2)。表2頸動脈狹窄超聲評價標準狹窄程度PSV (cm/s)EDV (cm/s)PSVCa/PSVcca正?；?0%125402.050% 69%125, 40, 2,0, 2301004.0閉塞無血流彳乃(5)常見頸部動脈狹窄和閉塞性病變頸內動脈狹窄、閉塞檢測確定動脈硬化斑塊病變的位置、形態(tài)、大小、回聲特性；采用灰 階超聲測量病變血管殘余及原始管徑及面積。測量狹窄近段、狹窄段、狹窄遠段（通常距狹窄段34cmt最低血流速度為取值結果）的峰值、舒張 末期血流速度

11、，計算狹窄段/狹窄近段（或遠段）比值。同側頸外動脈峰值、 舒張末期血流速度與管徑的測量。鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄。椎動脈狹窄和閉塞狹窄程度分類：椎動脈狹窄目前國內外尚無統(tǒng)一的評價標準，表3為參考標準：表3椎動脈起始段狹窄評價標準狹窄程度PSV (cm/s)EDV(cm/s)PSV段/PSV椎間隙段正?；騰 50%v 17034 170, 34, 2.5, 200604.1閉塞無血流信號無血流信號無血流信號閉塞分類：A、全程閉塞B、節(jié)段閉塞C、顱內段閉塞鎖骨下動脈狹窄和閉塞狹窄與竊血程度分類：A:狹窄小于50%局部血流速度稍高于健側，但頻譜形態(tài)正常。當狹 窄率接近50%寸，患側椎動脈收

12、縮期加速度時間相對延長，收縮峰 出現(xiàn)小切跡頻譜特征，為隱匿型竊血（I級竊血）。B:狹窄50%-69%狹窄段血流速度高于健側，頻譜改變。同側椎動脈 表現(xiàn)為收縮期達峰時間延長，伴切跡加深或收縮期逆轉的低速血流 信號，出現(xiàn)不典型振蕩型血流頻譜，為部分型竊血（II級竊血）。 健側椎動脈血流速度相對升高。C:狹窄70%-99% 一般情況下狹窄程度 90%寸，狹窄段血流速度明 顯升高，頻譜改變?；紓茸祫用}出現(xiàn)典型的振蕩型血流頻譜，同樣可以確定為部分型竊血。當狹窄A 90%寸，患側椎動脈以逆轉的正 向血流信號為主，舒張期負向血流信號微弱，接近完全型竊血。D:鎖骨下動脈閉塞或狹窄）90%（開口處）血管腔內充填

13、均質或不均質回聲斑塊或血栓，觀察不到清晰的血流信號或血流信號消失， 開口以遠探及低速低阻力類似顱內動脈血流信號。 患側椎動脈血流 方向完全逆轉，為完全型竊血（田級竊血）。7、操作注意事項注意儀器的調節(jié)，包括聚焦、灰階及彩色多普勒增益、脈沖重復頻率、 濾波等。多普勒超聲檢測血流速度時一定要注意聲束與血流之間的角度W 60。注意重度狹窄與閉塞的鑒別。對于重度狹窄或可疑閉塞的血管病變， 可采用能量多普勒超聲檢測微弱血流信號。8、報告基本內容和要求應包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分，前兩者為必須內容。 以頸動脈粥樣硬化為例具體闡述如下：超聲描述：常規(guī)超聲描述：應包括病變的位置、大小、范圍、數量

14、（如內 -中膜厚 度、斑塊等）、病變程度（有無狹窄；狹窄程度；有無閉塞及側支循環(huán)情 況）及相關信息。超聲診斷：包括定位、定性、定量（狹窄程度）、診斷結論。（二）經顱多普勒超聲（TCD常規(guī)篩查1、目的：通過檢測深度、血流速度、血管搏動指數、血流音頻評估 腦血管功能及病變；通過血流方向的變化判斷顱內外動脈側支循環(huán)的開放。2、適應證動脈狹窄和閉塞、腦血管痙攣、腦血管畸形、顱內壓增高、腦死亡、 腦血流微栓子監(jiān)測、頸動脈內膜剝脫術中監(jiān)測、冠狀動脈搭橋術中監(jiān)測。3、禁忌證和局限性TC席規(guī)檢測通常無禁忌證。但是在經眼眶探測時必須減低探頭發(fā)射 功率（采用功率5% 10% ,當患者出現(xiàn)以下情況時，檢查存在一定的

15、局限 性：患者意識不清晰，不配合；檢測聲窗穿透不良，影響檢測結果準確性。4、儀器設備超聲儀：TC0查采用的超聲儀應配備1.6 MHz或2 MHZ永沖波探頭， 具有多普勒頻譜分析功能。檢查床：普通診查床。5、檢查前準備TC蹌查前一般無需特殊準備，但要告知受檢者（上午檢查者）應注 意正常進餐，適量飲水，以減少血液黏度升高導致的腦血流速度的減低， 影響檢測結果的準確性。超聲檢查前應簡略詢問相關病史及危險因素。相關信息：既往是否接受過同類檢查及結果。高血壓、糖尿病、 高脂血癥、吸煙或戒煙等病史或相關危險因素的時間及用藥類型。腦缺血病變的相關癥狀及體征。與腦血管病變相關的其他影像學檢查結果， 如CT C

16、TA MRI MRA DS噂影像圖片資料。是否進行過腦動脈介入治 療和相關用藥及治療后時間、影像資料。儀器的調整：調整好檢測的角度（儀器預設置多普勒角度W30。）、深度、取樣容積的大小、多普勒頻譜信號噪音比、濾波的大小、音頻信號 的強度、血流速度的量程等。6、檢查技術（1）檢測部位及檢測動脈 題窗：分前、中、后三個聲窗，通常后窗是檢測大腦半球動脈的 最佳選擇，易于聲波穿透顱骨及多普勒探頭檢測角度的調整。通過題窗分 別檢測大腦中動脈（MCA、前動脈（ACA、后動脈（PCA和頸內動脈末 段（TICA）,并可通過壓迫頸總動脈判斷前交通動脈 （AcoA）和后交通動脈 （PcoA）。 眼窗：探頭置于閉合

17、的眼瞼上，聲波發(fā)射功率降至 5%- 10%通過 眼窗可以檢測眼動脈（OA）、頸內動脈虹吸部（C0各段：海綿竇段（C4S）、 膝段（C鍛）和床突上段（C2）。在融窗透聲不良時可通過眼窗檢測對側 ACA MCA0 TICA。枕窗：探頭置于枕骨粗隆下方發(fā)際上1c在右，枕骨大孔中央或旁枕骨大 孔，通過枕窗檢測雙側椎動脈（VA）、小腦后下動脈（PICA）和基底動脈（BA）。（2）動脈檢測鑒別MCA經顆窗檢測，取樣容積深度為30 65 mm主干位于4060 mm 血流方向朝向探頭，正向頻譜。壓迫同側 CCA血流速度明顯減低但血流信 號不消失。對于MCA檢測，要求在主干信號的基礎上逐漸減低深度，連續(xù) 探測到

18、3040mm）MC越端M盼支水平，要注意血流信號的連續(xù)性。TICA:沿MC/干連續(xù)加深檢測深度在6070mme圍，調整聲束角度使負向 血流信號ACAS近消失；獲得單純的正向血流頻譜為 TICA。壓迫同側的CCA 時TICA血流消失并出現(xiàn)短暫尖小的負向血流信號即可確定TICA。當進一步向下調整探查角度時，可以獲得頸內動脈虹吸部的血流頻譜，經同側CCAE迫試驗與同側的PCA1鑒別。ACA在TICA7k平深度在6075 mmfi負向血流頻譜即為ACA深度在75 85mm可以檢測到對側半球的ACA（向血流頻譜）。當AcoA育正常時，同 側CCAE迫試驗，AC前流頻譜從負向逆轉為正向，對側 ACAi流速

19、度明顯升當顆窗透聲不良時，可經眼窗檢測，聲束向內上方傾斜，與正中矢狀 面的夾角為1530 ,深度為6075 mm通過CCAE迫試驗鑒別。眼窗 探測到對側ACM正向血流頻譜，MC的負向血流頻譜。PCA經顆窗檢測深度為5570 mm以MCA/ACA參考血流信號，將探 頭向枕部、下頜方向調整，當MCA/ACA流信號消失，隨后出現(xiàn)的相對低流 速、音頻低于同側半球其他腦動脈的正向血流頻譜為PCA勺交通前段（P1段），探頭方向進一步向后外側調整，可檢測到負向血流頻譜，PCA通后段（P2段）。當PC如流來自BA PCoAfe育正常時，壓迫同側CCAI使P1、 P2段血流速度增加。若PC前供來自ICA,無P1

20、段血流信號，僅獲得負向的 P2段血流頻譜，壓迫同側CCA寸，P2段血流下降。OA經眼窗探頭發(fā)射功率5%-10%聲束基本與眼球軸線垂直或稍向內 傾斜1015 ,檢測深度為4050 mm血流頻譜為正向，PI值大于1.10。 壓迫同側CCA寸，OAa流速度減低或消失。CS:經眼窗探測。首先獲得0皿流信號后，增加取樣容積深度為 55 75 mm聲束向內下或內上，海綿竇段（C4S）血流為正向，膝部為雙向血 流頻譜（C鍛），床突上段（C酸）為負向血流頻譜。VA、PIC所HBA取坐位或側臥位均可。探頭放置在枕骨大孔中央或旁 枕骨大孔，選擇深度為5590 mm通過調整檢測角度，分別獲得左右側椎 動脈負向血流頻

21、譜及小腦后下動脈正向血流頻譜。檢查者應以不間斷的椎 動脈血流信號為基準，逐漸增加檢測深度，在90120 mmf以獲得負向、相對V冊高的基底動脈血流頻譜。（3）正常腦動脈功能的評價TCD寸腦動脈功能檢測評價主要通過以下幾方面完成。 取樣深度：雙側半球同名動脈檢測取樣深度基本對稱。血流速度：通常血流速度的計量單位是cm/s,包括峰值流速（peak velocity 或systolic velocity, Vp或Vs）、平均血流速度（meanvelocity, Vm、舒張末期流速（end of diastolic velocity, Vd ）。血流速度參考 標準見表1、表2。 血流方向：朝向探頭血流

22、為正向，頻譜位于基線上方；血流背離探 頭為負向，頻譜位于基線下方。當多普勒取樣容積位于血管的分支處或血 管走向彎曲時，可以檢測到雙向血流頻譜。-10 - 血管搏動指數（PI）和血管阻力指數（RI） : PI和RI是評價顱內動 脈彈性和血管阻力及腦血流灌注狀態(tài)高低的指標， PI=VpVd/Vmi RI= Vp -Vd/Vpo常規(guī)TC險測結果分析以PI指數更為準確，正常顱內動脈的 PI值 為 0.651.10。頸動脈壓迫試驗：壓迫頸動脈的位置應在鎖骨上窩水平頸總動脈的 近段，不要在甲狀軟骨水平，避免壓迫頸動脈球部，引起不良反應。通過 頸動脈壓迫試驗鑒別所檢查的動脈和顱內動脈側支循環(huán)功能狀態(tài)。血流頻

23、譜形態(tài)分析：TCQE常血流頻譜周邊顯示為明亮色彩（如紅 色或粉黃色），中間接近基線水平為相對低流速狀態(tài)，顯示為藍綠色或相 對周邊色減低形成“頻窗”特征。正常 TC畫譜特征為收縮期S1峰（心臟收 縮后形成收縮峰）、S獨（血液進入大動脈后出現(xiàn)的血管搏動波）及心臟舒 張早期形成的波峰* （圖1）,表4、5。表4顱內動脈TC蹌測正常值（Aaslid 1982 ）檢測動脈嚴窗深度mm血流方向平均血流速度MVMCA顆窗30 60正向55 土 12 cm/sACA顆窗60 85負向50 土 11 cm/sPCA顆窗60 70正向、負向40 10 cm/sTICA顆窗55 65正向39 土 09 cm/sCS

24、眼窗60 80正向、雙向、負向45 土 15 cm/sOA眼窗40 60正向20 10 cm/sVA枕窗60 80負向38 土 10 cm/sBA枕窗80110負向41 土 10 cm/s表5顱內動脈血流速正常值（cm/s）（國內參照標準）年齡 （歲）30-3940-4950 596069血管VsVdVsVdVsVdVsVdMCA97 1344 796 1244891 1240 790 14386ACA84 1538 984+1439=879 1536均78 1535工 10PCA58 1228 755 1027%51 1226 551 12236-11 -TICA101 俎448-999+1

25、246-890+1540-887 十14376VA54 4626 553妁26米51 6234550 921 5BA64 4929-6634828+760+826+10574-9243（4）注意事項 注意患者頭部位置，根據患者的頭圍大小調整檢測深度、 聲束方向 檢測動脈血流信號的連續(xù)性是觀察血流動力學正常與否的重要因素。 注意顱內動脈的解剖位置關系。 注意動脈血流頻譜方向的改變。比較雙側半球顱內同名動脈血流速度和血管搏動指數的對稱性。 正確利用頸動脈壓迫試驗，分析鑒別 TC瞼測結果。（5）不同生理因素對腦血流速度的影響。見表 6表6常見生理因素對腦血流速度的影響生理影響因素血流動力學變化年齡（

26、隨年齡增長）血流速度逐漸減低腦脊液壓力（顱內壓升高）血流速度減低中心靜脈壓升高血流速度減低動脈血二氧化碳分壓增加（PaC血管擴張血流速度升高心輸出量增加血流速度相對減低（以維持正常 CBF血液黏度升高血流速度減低貧血血流速度升高血管擴張藥物血流速度升高血管收縮藥物血流速度減低CBF:腦血流量7、檢查報告TC險查報告包括臨床診斷、超聲描述和超聲診斷三部分，后兩者為必 須內容。（1）超聲描述： 首先對所有被檢測顱內動脈的血流速度、血管搏動指數（PI）進行 兩兩比較是否對稱；若存在不對稱性改變，應指出何者為異常；并列出異 常動脈的Vs/Vdo 血流頻譜形態(tài)、血流音頻的描述。-12 -血流方向的評價。

27、 實施CCAE迫試驗結果分析，提出側支循環(huán)建立與檢測依據。（2）超聲診斷：檢查結論應包括解剖結構名稱（如大腦中動脈、前動脈、椎動脈等） 和血流動力學異常診斷，如血管狹窄和閉塞、血管痙攣（繼發(fā)于蛛網膜下 腔出血后多見）、顱內壓升高等。8、臨床常見病變的TCO測及診斷標準（1）顱內動脈狹窄 血流速度的變化：典型血管狹窄的特點是節(jié)段性血流速度異常，狹 窄段流速升高，狹窄近端流速正常或相對減低，狹窄遠端流速減低（狹窄 50% 。顱內動脈狹窄（狹窄 50% 40歲年齡組）血流速度診斷標準參見表7。表7 40歲以上患者顱內血管狹窄50%勺流速參考值（cm/s）血管臨界值診斷值VsVmVsVmMCA1401

28、6080 100160100ACA10012060 8012080PCA80 10050 7010070CS10012060 8012080VA BA80 10050 7010070狹窄程度的判斷：根據血流速度， 音頻的改變進行分析判斷。并結合狹窄后血流速度、頻譜和 血流頻譜特征：隨狹窄程度的增加，頻譜基線上下出現(xiàn)湍流及弧形或索條狀對稱分布的血管雜音所特有的高強度血流信號形成的特征性頻譜。 血流音頻改變：隨狹窄程度增加，音頻出現(xiàn)低調或高調粗糙雜音以 及樂音性或機械樣血流雜音形成的音頻特征。（2）顱內動脈閉塞MC闞塞MC刷塞可以分為急性閉塞與慢性閉塞。MC生干急性閉塞：沿MC莊干至遠端M像分支均

29、無血流信號，同側ACAPCA TICAB流速度正常-13 -MC度干慢性閉塞：主干至遠端分支水平檢測范圍內可以檢測到低流 速、低搏動指數的血流頻譜，隨檢測深度變化血流信號不連續(xù)。病變同側 AC保口（或）PC前流速度代償性增快。VA閉塞一側VAC&流頻譜測不到，一側VA&流速度明顯升高（代償），B端速 與健側V航速一致。（3）顱外段頸內動脈狹窄以頸內動脈狹窄A 70%W變程度為標準所檢測到的典型血流動力學特 征： 病變側顱外段頸內動脈血流速度異常升高，高于健側同名動脈流速1.5倍以上，患側MCA TICA、C流速減低，健側AC硫速相對升高（AcoM 放），患側PC航速升高（PcoAff放）。 患

30、側顱外段頸內動脈可探測到湍流頻譜，雙側顱內同名動脈血流頻 譜形態(tài)不同，患側MCA ACA TICA峰融合、峰鈍。患側顱外段頸內動脈的血流音頻高調粗糙，可聞及湍流形成的紊亂 血流音頻或血管雜音。 患側MCA TICA、ACA PCA OAPI值明顯低于健側。 側AC剛流方向由負向逆轉為正向（前交通支開放）。患側OAa流方向由正向逆轉為負向（頸內一外動脈側支循環(huán)開放），伴血流速度相對 減低或升高（與側支循環(huán)血流量相關）。查患側MCAt,壓迫健側CCA患側MC流速明顯減低（前交通動脈 開放征）。檢查患側PCA壓迫健側CCA寸，,思側PCA1對升高，證實患側后 交通動脈開放。（4）顱外段頸內動脈閉塞頸

31、內動脈閉塞與頸內動脈重度狹窄（A 70%的區(qū)別，在于前者顱外段 頸內動脈血流信號消失，而顱內動脈血流動力學變化與頸內動脈狹窄基本 一致。（5）鎖骨下動脈竊血綜合征 雙側椎動脈流速不對稱，患側椎動脈流速低于健側。 雙側椎動脈血流頻譜不對稱?；紓茸祫用}出現(xiàn)收縮期切跡（隱匿型 竊血，I級）；患側椎動脈血流方向部分逆轉，血流頻譜呈現(xiàn)雙向“振 蕩型”改變（部分型竊血，II級）；患側椎動脈血流方向完全逆轉，頻-14 - 譜呈單向“脈沖型”改變（完全型竊血，m級）。健側椎動脈血流速度相對升高（代償），基底動脈血流速度與健側 椎動脈流速高低一致。 患側上肢動脈流速減低，失去周圍動脈血流頻譜特征，呈相對低搏 動

32、性血流特征。 患側鎖骨下動脈流速異常升高（狹窄特征）或近段血流信號探測不 到，遠段流速減低伴低搏動性改變（鎖骨下動脈閉塞）。 隱匿型鎖骨下動脈竊血患者經束臂試驗（患側上肢袖帶加壓試驗前 后，椎動脈血流方向出現(xiàn)部分逆轉改變）可證實竊血改變，稱束臂試驗陽 性。（6）頸動脈嚴重狹窄或閉塞側枝循環(huán)開放的診斷標準 前交通動脈（AcoA）開放：患側大腦前動脈血流反向，健側大腦前 動脈流速代償性增高，壓迫健側頸總動脈時患側大腦中動脈血流速度下降；后交通動脈（PcoA）開放：患側大腦后動脈、椎-基底動脈血流速 度均增快，提示可能有后交通動脈開放； 頸內-外動脈側枝（OA開放：同側眼動脈血流方向反向，頻譜顱 內

33、動脈化。（7）鎖骨下動脈起始部狹窄或閉塞時竊血程度和路徑的診斷標準根據鎖骨下動脈狹窄同側VAfc流頻譜和方向的改變，鎖骨下動脈竊血 程度可劃分為：I級竊血（VA攵縮期有切跡）；II級竊血（V敏向血流即收縮期逆轉舒張期正常）；III級竊血或完全型竊血（椎動脈血流完全逆轉）。改變不明顯時可 行束臂試驗。-15 -第二部分：缺血性腦卒中的干預原則一、缺血性卒中/TIA的行為干預措施（生活指導）（一）戒煙1、戒煙咨詢：包括自我教育（閱讀、視聽有關宣傳資料）及個別和 集體心理咨詢。但最為有效的方法是保健人員與吸煙者之間一對一的，或 由多個保健人員組成的集體咨詢。一般而言，咨詢次數越多，時間越長， 成功率

34、越局，一般47次最為有效。2、藥物戒煙：目前主要采用尼古丁替代治療。給藥途徑包括經口 （口 香糖式）、經皮（粘貼）及經鼻（氣霧）三種。推薦藥物治療與行為咨詢 相結合。（二）控制體重1、勸說超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力活動等措 施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險。2、體重指數（BMI）目標在18.5 - 24.0 kg/m2 。腰圍男性 90cm 女 性80cni BM計算方法：體重（kg） /身高2 （m2。（三）合理飲食提倡多吃蔬菜、水果，適量進食谷類、牛奶、豆類和肉類等，使能量 的攝入和消耗達到平衡。限制紅肉的攝入量，減少飽和脂肪（10%/d總熱量）和膽固醇（300mg/d）

35、的攝入量；限制食鹽攝入量（6g/d）。（四）體育鍛煉增加規(guī)律、適度的體育運動是健康生活方式的一個重要組成部分。成 年人每周至少進行3次適度的體育鍛煉活動，平均每天活動的時間不少于 30 分鐘（如快走、慢跑或其他有氧代謝運動等）。（五）健康教育目的：1、讓人們了解腦血管病的嚴重危害，引起足夠的重視，主動采取積 極的預防措施；2、宣傳腦血管病發(fā)病的主要危險因素和誘發(fā)因素并知道如何預防；3、了解腦卒中的主要癥狀，以及應該如何應對。內容：1、了解自己的血壓-16 -有高血壓病史的人應該經常測量血壓，以便了解自己的血壓變化、服 藥的效果，以及是否需要調整藥物或劑量等。無高血壓病史的中年人和小 于35歲但

36、有高血壓家族史者，也應該半年至一年測量血壓一次。一旦確診 為高血壓后，即應開始非藥物生活調理或藥物治療，并要持之以恒。2、定期體檢40歲以上的人定期體檢是非常必要的保健措施。一般每年檢查一次為 宜。可了解自己的心臟功能有無異常，特別是有無房顫或缺血性改變。同 時也應檢測血糖（包括餐后血糖或糖耐量檢測）和血脂水平，發(fā)現(xiàn)異常后 即應積極治療。3、改變不健康的生活方式不健康的生活方式包括：體力活動過少、休息時間不規(guī)律、膳食營養(yǎng) 成份攝入不合理、吸煙和大量飲酒等等。要教育人們注意采用健康的生活 方式，多參加一些體育鍛煉活動，注意勞逸結合。多吃一些含纖維素較高 的食物如：蔬菜、水果、谷、薯、豆類食物等，

37、少吃鹽和高脂飲食。吸煙 肯定對健康有害，更容易引起腦血管病，應下決心徹底戒除，否則不但害 己，而且影響他人的健康。飲酒要適度，不能過量。4、了解以下的腦卒中預警癥狀1）突發(fā)的一側面部或肢體的麻木或無力；2）突發(fā)的視力模糊或失明，尤其是單側；3）失語，說話或理解語言困難；4）突發(fā)嚴重的原因不明的頭痛；5）不明原因的頭暈，走路不穩(wěn)或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一 個癥狀的時候；以上癥狀的持續(xù)時間可能短到幾秒鐘。但不論時間長短，只要發(fā)生以 上癥狀，就應及時就醫(yī)。二、缺血性卒中/TIA的抗栓治療抗血小板1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動脈粥樣硬化性、腔隙性 和病因不明性），為減少卒中復發(fā)

38、或其他血管事件的風險，建議使用抗血 小板藥物，而不能用其他任何藥物替代。2、缺血性卒中/TIA后，應盡早啟動抗血小板治療。3、如果沒有禁忌證，應該長期使用抗血小板藥物。-17 -4、氯毗格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50325 mg/d）、緩釋雙喀達莫 （200 mg）與阿司匹林（25 mg）復方制劑（2次/d ）均可作為首選的抗血 小板藥物。5、依據各種抗血小板治療藥物的獲益、相應風險及費用進行個體化治 療。6、動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、 糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯毗格雷（75mg/d）。7、伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無CMI或冠脈支架置入術者，氯毗格雷

39、和 阿司匹林聯(lián)用（氯口比格雷300mg首劑量，此后75mg/d）+阿司匹林 （75150mg/d）,治療應持續(xù)912個月。8、不適于抗凝的心源性腦栓塞患者，應給予抗血小板治療?？鼓委?、對于伴有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦服用抗凝藥華法林，并調整劑量（目標INRM2.5, INR范圍2.0-3.0 ）。2.對于無法口服華法林的患者，推薦服用阿司匹林 75-100mg/d+氯毗格 雷 75mg/d。附：注：*腦動脈支架置入術者，首次給予氯毗格雷 300mg此后氯毗格雷 （75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75150mg/d）治療，治療30d后，改為單用氯毗-18 - 格雷（75m

40、g/d） 912個月。經重新評估風險后，決定下一步抗血小板藥物 的選擇。注意事項：1、用藥前檢查血小板及凝血功能。2、服用阿司匹林出現(xiàn)過敏或既往阿司匹林治療失敗的患者，使用氯毗 格雷 75mg/d。3、有中高度出血并發(fā)癥危險的患者，建議使用低劑量阿司匹林，50-100 mg/ do4、輕度皮膚粘膜及活動性消化道出血，出血停止一周后根據臨床情況 調整用藥。三、缺血性卒中/TIA的降壓治療對患高血壓的腦卒中患者的血壓控制目標為：高血壓患者卒中恢復期，血壓應 140/90mmHg心衰或腎功能不全者， 血壓應130/85 mmHg糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高?；颊?，血壓應 2.6mmo l/L (1

41、00mg/dL) 者。標準他汀治療目標化LDL-C 降至 2.1mmol/L （80mg/dL）以下或下降幅 度40%以上。目標化LDL-C 降至 2.6mmol/L (100mg/dL)或下降幅度 30% -40%。注意事項：1、他汀治療前及治療中， 應定期監(jiān)測臨床癥狀及肝酶（ALD、肌酸 激酶（CK變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素 ，應減量或 停藥觀察。（ALTF常上限3倍，CK正常上限5倍,停藥觀察）。2、他汀劑量依據藥物降脂水平決定，從最小劑量服起，監(jiān)測血脂，逐 漸加至有效劑量。3、強化他汀治療是指：LDL-續(xù)降到80mg/dl以下， 如果不達到此水 平至少使LDL-C下

42、降的幅度40%4、標準他汀治療是指：LDL-囁降到100mg/dl以下或LDL-C下降的幅度 達 30% -40%五、缺血性卒中/TIA的血糖控制-21 -1、飲食和運動是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的癥狀 或有嚴重的高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達標，應及時采 用藥物治療。）2、對伴有缺血性腦卒中或TIA的糖尿病患者，建議在不發(fā)生低血糖的 情況下盡可能接近正常水平。血糖控制目標必須遵循個體化原則，老年人、 有嚴重或頻發(fā)低血糖史以及有嚴重合并癥患者的血糖控制目標不宜太嚴 格。3、糖尿病患者應給予更加嚴格控制血壓和血脂。雖然所有種類的降壓 藥物都適于控制血壓，但多數病人需要

43、 1種以上的制劑。因ACEIs和ARBs 對防止腎損害有益，所以被推薦為糖尿病病人的首選藥物。附：我國采用WH01999年）糖尿病診斷標準。糖尿病靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/dL）1 .糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加a）隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）或b）空腹血糖（空腹狀態(tài)指至少 8小時沒有 進食熱量）或c）葡萄糖負荷后2小時血糖2 .無糖尿病癥狀者，需另日重復測定血糖明 確診斷11.1 (200)7.0 (126)11.1 (200)表8糖代謝分類WHO 1999 糖代謝分類FBG2hPBG正常血糖（NGR） 6.1 7.8、一，

44、 . 、 一 一 血糖值為mmol/L 均為單純IFG或IGT表9糖尿病的診斷標準6 空腹血糖受損（IFG）6.1- 7.0 7.8糖尿量減低（IGT） 6.17.8- 7.0 11.1-22 -表10中國2型糖尿病的控制目標指標目標值血糖mmol/L空腹：4.46.1非空腹：4.48.0HbA1c (%)6.5血壓（mmHg130/80BMI ( Kg/m2)男性：25女性：24TC (mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L)1.0TG (mmol/L)1.5LDL-C (mmol/L)2.5尿白蛋白/肌酎比值（mg/mmoD男性：2.5 (22mg/g)女性：3.5 (31mg/g

45、)主動有氧活動（分鐘/周）150（中國2型糖尿病防治指南2007年版）六、頸動脈狹窄干預措施1、對無癥狀性頸動脈狹窄的患者首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類 藥物治療。2、對近期有TIA或近6個月有缺血性卒中史的同側頸動脈嚴重狹窄 （70%-99%）的患者，推薦行頸動脈內膜剝除術（CEA。3、最近有缺血性卒中或TIA的同側頸動脈中度狹窄（50%-69%）的患者, 可以行CEA但需考慮病人的一些特殊情況如：年齡，性別，并發(fā)癥和始發(fā) 癥狀的嚴重程度等。4、對有癥狀的頸動脈嚴重狹窄（70%）的病人，可以考慮使用CAS5、有癥狀的頸動脈閉塞的病人，不推薦常規(guī)行顱內或顱外的旁道分流 術。-23 -第三部分

46、頸動脈內膜剝脫術及支架技術規(guī)范一、頸動脈內膜剝脫術（CEA手術規(guī)范（一）手術指征及技術要求1、無癥狀患者對于狹窄率60殂100%勺無癥狀頸動脈狹窄患者，可考慮進行頸動脈 內膜剝脫術。但須結合患者的合并癥情況、預期壽命及其它個人因素進行 嚴格的選擇；還要全面評估患者的其它可以治療的中風原因。手術須由圍 手術期致殘率和死亡率3%勺外科醫(yī)生來實施。2、有癥狀患者對于6個月內有過短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性腦卒中，且同側 頸動脈高度狹窄（70%-99%的患者，建議由圍手術期卒中發(fā)生率和病死率 6%勺外科醫(yī)師對其施行頸動脈內膜剝脫術（CEA 。近期發(fā)作過TIA或缺 血性腦卒中，且同側頸動脈中度狹窄

47、（50%-69%的患者，建議依據患者的 具體情況決定是否實施CEA這些具體情況包括年齡、性別、伴發(fā)疾病以及 首發(fā)癥狀的嚴重程度。當狹窄程度 50%寸，則不是CEA勺手術指征。當有TIA或腦卒中發(fā)作史的患者具有CEA勺手術指征時，建議應在2周內 對其施行手術。對于有癥狀且頸動脈狹窄程度非常嚴重（ 70%的患者，其病變處于 外科手術不可及的部位，或其臨床狀況會大大增加手術的危險性，或者存 在其它一些特殊情況，如放射治療誘發(fā)的再狹窄或 CEAI再狹窄，這時應考 慮采取頸動脈支架植入術（CAS。CA甑由圍手術期卒中發(fā)生率和病死率 6%勺醫(yī)生來實施。（二）手術禁忌證1、難控制的高血壓。 血壓高于24/1

48、5kPa （180/110mmHg時不宜手術。 因為嚴重持續(xù)性高血壓，手術后易發(fā)生顱內出血、心肌梗塞、腦梗塞等。2、心肌梗塞后6個月以內者手術死亡率明顯增加。心絞痛的發(fā)生影響 心臟收縮，同樣也增加了手術的危險性。3、慢性腎衰、嚴重肺功能不全、肝功能不全。4、特別肥胖、頸強直者，因具體位限制，手術暴露血管困難，易導致 局部或全身并發(fā)癥。5、嚴重神經功能不全。6、惡性腫瘤晚期。-24 -（三）圍手術期危險因素的控制1、高血壓內膜剝脫術后血壓控制不良會增加腦高灌注綜合癥的危險。頸動脈內 膜剝脫術后應嚴格監(jiān)測并積極控制血壓，尤其是先前有腦高灌注綜合征的 患者。對有腦高灌注綜合征的患者，術后應該監(jiān)測血壓

49、數天，有頭痛或神 經系統(tǒng)癥狀的患者應最少監(jiān)測7天。2、吸煙吸煙可以使腦卒中的相對風險從1.5增加到2.2。卒中的發(fā)生危險隨著 吸煙數量的增加而上升。已經證明吸煙是狹窄復發(fā)的危險因素，戒煙應作 為內膜剝脫術患者術后護理的一部分。3、血脂他汀類調脂對降低一些腦血管疾病的風險有效，所以應對頸動脈病變 的患者的血脂水平進行評估和治療。4、大量飲酒大量飲酒會增加腦卒中的危險，應盡量避免。5、抗血小板治療抗血小板治療可降低圍手術期卒中、術后長期的卒中發(fā)生率以及術中或術后冠脈事件的發(fā)生率。術前服用阿司匹林非 CE期術禁忌。（四）術前準備1、術前評估心肺腎肝臟及凝血功能。2、口服華法林者術前三天改用靜脈肝素滴

50、入。3、口服氯毗咯雷至少停用57天。手術當日停用阿司匹林。4、術前血糖控制在10mmol/L以下，血壓控制在150/90mmHg右。（五）術后并發(fā)癥處理圍手術期并發(fā)癥包括腦卒中、心肌梗塞和死亡。術后并發(fā)癥有顱神經 損傷、傷口血腫、高血壓、低血壓、高灌注綜合征、腦出血、癲癇以及復 發(fā)性狹窄。這些并發(fā)癥中，只有顱神經損傷和復發(fā)性狹窄與術后早期護理 無直接關系。1、傷口血腫術后傷口血腫是相對常見的一個并發(fā)癥。傷口血腫一般相對較小，幾 乎很少引起不適。大的血腫或有擴散傾向的需要緊急處理。如氣道未發(fā)生 阻塞，則應在手術室對患者進行緊急血腫清理操作。如氣道被血腫堵塞，-25 - 則應該盡快打開傷口，清理血腫。在內膜剝脫術后關閉切口時進行細致的 止血，是減少這一并發(fā)癥的重要因素。2、高血壓高血壓是頸動脈內膜剝脫術后一個很重要的并發(fā)癥。血壓控制不良會 增加一些術后并發(fā)癥出現(xiàn)的危險，如頸部血腫和高灌注綜合征。術前高血壓是出現(xiàn)術后高血壓的一個重要的決定因素。大約有 21%勺血壓正 ?；颊咴陬i動脈內膜剝脫術后血壓都會升高，且最多的是在術后48小時內出現(xiàn)。大約73.5%的患者在術后24小時內血壓都是不穩(wěn)定的，這往往只是短 暫的，血壓持續(xù)升高者很少見。但是要注意，接受雙側頸動脈內膜剝脫術 后容易出現(xiàn)一種“壓力反射衰竭綜合征”（即壓力感受器反射受損，患者 表現(xiàn)為血壓波動明顯，對