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文檔簡介

1、邳州市醫(yī)療保險門診慢性病審批表申報單位公章：姓名性別年齡身份證號醫(yī)保編他所屬單位聯(lián)系 通訊地址住 院 情 況入住 醫(yī)院住院起止 時間住院號入住 醫(yī)院住院起止 時間住院號入住 醫(yī)院住院起止 時間住院號申 報 病 種口 1、慢性活動性肝炎肝功能異常者；1口 2、肝硬化失代償；|口 3、慢性腎功能不全非透析治療；1口 4、腎病綜合征；口5、再生障礙性貧血；1口6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；口7、糖尿病合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的；|口8、冠心病心肌堵塞；|口9、高血壓病田期并發(fā)心腦腎癥狀；1口 10、慢性肺源性心臟??；口11、類風濕關節(jié)炎；口12、系統(tǒng)性硬皮??；口13、帕金森??；口14、抑郁癥中度

2、,躁狂癥中 度,強迫癥,偏執(zhí)性精神病、精 神發(fā)育緩慢伴發(fā)精神障礙；口 15、腦堵塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜卜 腔出血恢復期及后遺癥期；口16、強直性脊柱炎.身份證復印件粘貼處醫(yī)院工作人員受理審核 簽字鑒定現(xiàn)場身份確認簽字現(xiàn)場檢查檢驗身份確認 簽字1、醫(yī)療檢查和技術鑒定情況:醫(yī)療專家簽字蓋章：2、病情鑒定結果： 醫(yī)療專家簽字蓋章：檢查報告及相關資料粘貼處填表說明：1、填寫“申報病種時,在相應選項的“口中打.2、每張表僅可申報一項病種,需申報多項的,要分別填報.3、檢查報告及資料粘貼處：由鑒定醫(yī)院負責粘貼.參保職工本人提供的醫(yī)療資料不需粘貼在本表中,只需附在本表后裝訂在一起.5、此表復印有效,統(tǒng)一使用 A4紙邳州市醫(yī)療保險門診慢性病申報花名冊中報單位簽章：申報時間：年 月日序 號姓名性 別年 齡身份證號醫(yī)保編碼聯(lián)系 申報病種編碼12345678910111213141516合計備注：1、此表由參保單位根據(jù)職工個人填報的?審批表?進行匯總,申報病種編碼1 16為?審批表?中所列2、此表需同時上報紙質(zhì)材料

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