基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染規(guī)范化管理自查及督查表

1、附件3基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染規(guī)范化管理自查及督查表（村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心站、門診部、診所 醫(yī)務室）項目檢查要點整改臺賬醫(yī)院感染管理組織建設1、本單位法定代表人為醫(yī)院感染管理責任人，職責明確，認真履職2、有專人負責醫(yī)院感染管理工作3、相關工作人員做好醫(yī)院感染預防與控制各項工作1 .本單位法人為責任人，職責明確2 .有專人負責院感工作3 .全體工作人員做好醫(yī)院感染預防與控制各項工作工作制度1、根據(jù)國家頒布的規(guī)章、規(guī)范、標準、指南等要求，結(jié)合本單位實際，及時修訂醫(yī)院感染 管理、消毒隔離等相關制度、措施、流程，并認真執(zhí)行2、至少包括：醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、環(huán)境及物體表面清潔消毒制度、無菌

2、技術(shù) 操作原則、安全注射制度、手衛(wèi)生管理制度、空氣凈化管理制度、醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī) 院感染病例上報制度、 醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度、 醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)應急預案及處置 流程、衛(wèi)生學監(jiān)測制度、消毒滅菌效果監(jiān)測制度、重復使用診疔器械清洗消毒與滅菌制度 及效果監(jiān)測制度、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度、消毒藥械管理制度、職業(yè)安全防護制度、職業(yè)暴露上報制度、醫(yī)用織物管理制度、醫(yī)療廢物管理制度等相關工作制度，流程不健全，抓緊時間認真整改醫(yī)院感染病例監(jiān)測1、依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范等相關要求，規(guī)范開展醫(yī)院感染病例等監(jiān)測，資料齊全2、依據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范等相關要求，認真執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處 置

3、工作制度、報告工作程序、處置工作預案，及時發(fā)現(xiàn)并規(guī)范上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件3、按照制定的醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置預案定期進行演練，并及時完善應急處置預案1 .未開展醫(yī)院感染病例等監(jiān)測2 .未制定預案，后期完善處置預案清潔、消毒、火菌效果監(jiān)測1、依據(jù)相關規(guī)范要求，開展清潔、消毒、滅菌效果監(jiān)測2、檢驗報告規(guī)范，記錄詳實。監(jiān)測結(jié)果不達標時，及時進行原因分析，制定整改措施，實施效果評價，內(nèi)容詳實3、當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)與衛(wèi)生學（空氣、物體表面、醫(yī)務人員手）、消毒或滅菌質(zhì)量等有關時，應及時采集相關標本進行目標微生物檢測；同時聯(lián)系所在地 疾控中心，協(xié)助進行流行病學等調(diào)查4、沒有條件開展相關檢測工

4、作的，委托有資質(zhì)的機構(gòu)完成1、已開展消毒、滅菌效果監(jiān)測。2、無檢驗科。3、未爆發(fā)，未開展4、如有工作需要，按照要求委 托有資質(zhì)機構(gòu)完成。醫(yī)院感染管理知識與技能培訓1、制定并實施醫(yī)院感染管理知識與技能年度培訓計劃2、接受上級衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染管理知識與技能培訓，資料齊全3、積極組織本單位工作人員進行醫(yī)院感染管理知識與技能學習，資料齊全4、工作人員掌握醫(yī)院感染管理相關知識與技能1、制定并實施醫(yī)院感染管理知識.2、接受衛(wèi)生院組織的醫(yī)院感染 管理知識培訓。3.本單位工作人員進行醫(yī)院 感染管理知識。3、已基本掌握。手衛(wèi)生管理1、手衛(wèi)生設施設置符合相關規(guī)范要求，達到有效、齊全、使用便捷2、有手衛(wèi)生

5、相關要求（手衛(wèi)生指征，洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒操作規(guī)程等）的宣教、圖示3、定期對工作人員手衛(wèi)生知曉率、依從性、正確率進行抽查4、持續(xù)提升工作人員手衛(wèi)生依從性、正確率1、已配備洗手池、洗手消毒液。2、有七步洗手法圖示。3、已抽查。4、按照要求執(zhí)行。安全注射管理1、醫(yī)務人員應嚴格遵循無菌技術(shù)操作原則，認真執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程2、制定完善并執(zhí)行安全注射制度，確保皮內(nèi)注射、皮下注射、肌內(nèi)注射、靜脈注射、密閉式 靜脈輸液等安全3、配液操作應在治療準備室內(nèi)完成4、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，須嚴格執(zhí)行“一人一一用一廢棄”5、抽出藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，應注明配制日期和時間，放置

6、時間應V2小時6、啟封抽吸的各種溶媒應注明開啟日期和時間，放置時間不應24小時7、使用一次性小包裝的瓶裝消毒劑應注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效期應遵循使用說明書；無明確規(guī)定使用期限的應根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定，確保微生物污染指數(shù)低于100cfu/ml,連續(xù)使用最長不應超過7天（若盛裝容器重復使用，應達到滅菌水平）；對于性能不穩(wěn)定的消毒劑，配制后使用時間不應超過24小時1、已按照原則執(zhí)行.2、未完善安全注射制度。3、配液操作在治療室內(nèi)完成4、已按照標準執(zhí)行。5、嚴格執(zhí)行操作標準6、已按照標準執(zhí)行。7、已按照標準執(zhí)行。重復使用的消毒、滅菌類物品及一次性使用尤由醫(yī)療用品管理1、進入人

7、體組織、無菌器官的診疔器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的診疔器械、 器具和物品，應首選壓力蒸汽火菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌2、接觸皮膚、粘膜的診疔器械、器具和物品必須消毒3、重復使用的診疔器械、器具和物品等，須一人一用一消毒或滅菌，用后交由消毒供應室 統(tǒng)一處理；未設置消毒供應室的，應與有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)簽訂委托協(xié)議書，規(guī)范交接，1、器戒、器具和物品診療器戒 已實行壓力蒸汽火菌。2、已按照要求消毒。3、已按照要求消毒滅菌， 無消 毒供應室。資料齊全4、重復使用的消毒及滅菌類物品應分類、分柜存放5、重復使用的喉鏡應一人一用一消毒（在科室處理），存放符合要求6、一次性使用尢菌醫(yī)療用品應統(tǒng)一購入

8、，證件齊全，管理規(guī)范7、一次性使用無菌醫(yī)療用品應保持包裝完整，標識齊全，有效期內(nèi)使用8、一次性使用無菌醫(yī)療用品嚴禁重復使用9、廢棄的一次性使用尤由醫(yī)療用品按照醫(yī)療廢物處理4.按要求分類、分柜存放5.無喉鏡此項診療項目6、購進統(tǒng)一規(guī)范，管理規(guī)范。7、已按照要求使用。8、已按照標準執(zhí)行。9、已按照醫(yī)療廢物處理。消毒藥械管理1、消毒藥械應統(tǒng)一購入，相關證件及資料齊全，管理規(guī)范2、保持包裝完整，標識齊全，有效期內(nèi)使用3、規(guī)范使用，使用方法應參照產(chǎn)品使用說明書1、統(tǒng)一購入，管理規(guī)范。2、已按照標準使用。3、已規(guī)范使用。標準預防及職業(yè)安全防護1、工作人員應遵循標準預防原則，嚴格執(zhí)行標準預防的具體措施2、工作人員應按要求規(guī)范著裝，戴工作帽（圓帽）、一次性醫(yī)用外科口罩等，必要時戴護目鏡或防護面罩，穿防滲透工作服等3、職業(yè)暴露處理箱及血液/體液濺灑處理箱內(nèi)物品配備齊全，使用規(guī)范1、已遵循標準預防原則。2、已按照要求統(tǒng)一著裝。3、物品配備不齊全。重點科室、重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理1、根據(jù)設置科室相關規(guī)范要求，達到建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，區(qū)域內(nèi)房間設置及人、物和潔、污流向等符合