腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的方法

1、腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的方法一模擬練習(xí)箱操作技巧培訓(xùn)通過(guò)練習(xí)幫助腹腔鏡手術(shù)的初學(xué)者開(kāi)始適應(yīng)從直視下的立體視覺(jué)過(guò)渡到監(jiān)控器的平面視覺(jué),進(jìn)行定向和協(xié)調(diào)的適應(yīng),以及熟悉各種器械操作技巧.腹腔鏡手術(shù)深部的操作與直視手術(shù)操作不僅有深淺巨細(xì)的差異,更有視覺(jué)、定向和動(dòng)作協(xié)調(diào)上的差異.初學(xué)者必須通過(guò)練習(xí)才能適應(yīng)這種變化.直視手術(shù)的便利條件之一是術(shù)者雙眼形成的立體視覺(jué)在觀察物體和手術(shù)野時(shí),因視角不同,能區(qū)別遠(yuǎn)近和相互間的入置,進(jìn)行精確的手法操作.通過(guò)腹腔鏡、攝像和電視監(jiān)視系統(tǒng)所獲得的影像,相當(dāng)于單眼視覺(jué)所見(jiàn),缺乏立體感,因而判斷遠(yuǎn)近距離時(shí)易產(chǎn)生誤差.至于窺鏡形成的魚(yú)眼效應(yīng)腹腔鏡在稍微偏轉(zhuǎn)時(shí),同一物體在電視屏幕上即呈現(xiàn)不

2、同的幾何圖形那么更須術(shù)者逐漸適應(yīng).因此在練習(xí)中,要學(xué)會(huì)把握影像中各物體的大小,結(jié)合原實(shí)體的大小去估計(jì)它們與腹腔鏡接物鏡鏡面間的距離,進(jìn)行器械操作.術(shù)者和助手要有意識(shí)的強(qiáng)化平面視覺(jué)感,以手術(shù)部位臟器和器械經(jīng)光鏡透視后的形狀和大小,影像光線的強(qiáng)弱判斷器械與臟器確實(shí)切位置,進(jìn)行操作.正常的定向和協(xié)調(diào)水平是手術(shù)操作成功的必要條件.術(shù)者根據(jù)視覺(jué)和定向所獲取的信息確定目標(biāo)方位和距離,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)動(dòng)作進(jìn)行操作.這在日常生活和直視手術(shù)中已經(jīng)形成完整的反射,習(xí)以為常.在內(nèi)窺鏡操作,例如膀胱鏡輸尿管插管,由于窺鏡的方向與操作的方向保持一致,術(shù)者的定向方向和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)上也易于適應(yīng).但在電視腹腔鏡手術(shù)時(shí),以往經(jīng)歷形成的

3、定向與協(xié)調(diào)往往導(dǎo)致錯(cuò)誤動(dòng)作.例如術(shù)者站于仰臥病人的左側(cè),而電視屏幕置于病人腳端,此時(shí)如電視影像顯示精囊的位置,術(shù)者會(huì)習(xí)慣地將器械伸向電視屏的方向,并誤認(rèn)為這是在接近精囊,而實(shí)際上應(yīng)將器械伸向深面才能到達(dá)精囊.這是過(guò)去直視手術(shù)和窺鏡內(nèi)操作形成的定向反射,在電視腹腔鏡手術(shù)時(shí)就不適合,術(shù)者在觀察電視影像時(shí)要有意識(shí)確實(shí)定手中掌握的器械與病人腹內(nèi)有關(guān)臟器的相對(duì)位置,作適當(dāng)?shù)倪M(jìn)、 退、 旋轉(zhuǎn)或傾斜等動(dòng)作,并掌握幅度,方能在手術(shù)部位進(jìn)行確切的鉗、夾、牽拉、電切、施夾、打結(jié)等處理.術(shù)者和助手要根據(jù)各自的位置,從同一電視影像上確定自己所持器械的方位,方能配合操作.腹腔鏡的位置應(yīng)盡可能少變動(dòng),稍加轉(zhuǎn)動(dòng)就可能使影像

4、旋轉(zhuǎn),甚至顛倒,使定向和協(xié)調(diào)增加難度.在練習(xí)箱或氧氣袋中屢次練習(xí),互相配合,能使定向和協(xié)調(diào)水平更好的適應(yīng)新情況,縮短手術(shù)時(shí)間,減少創(chuàng)傷.1、眼-手配合練習(xí)在練習(xí)箱內(nèi)的底板上放置一張畫(huà)有16個(gè)字母和數(shù)字的圖紙以及相應(yīng)字母和數(shù)字的16個(gè)小紙板.學(xué)員眼睛注視監(jiān)視器屏幕,聽(tīng)指令,分別用右手、左手持抓鉗指向相應(yīng)的方位；并分別用左手和右手隨意調(diào)換各個(gè)小紙板的位置.抓豆練習(xí)在練習(xí)箱底板上放置一小撮黃豆和一個(gè)窄口瓶,分別用左右手持抓鉗將黃豆逐一移入窄口瓶?jī)?nèi).可以調(diào)整黃豆與窄口瓶的相對(duì)位置,進(jìn)一步練習(xí)準(zhǔn)確的定位技能.2、雙手配合練習(xí)遞線練習(xí)在練習(xí)箱底板上放置一條約50cm的縫線,雙手持抓鉗,由一手持鉗抓住縫線的

5、一端,遞給另一只抓鉗,從縫線的一端逐漸遞至末端.3、手術(shù)根本操作練習(xí)1剪紙練習(xí)在練習(xí)箱底板上放置一張方形的紙片,根據(jù)預(yù)先畫(huà)好的簡(jiǎn)單圖形,左手持抓鉗,右手持剪刀進(jìn)行的裁剪.2鉗夾練習(xí)腹腔鏡手術(shù)中將會(huì)經(jīng)常應(yīng)用鈦夾、銀夾來(lái)鉗夾組織或止血之用,通過(guò)暗箱內(nèi)練習(xí)鉗夾器的使用.3縫合打結(jié)練習(xí)將一塊中央橢圓形空心的長(zhǎng)方形膠片放置在練習(xí)箱底板,進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)合縫合,并打結(jié).打結(jié)時(shí),要求另一學(xué)員充當(dāng)助手角色,協(xié)助固定線結(jié)以及剪除線3.簡(jiǎn)單對(duì)合縫合熟練掌握之后,可以進(jìn)一步學(xué)習(xí)連續(xù)縫合,同樣需要助手的配合.除用膠片、紗布進(jìn)行練習(xí)外,還可選用離體的動(dòng)物器官,如腸管、血管等進(jìn)行練習(xí).二動(dòng)物實(shí)驗(yàn)練習(xí)在練習(xí)箱掌握了各種腹腔鏡手術(shù)

6、根本操作技能之后,可以進(jìn)行動(dòng)物手術(shù)實(shí)驗(yàn),主要目的是熟悉氣腹的建立、組織的別離、顯？、結(jié)扎、縫合、止血等根本技巧；熟悉各種特殊器械的在活體上的使用方法,以及各種臟器的活體手術(shù)；進(jìn)一步增強(qiáng)手術(shù)者與助手的操作配合.一般選用較大型的動(dòng)物如豬或狗.先進(jìn)行腹腔注射麻醉,然后備皮、建立靜脈通道并由麻醉師給予氣管插管吸入麻醉,之后體入固定.通常采取仰臥體位.分別練習(xí)穿刺法以及切開(kāi)法建立氣腹.氣腹形成后,首先是腹腔臟器、方位識(shí)別的練習(xí).在監(jiān)視器上確認(rèn)腹腔鏡下各個(gè)內(nèi)臟器官的位置,是實(shí)施手術(shù)的一個(gè)重要步驟.這對(duì)于已經(jīng)熟練掌握了解剖學(xué)知識(shí)和外科常規(guī)手術(shù)的醫(yī)師來(lái)講并不困難,但通過(guò)電視監(jiān)視系統(tǒng)所獲得的影像,相當(dāng)于單眼視覺(jué)所見(jiàn),缺乏立體感,因而判斷遠(yuǎn)近距離時(shí)易產(chǎn)生誤差,這在實(shí)踐中仍然需要一定的適應(yīng)練習(xí).在整個(gè)腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中,持鏡助手保證手術(shù)視野方向正確是至關(guān)重要的,否那么將會(huì)導(dǎo)致手術(shù)者錯(cuò)誤的判斷.接下來(lái)練習(xí)在腹腔鏡的指引協(xié)助下穿刺其他套管.根據(jù)需要練習(xí)腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)縫合術(shù)、腹腔鏡下腎臟切除術(shù)、腹腔鏡下膀胱局部切除術(shù).止血技術(shù)是應(yīng)作為練習(xí)的重點(diǎn),在手術(shù)的最后階段,可有意損傷血管,練習(xí)各種止血方法.三臨床學(xué)習(xí)通過(guò)了以上模擬練習(xí)箱以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的培訓(xùn)后,受訓(xùn)者根本熟悉了腹腔鏡手術(shù)的各種器械,掌握了腹腔鏡手術(shù)的根本操作技能.接下來(lái)要進(jìn)入的是臨床學(xué)習(xí)階段.受訓(xùn)者將安排參觀各種泌