視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除術(shù)

1、視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除術(shù)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除是近些年興起的新技術(shù)，其主要 應用于牽引性黃斑病變的治療，尤其是黃斑前膜、黃斑裂孔，并成為標準化治 療方案。手術(shù)目的在于徹底地解除病變區(qū)內(nèi)玻璃體視網(wǎng)膜界面的切向牽拉，以 恢復黃斑區(qū)中心凹正常的形態(tài)。亦在視網(wǎng)膜血管性疾病導致玻璃體積血的玻璃 體手術(shù)中，預防性行內(nèi)界膜剝除。去除新生血管增生的支架，達到預防繼發(fā)性 黃斑病變產(chǎn)生的目的。雖然對于內(nèi)界膜剝離手術(shù)的可行性、合理性、必要性、 適應證及遠近預后等問題在基礎研究和臨床實踐上仍處于探索階段，尚未達成 共識，但該術(shù)目前已在臨床中較多采用，并取得了確實效果。1 視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除手術(shù)方法的提出內(nèi)界膜（ILM

2、）位于視網(wǎng)膜的最內(nèi)層，是一層12卩m厚的無結(jié)構(gòu)的均質(zhì) 膜，由Mu Iler細胞的基底膜、少量膠質(zhì)細胞及玻璃體纖維組成，其內(nèi)表面光 滑，與玻璃體皮質(zhì)接觸。外表面呈波形，與 Mu Iler細胞的纖維支架腳板相吻 合。ILM由視盤邊緣向周邊覆蓋整個視網(wǎng)膜表面。黃斑區(qū)為視網(wǎng)膜最厚區(qū)域包 圍著最薄區(qū)域，該處的 ILM 較厚，并與玻璃體皮質(zhì)牢固粘連，但在黃斑中心凹 又很薄，且缺乏細胞纖維腳板附貼。另一方面，在病理情況下，ILM又可成為色素細胞及纖維細胞增殖的支架。這就為 ILM 在玻璃體黃斑界面的病變之發(fā)生 發(fā)展中的重要作用提供一定的組織學依據(jù)，尤其是牽引性黃斑病變，如黃斑裂 孔、黃斑囊腫、黃斑表面膜等

3、1 。內(nèi)界膜剝除術(shù)（ILMP）的提出起源于臨床上對特發(fā)性黃斑裂孔（IMH治療 中存在的問題。 1991年， Kelly 首先報道玻璃體手術(shù)治療全層黃斑裂孔，此 后， Glaser 提出了標準的手術(shù)方式，經(jīng)扁平部閉合式玻璃體切割，祛除玻璃體 后皮質(zhì)，眼內(nèi)填充氣體，俯臥位 2周，使IMH手術(shù)后的裂孔閉合率達到70% 80%，視功能改善率 55% 60%。 90 年代中期國外有大量文獻報道應用此方法治 療IMH,還有在玻璃體手術(shù)結(jié)束時黃斑區(qū)加用自體血小板、自體血清、TGF-B 2等。盡管如此，臨床上仍有20%30%勺黃斑裂孔不能閉合。在IMH的臨床研究 中，學者們發(fā)現(xiàn)：GassM、W期裂孔有完全性玻

4、璃體后脫離（PVD，但黃斑 裂孔仍繼續(xù)擴大，認為ILM是唯一的牽拉力量；已行玻璃體切割的患者，手 術(shù)后已無玻璃體皮質(zhì)牽引，但裂孔并未閉合，有的反而出現(xiàn)了黃斑脫離，認為 Mu Iler細胞以ILM為支架增生牽引所致；Yoon對手術(shù)標本的病理解剖學研究 發(fā)現(xiàn)，裂孔周圍視網(wǎng)膜前膜早期多含玻璃體皮質(zhì)及非細胞成份，GassM、W期則為分化增生的視網(wǎng)膜色素上皮（RPE細胞和纖維細胞的ILM結(jié)構(gòu)，提示裂孔 形成后RPE細胞及神經(jīng)膠質(zhì)細胞遷移至孔周ILM內(nèi)表面，其切線收縮是造成裂 孔擴大的主要原因。綜合以上發(fā)現(xiàn)，學者們認為：ILM在病理狀態(tài)下可以成為 RPE細胞、Mu ller細胞和星形細胞增生的支架，誘發(fā)黃

5、斑前膜形成，同時它也 是影響黃斑裂孔閉合，導致黃斑裂孔繼續(xù)擴大的主要原因。受 Morris 剝除 ILM 有助于治療牽拉性黃斑病變的啟發(fā)，90年代后期國外學者開展了 ILMP治療IMH 的臨床研究 2 。國內(nèi) 2003年以后亦開始出現(xiàn)相關(guān)報道。2 視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除手術(shù)方法的臨床應用2.1 特發(fā)性黃斑裂孔2000年， Mester 等查閱了 36 篇有關(guān)黃斑裂孔文獻，其中行內(nèi)界膜剝除 （ILMP）的IMH 221例，裂孔閉合率達96%視力改善率81%遠遠高于未行 ILMP者裂孔閉合率81唏口視力改善率60%勺報道。并已使患者手術(shù)后俯臥位 10 天縮短為4天。2001年2003年的28篇文獻中36

6、 , 21位學者報道了 413 例，認為剝除ILM有利于IMH愈合，裂孔閉合率均在90%上，視力改善率也 達70%上，有學者報道ILMP后可改善閱讀視力。Foulquier等7還用光 相干斷層掃描（OCT檢查證實了黃斑裂孔的解剖愈合，ILMP組為90%未剝除 ILM組為22%視力提高2行或以上者ILMP組為62%而未剝除ILM組為44% 統(tǒng)計學處理差異有顯著意義。國內(nèi)唐仕波 8 等報道 41 例（ 41 只眼）特發(fā)性黃 斑裂孔患者進行手術(shù)治療。A組：單純玻璃體切除19只眼；B組：玻璃體切除 加視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除 22只眼。所有患者術(shù)后均保持面朝 * 位 1014天。結(jié) 果41只眼中，A組19只眼

7、中有15只眼黃斑裂孔閉合，閉合率為 78.9%,視力 略有提高；B組22只眼經(jīng)相干光斷層掃描，證實黃斑裂孔已完全閉合，閉合率 為 100%，視力明顯提高。2.2 黃斑水腫Avcir R,Kaerli B,Avci B,et al9 在 33 只眼中實施內(nèi)界膜剝離術(shù)， 其中糖尿病性黃斑水腫 21 只眼和非糖尿病性黃斑水腫 12只眼。結(jié)果，平均隨 訪12.2 個月，在糖尿病組的 17只眼中黃斑水腫減少或者被吸收 81%，在非糖 尿病組為11只眼（92% ;糖尿病組11只眼（52% VA提高至少2行，非糖尿 病組為 7 只眼（ 58%）。在隨訪期間沒有發(fā)現(xiàn)黃斑水腫的復發(fā)或視網(wǎng)膜前膜的形 成。劉哲麗、

8、孫鵬 10 等對30例（31只眼）增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變伴黃斑 水腫患者行玻璃體切割治療。患者隨機分成兩組，A組單純玻璃體切割16只眼，手術(shù)中行全視網(wǎng)膜光凝及 20%SF（®內(nèi)填充；B組在A組術(shù)式基礎上增加 ICG染色行ILM剝離。所有患者手術(shù)后保持面朝*位1014天?；颊叨ㄆ陔S 訪了 12個月，結(jié)果A組16只眼中，視力提高2行或2行以上10只眼 （62.5%），黃斑水腫消退 9只眼（ 56.2%），手術(shù)后光相干斷層掃描檢查黃斑 厚度平均393卩m。B組15只眼中視力提高2行或2行以上14只眼（93.3%）， 黃斑水腫消退14只眼（93%，黃斑厚度平均319卩m。白領娣、李玉濤11等

9、 對 14例（15眼），無前部玻璃體牽引因素的人工晶體植入術(shù)后囊樣黃斑水 腫，進行內(nèi)界膜剝離術(shù)，追蹤觀察其視力預后、囊樣黃斑水腫消失時間。結(jié)果 術(shù)后全部病例的CME迅速改善，消失時間為112個月，平均29月，2月內(nèi)消 失者占 80%。2.3 視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞Furlno C,Ferrari TM,Boscia F,et al12 評估放射狀視神經(jīng)切開， 內(nèi)界膜剝除及玻璃體內(nèi)注射曲安奈德治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的治療效果。視 網(wǎng)膜中央靜脈阻塞連續(xù)性病例v 8只眼，病程V 6個月，黃斑囊樣水腫，最佳矯 正視力（BCVAv 20/200。主要觀察指標：BCVA眼壓、眼底熒光血管造影以及OCT 4.7

10、5 ±7個月后，BCVA顯著提高、眼壓控制良好、眼底熒光血管造影 顯示所有患眼均呈灌注狀態(tài)時視網(wǎng)膜出血數(shù)量減少。OCT提示黃斑厚度明顯減小。結(jié)論：內(nèi)界膜剝除及玻璃體內(nèi)注射曲安奈德，可作為治療伴有黃斑水腫的 視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的有效治療方法。2.4 黃斑前膜劉玉蓮、森敏朗 13 回顧分析特發(fā)性黃斑前膜患者 38 只患眼的手術(shù)療效。 其中A組黃斑前膜剝除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)18眼；B組單純黃斑前膜剝除術(shù)20 只眼。手術(shù)后隨診 3 個月以上，于手術(shù)前和手術(shù)后 3 個月時對患者行視力、 MER及OCT檢查，分別對每組手術(shù)前后臨床資料、兩組之間臨床資料進行分 析。結(jié)果手術(shù)前兩組患者的年齡、視力、黃

11、斑中心凹厚度、MER的1環(huán)和2環(huán)P波振幅及潛時均無明顯差異。手術(shù)后 3個月時兩組視力較手術(shù)前均明顯提 高，黃斑中心凹厚度較手術(shù)前明顯降低，A組術(shù)后MER（的1環(huán)和2環(huán)P波振幅明顯降低，但術(shù)后3個月時兩組之間視力、黃斑中心凹厚度、MER潛時差異無顯著性，A組MER（的振幅比B組有明顯的降低。結(jié)論黃斑前膜剝除術(shù)是治療特 發(fā)性黃斑前膜的有效方法，內(nèi)界膜剝除術(shù)在手術(shù)后短期內(nèi)未顯示其有效性，需 進一步隨訪觀察。3 手術(shù)技巧3.1 ILM撕除術(shù)臨床上一般多采用由Morris提出的黃斑表面ILM撕除術(shù)。先行標準的閉合 式玻璃體切割術(shù)，并剝除玻璃體后皮質(zhì)。繼而，在顳側(cè)視網(wǎng)膜血管弓內(nèi)、遠離 中心凹（至少1.5m

12、m）處選擇一開始點，且一尖端預先精確彎好的顯微玻璃體 視網(wǎng)膜刀（MVR在該點的ILM上造一小口，掀起一小片膜瓣，再用末端開放的 膜鑷抓住，隨后以中心凹為圓心，朝向孔緣方向，緩慢地行環(huán)繞孔周的連續(xù)曲 線撕開。操作過程應謹慎耐心，盡量減少對下方視網(wǎng)膜血管和神經(jīng)層的損傷。 ILM剝離后的視網(wǎng)膜反光及點狀出血狀況，確定剝膜效果。最后，檢查周邊部 視網(wǎng)膜后，以消毒空氣或 /和惰性氣體作眼內(nèi)填壓。術(shù)后僅需保持俯臥位 5天1 。3.2ILM染色技術(shù)由于黃斑前膜及內(nèi)界膜組織菲薄透明，術(shù)者只能根據(jù)反光情況及經(jīng)驗來識 別，且其又與下面的視網(wǎng)膜組織粘連較緊，術(shù)野易出血，這些都無形中加大了 手術(shù)難度，另一方面，不適當

13、的剝離也會造成視網(wǎng)膜不必要的損傷。為了改變 這一狀況，內(nèi)界膜染色技術(shù)隨之誕生，目前常用的染色劑有吲哚青綠（ICG）及曲安奈德。吲哚青綠液作為眼底造影的靜脈用藥，安全可靠，現(xiàn)在又被應用于晶狀體 前囊和內(nèi)界膜的染色中，以提高術(shù)程中的直觀可視度。尤其在涉及玻璃體黃斑 界面的多種病變的手術(shù)中，吲哚青綠染色有助于清晰分辨 ILM 與玻璃體變性粘 連的后皮質(zhì)、視網(wǎng)膜表面膜、下層視網(wǎng)膜組織的解剖關(guān)系，極大地提高了術(shù)者一次性徹底剝膜技術(shù)，方便了術(shù)中明確剝離的范圍和程度，使安全高效、半定 性定量、有預見性的剝膜術(shù)成為可能。臨床研究至今，尚未發(fā)現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并 發(fā)癥，也無臨床或熒光眼底血管造影（FFA證據(jù)顯示其神經(jīng)

14、毒性或細胞毒性的 存在 1 。曲安奈德（ triamcinolone acetonide,TA ）是一種非水溶性糖皮質(zhì)激素， 作為一種抗炎性反應藥物已經(jīng)在眼科臨床中用于治療多種疾病。 2000 年開始被 輔助應用于玻璃體切除術(shù)中，以顯現(xiàn)透明的玻璃體和玻璃體后皮質(zhì)。目前國外 已有在玻璃體切除術(shù)中使用TA有助于辨認玻璃體后皮質(zhì)的文獻報道，其白色顆 粒明顯黏附于 ILM 上，方便了手術(shù)操作過程，有利于完整地剝離ILM。綜上所述，內(nèi)界膜剝離術(shù)（ILMP）,作為一項新興的技術(shù)，正被越來越多 的眼科醫(yī)生所接受。大多報道均未發(fā)現(xiàn)與 ILM 剝離有關(guān)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥， 視網(wǎng)膜少量出血、水腫也均可自行吸收，然

15、而還不能排除亞臨床的視野損傷或 / 和視神經(jīng)纖維層的遠期損害。盡管尚無明確資料顯示ILMP會造成黃斑區(qū)RPE細胞變性丟失，但 Terasaki 等通過對黃斑裂孔患者術(shù)前、術(shù)后黃斑局部視網(wǎng)膜電 圖（ERG的分析，以及ILMP與非ILMP的組間比較后指出，ILM剝離雖對視力 預后無明顯影響，但可致使黃斑局部（15°范圍內(nèi)）ERG勺b波恢復延遲且不 完全，提示ILM剝離難以避免對產(chǎn)生ERG-b波的Mu Iler細胞有一定損傷，對光 感受器的影響尚不明顯，因而有可能暫時性干擾黃斑局部視網(wǎng)膜的功能?？傊瑑?nèi)界膜剝離術(shù)（ILMP），在臨床中開展的價值及其適應證的確定尚 有爭議，還需要進行一系列前

16、瞻性、多中心、大樣本、有對照的雙盲隨機臨床 實驗，及更精確客觀的視網(wǎng)膜解剖和視功能評估。參考文獻】1 劉 恬內(nèi)界膜剝離術(shù)在黃斑病變中的應用 J 國外醫(yī)學眼科 學分冊，2002, 2，6568.2 張卯年正確認識視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除在治療特發(fā)性黃斑裂孔中的作用 J .中華眼底病雜志， 2004， 20（4）：255257.3 Lai CC,Chung LH,Ku WC,et al.Surgicalremlval of the internal limiting membrane for the treatment of a macular hole.C hang Gung Med J,2002,25

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