規(guī)范診治高血壓合并心律失常——EHRAESC高血壓與心律失常專家共識(shí)解讀

1、規(guī)范診治高血壓合并心律失常一EHRA/ESC高血壓與心律失常專家共識(shí)解讀由予匕、肌結(jié)構(gòu)和功能的病理生理改變,高血壓性心臟病可表現(xiàn)為多種形式的室上性及室性心律失常，其中以房顫最為常見(jiàn),尤其在高血壓合并左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈疾病或心衰的情況下更是如此。而長(zhǎng)期良好的血壓控制,有助于預(yù)防上述心律失常及其并發(fā)癥的出現(xiàn)。鑒于高血壓與心律失常之間的緊密聯(lián)系,2017年5月，歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）聯(lián)合發(fā)布有關(guān)高血壓合并心律失常的共識(shí)文件，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。與常規(guī)指南的推薦等級(jí)和證據(jù)水平不同，本專家共識(shí)采用了更為容易和方便使用的等級(jí)系統(tǒng)，即通過(guò)不同顏色的心型來(lái)代表不同的推薦級(jí)別：綠色代表

2、"應(yīng)當(dāng)做，主要基于至少1項(xiàng)隨機(jī)化研究或強(qiáng)烈支持的觀察性研究證據(jù)；黃色代表"可以做”，是基于小樣本的隨機(jī)化研究或本身應(yīng)用不廣泛；紅色代表"不應(yīng)該做”,則基于科學(xué)證據(jù)證明有害。1?高血壓與室上性心律失常高血壓患者可出現(xiàn)各種室上性心律失常，尤其是合并左心室肥厚時(shí)更為明顯。當(dāng)出現(xiàn)心律失常的癥狀時(shí)，記錄心律失常的發(fā)生以及類型對(duì)于心律失常的充分治療至關(guān)重要（綠色心）。室上性心律失常中以房顫最為常見(jiàn)?口重要，專家共識(shí)強(qiáng)調(diào)了對(duì)房顫的重視、識(shí)別和治療。高血壓是房顫的最重要原因之一，即使是正常高值的血壓亦可增加房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)患者出現(xiàn)房顫時(shí)，應(yīng)該考慮到可能是高血壓性心臟病的一種表現(xiàn)

3、。頻發(fā)室上性早博和左心莘巴厚患者發(fā)生房顫的可能性高，可考慮持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫。此外,有高達(dá)35%的房顫患者并無(wú)明顯癥狀，尤其是在合并癥較少的患者,如單純高血壓,因而需考慮對(duì)高血壓患者進(jìn)行機(jī)會(huì)性篩查以發(fā)現(xiàn)潛在的房顫（綠色心）。針對(duì)上述問(wèn)題，專家共識(shí)提出了標(biāo)準(zhǔn)化的診斷建議，對(duì)高血壓疑似心律失常的患者，采取持續(xù)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)或24-48小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),如仍未診斷，如有明顯癥狀或CHA2DS2-VASc評(píng)分二2分，建議進(jìn)行30天事件監(jiān)測(cè)，如仍未診斷，則建議應(yīng)用植入式心臟事件循環(huán)記錄器來(lái)提高診斷率。大多數(shù)室上性早博患者可通過(guò)改變生活方式和優(yōu)化血壓控制來(lái)管理，尤其是當(dāng)患者存在左心室肥厚時(shí)

4、。當(dāng)p受體阻滯劑、地爾硫罩、普羅帕酮、索他洛爾、維拉帕米等藥物治療無(wú)效，無(wú)射頻消融指征或不愿行消融治療,可考慮口服胺碘酮（綠色心）。對(duì)于嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病患者,例如重度左心室肥厚、既往心肌梗死和心力衰竭病史或顯著影響血流動(dòng)力學(xué)的心臟瓣膜病，不可使用氟卡尼或普羅帕酮；左心室肥厚患者不可使用索他洛爾；射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者不可使用地爾硫卓或維拉帕米（紅色心）。專家共識(shí)亦強(qiáng)調(diào)了卒中預(yù)防對(duì)于房顫患者管理的重要性，高血壓檢測(cè)以及良好血壓控制對(duì)于降低卒中和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)起著重要的作用，也可以降低抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)（綠色心）。對(duì)于存在其它卒中危險(xiǎn)因素，CHA2DS2-VASc評(píng)分2分的房顫患者應(yīng)服用華法林

5、或新型口服抗凝藥，且優(yōu)選后者（綠色心）。建議采用HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),評(píng)分n3分的患者應(yīng)嚴(yán)密隨訪，并糾正可逆的危險(xiǎn)因素（例如未控制的高血壓），單獨(dú)HAS-BLED高評(píng)分不能作為終止口服抗凝藥的理由（綠色心）。對(duì)于接受抗心律失常藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作的癥狀性房顫，應(yīng)行房顫消融術(shù)以進(jìn)一步控制節(jié)律。房顫消融是特定患者抗心律失常藥物治療的首選替代方案（綠色心）。2?高血壓與室性心律失常室性心律失常在高血壓患者中十分常見(jiàn)，高血壓是心臟性猝死的重要危險(xiǎn)因素，尤其是左室質(zhì)量增加的患者。已有研究顯示,良好的血壓控制和左室肥大的逆轉(zhuǎn)有助于預(yù)防室性心律失常的發(fā)生。針對(duì)高血壓合并室性心律失常，專家共識(shí)

6、同樣給予了標(biāo)準(zhǔn)化的建議，如圖2所示。頻發(fā)室性期前收縮或A持續(xù)性室性心律失常患者需詳細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查,并抽血化驗(yàn)（電解質(zhì)水平、血糖和甲狀腺激素水平等）,可用于評(píng)估可逆性、繼發(fā)性心室異位節(jié)律病因，行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖等檢查,與未合并高血壓的患者類似（綠色心）。高血壓合并室性心律失?；颊邞?yīng)進(jìn)一步行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估高血壓性或結(jié)構(gòu)性心臟?。ňG色心）。對(duì)于可疑冠脈疾病合并頻發(fā)室性期前收縮或相關(guān)癥狀的患者,可行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或其它功能試驗(yàn)評(píng)估心肌缺血情況,若需要可進(jìn)一步行CTA等非侵入性檢查或冠脈造影?？刂撇⒕S持合適的血壓水平應(yīng)成為高血壓合并室性心律失常,尤其是重度左室收縮功能障礙（EF

7、<35%）的首要目標(biāo)（綠色心）?？谑荏w阻滯劑可應(yīng)用于高血壓合并冠脈疾病和心衰患者的管理（綠色心）。ACEI和ARB可應(yīng)用于高血壓合并心源性猝死高?；颊叩墓芾恚ňG色心）。高血壓合并左室肥厚患者應(yīng)注意避免低鉀血癥或使用延長(zhǎng)QT間期的藥物（綠色心）。對(duì)于持續(xù)性室性心律失?；蝾l發(fā)非持續(xù)性室性心律失常伴左室收縮功能障礙的患者,P受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和沙酷曲班/領(lǐng)沙坦可降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)榧又匦乃?、促心律失常和死亡等可能，抗心律失常藥物不?yīng)常規(guī)用于心衰合并無(wú)癥狀室性心律失?；颊撸t色心）。在低射血分?jǐn)?shù)和高頻率的異位室性心律失?；颊撸?gt;15%20%的總心率，或室早,10000次/24h），

8、抗心律失常藥物和射頻消融均可考慮,以逆轉(zhuǎn)潛在的心動(dòng)過(guò)速誘導(dǎo)性心肌病。另外,在降壓治療基礎(chǔ)上行射頻消融和/或植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。對(duì)于血流不穩(wěn)定性室性心律失常的恢復(fù)期患者，若預(yù)計(jì)存活期超過(guò)1年，應(yīng)植入ICD以減少猝死及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于持續(xù)性重度左室收縮功能障礙患者，充分控制血壓及心衰管理后，仍持續(xù)存在頻發(fā)室性期前收縮的情況下，如有缺血性心臟病明顯證據(jù)，可植入ICD。3?其他需要關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題在合并阻塞性睡眠呼吸暫停的高血壓患者中,竇房結(jié)功能障礙和房室傳導(dǎo)阻滯均可出現(xiàn)。由于此類患者的電生理特點(diǎn)，往往夜間心動(dòng)過(guò)緩，而清醒狀態(tài)下正常。因此，在心動(dòng)過(guò)緩而房室傳導(dǎo)正常的阻塞性睡眠呼吸暫?；?/p>

9、者中，首要的治療是持續(xù)性正壓通氣來(lái)改善呼吸睡眠暫停，以此可逆轉(zhuǎn)心動(dòng)過(guò)緩和降低血壓。體位性低血壓在老年高血壓患者中并不少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在6%-30%。高血壓本身和降壓藥物均能會(huì)增加體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，如利尿劑、cffip受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、RAAS抑制劑、硝酸酯類藥物、帕全森癥藥物等降壓和心臟抑制藥物；年齡和糖尿病亦是重要的危險(xiǎn)因素，其作用與降低壓力感受器功能、損害心功能?口增加動(dòng)脈僵硬度有關(guān)。因此，高血壓患者的體位性低血壓現(xiàn)象值得關(guān)注，尤其是老年患者。高血壓可顯著增加房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，最佳血壓控制有助于最小化房顫相關(guān)卒中及口服抗凝藥相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)。相比于維生素K拮抗劑,新型口服抗凝藥的安全性更高且依從性更佳。房顫抗凝應(yīng)達(dá)到合適的抗凝強(qiáng)度（例如TTRn65%?70%）從而獲得最佳獲益風(fēng)險(xiǎn)比。目前服用口服抗凝藥的房顫患者，其血壓控制目標(biāo)值為收縮壓v140mmHg,舒張壓90mmHg。收縮壓才寺續(xù)n180mmHg或舒張壓持續(xù)100mmHg的高血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎服用口服抗凝藥。綜上所述，高血壓合并心律失