膽囊結(jié)石綜述

1、For personal use only in study and research; not for commercial use蝸BMJ :膽囊結(jié)石綜述膂 2021-04-30 11:08 來源： luyifl筮字體大?。和仍谖鞣絿?成年人膽囊結(jié)石的發(fā)病率約為 5%-25% , 了解膽囊結(jié)石的相關(guān)結(jié)局、并發(fā)癥 及正確的治療方案十分重要.來自英國皇家自由醫(yī)院的Kurinchi等對膽囊結(jié)石相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行了一項綜述,文章發(fā)表在 2021年4月22日的BMJ雜志上.荽定義荽膽囊結(jié)石是沉積在膽囊內(nèi)的結(jié)晶,患病率約為5%-25% ,西方人群、女性和老年人群患病率較高.根據(jù)結(jié)石的組成成分,膽囊結(jié)石可以

2、分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石及混合結(jié)石既有膽固醇結(jié)石又有膽色素結(jié)石.螂近年來,根據(jù)顯微鏡分析結(jié)石的結(jié)構(gòu)和成分,又新增了幾種分類,盡管如此,大局部膽結(jié)石仍歸為膽固醇結(jié)石約37%-86% 、膽色素結(jié)石2%-27% 、 鈣質(zhì)結(jié)石1%-17% 和混合結(jié)石4%-16% .膽囊結(jié)石可根據(jù)其形成原因、預(yù)防方法、影像學(xué)表現(xiàn)及對溶石藥 物反響進(jìn)行分類,但無論用哪種方法進(jìn)行分類,目前的膽囊結(jié)石診治指南均可適用于所有類型.方易感人群唐膽囊結(jié)石的形成與膽汁內(nèi)促成核因子和抑成核因子之間的平衡改變有關(guān).促使結(jié)石形成的 原因有：膽汁中膽固醇過量、膽鹽水平低、膽囊運動減少、磷脂酰膽堿分子的含量減少,后 者可組織膽固醇形成結(jié)晶.

3、菱膽固醇結(jié)石的危險因素主要有：女性、妊娠、大量服用雌激素、年齡增長、種族美洲原著印第安人的發(fā)病率較高,而美國黑人及來自中國、日本、印度和泰國的人群發(fā)病率較低、遺傳、肥胖、高甘油三酯水平、低HDL水平、體重驟降、高能量飲食、精制碳水化合物飲食、缺乏運動、肝硬化、克羅恩病及膽囊收縮障礙如胃切除術(shù)后或迷走神經(jīng)切除術(shù)后.膈溶血、慢性細(xì)菌或寄生蟲感染常被認(rèn)為是膽色素結(jié)石的主要危險因素,但上述三種因素常 能設(shè)法預(yù)防.羈預(yù)防羋盡管與膽結(jié)石相關(guān)的某些危險因素如肥胖、體重驟降、高能量飲食、精制碳水化合物飲食、缺乏運動等可以通過改變生活方式來預(yù)防,但是并沒有證據(jù)顯示改變生活方式能有效降低膽結(jié)石的發(fā)生率.期早期發(fā)現(xiàn)

4、鐮刀細(xì)胞性貧血,從而可采取恰當(dāng)舉措預(yù)防溶血發(fā)生,或者對脾切除術(shù)后患者及 脾梗死患者預(yù)防性使用抗生素,預(yù)防感染,從而預(yù)防膽色素結(jié)石發(fā)生.薄另一個預(yù)防膽結(jié)石的方法是摘除膽囊,適用于那些進(jìn)行減肥手術(shù)的人群由于體重驟降也是膽結(jié)石形成的危險因素之一和有病癥的膽結(jié)石患者.如同時需要其他腹部大手術(shù)時,為了預(yù)防再次手術(shù),可以一同將膽囊摘除.技現(xiàn)在沒有證據(jù)支持對膽囊無結(jié)石的患者進(jìn)行預(yù)防性膽囊切除,也沒有證據(jù)說明上述預(yù)防膽 結(jié)石的方法是有效的.贛臨床表現(xiàn)蟆每年大約有2%-4%的膽結(jié)石患者出現(xiàn)相關(guān)病癥,最常見病癥為膽絞痛右上腹疼痛持續(xù)半 小時以上,通常無發(fā)熱.如有發(fā)熱,那么常提示有膽囊炎或膽管炎.其他病癥包括上腹痛

5、及 進(jìn)食油膩或煎炸食物后出現(xiàn)惡心、腹脹、大便伴泡沫和腐臭味等.腿膽結(jié)石的并發(fā)癥有膽囊炎每年發(fā)生率為0.3%-0.4% 、急性胰腺炎每年發(fā)生率為0.04%-1.5% 、梗阻性黃疸每年發(fā)生率為0.1%-0.4% 及急性膽管炎、腸梗阻等較少見的并發(fā)癥.膀其中,急性胰腺炎和膽管炎可能成為危及生命的并發(fā)癥,第一次發(fā)作急性胰腺炎的患者的 死亡率為 3%-20% ,急性膽管炎的死亡率為 24%.蟆單純的膽絞痛也?？赡馨l(fā)生其他并發(fā)癥,有膽絞痛發(fā)作史的患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更高.盡 管有研究說明,膽結(jié)石和膽道腫瘤有一定聯(lián)系,但并沒有證據(jù)說明他們之間一定是因果關(guān)系, 產(chǎn)生上述聯(lián)系的原因很有可能是他們之間的某些危險因素

6、是相同的.祎相關(guān)檢查賺超聲是現(xiàn)今診斷膽結(jié)石的一線檢查方法,即使由非影像科醫(yī)生操作,其準(zhǔn)確率也較高靈 敏度達(dá)90% ,特異度達(dá)88% .根據(jù)會議共識,當(dāng)出現(xiàn)局部或全身炎癥表現(xiàn)時,如墨菲氏征深呼吸時右上腹肋緣下出現(xiàn) 壓痛,靈敏度65% ,特異度87%、發(fā)熱、白細(xì)胞或 CRP升高,需疑心急性膽囊炎,可 通過超聲、CT、MRI確診.嫌急性膽囊炎的影像學(xué)表現(xiàn)有： 膽囊壁增厚4mm 、膽囊腫大長徑8cm ,短徑4cm 或膽囊周圍積液.祎當(dāng)出現(xiàn)上腹部疼痛并放射至背部時,應(yīng)疑心并發(fā)急性胰腺炎,再加上全腹壓痛、血尿淀粉 酶升高、血脂肪酶升高及影像學(xué)支持,如胰腺腫脹伴胰周滲出有助于確診.蔽根據(jù)歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會達(dá)成

7、的會議共識, 當(dāng)出現(xiàn)梗阻性黃疸時皮膚鞏膜黃染、尿色變深, 應(yīng)考慮并發(fā)膽總管結(jié)石,實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)血清膽紅素、堿性磷酸酶升高,通過MRCP和EUS確診.如黃疸同時合并發(fā)熱、寒戰(zhàn),應(yīng)警惕膽管炎.方患者出現(xiàn)膽結(jié)石相關(guān)病癥,且全身狀況較好、無急性膽囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黃疸或膽管炎的表現(xiàn)時,可以選擇性地采用超聲檢查,并建議其普外科定期隨訪. 如果疑心產(chǎn)生了并發(fā)癥,必須即刻于外科就診,因早期發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥通常預(yù)后較好.薇提示并發(fā)癥存在的表現(xiàn)主要有：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、放射至背部的上腹痛、尿色加深、黃疸、墨菲氏征陽性、全腹壓痛、尿膽紅素陽性等.根據(jù)臨床表現(xiàn),應(yīng)進(jìn)行實驗室檢查,如 血常規(guī)、CRP、血尿淀

8、粉酶、血尿脂肪酶、堿性磷酸酶和影像學(xué)檢查,如超聲、CT、MRI、MRCP、EUS等以進(jìn)一步確認(rèn)并發(fā)癥的存在與否.震治療幕1、無病癥的膽結(jié)石嫌區(qū)別無病癥和有病癥的膽結(jié)石有時很困難,由于病癥有時很輕,且每個人的敏感程度不一.盡管膽結(jié)石的并發(fā)癥可以通過上述標(biāo)準(zhǔn)診斷,但對于可疑有上腹痛和消化不良病癥的患者來說,很難確認(rèn)病癥是否和膽結(jié)石有關(guān).莆有研究說明,有典型膽絞痛的患者經(jīng)膽囊切除術(shù)后,90%病癥緩解,說明膽絞痛能可靠提示膽結(jié)石的存在；70%的上腹痛患者對疼痛強(qiáng)度和持續(xù)時間無限制行膽囊切除術(shù)后,能緩解病癥；只有55%的消化不良患者切除膽囊后病癥緩解,提示大局部患者出現(xiàn)的疑似上 腹痛和消化不良病癥可能與

9、膽囊結(jié)石無關(guān).肆尚無證據(jù)說明,改變生活方式,如減少脂肪攝入量、增大運動量能降低或預(yù)防病癥的產(chǎn)生.暫不推薦對無病癥的膽結(jié)石患者采取治療方式不管是膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、還是混合結(jié)石,除非膽囊已經(jīng)瓷化因其與膽囊癌存在一定關(guān)系.盡管這仍有爭議,但出于手術(shù) 干預(yù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的考慮,對無病癥膽結(jié)石患者不建議手術(shù).聿如果無病癥的膽結(jié)石患者正好需要做較大的腹部手術(shù),推薦其同時行膽囊切除術(shù)似乎是合 理的,由于術(shù)后產(chǎn)生的粘連將會導(dǎo)致將來需要行膽囊切除術(shù)時操作困難.然而,并沒有RCT或系統(tǒng)評價支持上述建議.盆2、有病癥的膽結(jié)石索膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的主要方法.RCT、系統(tǒng)評價和隊列研究顯示,體外震波碎石法和熊去

10、氧膽酸的治愈率較低.27%使用熊去氧膽酸治療膽結(jié)石的患者結(jié)石溶解,55%謹(jǐn)慎選擇的采用體外微波碎石的患者結(jié)石消失.瞧雖然某些患者用上述方法能消除結(jié)石,但結(jié)石的復(fù)發(fā)率依然很高,4年內(nèi)達(dá)40%以上.服用熊去氧膽酸三月后,26%患者未再發(fā)膽絞痛,撫慰劑組的比例為 33%,另外,大約2%服 用熊去氧膽酸的患者產(chǎn)生了并發(fā)癥,這與未服用藥物治療的患者每年并發(fā)癥發(fā)生率相近.蓬對于全身狀況不允許行膽囊切除術(shù)的患者來說,經(jīng)皮膽囊造口術(shù)在影像檢查引導(dǎo)下將膽 汁暫時性地通過導(dǎo)管引流至體外可能起應(yīng)急作用,盡管有系統(tǒng)評價顯示,經(jīng)皮膽囊造口術(shù)的應(yīng)用價值并不明確.一旦患者全身狀況改善,可考慮行膽囊切除術(shù).袈有RCT說明,對

11、于一小局部病癥無反復(fù)發(fā)作的患者來說,謹(jǐn)慎觀察也許可以預(yù)防手術(shù), 但誰也不能預(yù)測哪些患者會反復(fù)發(fā)作.膈3、膽囊切除術(shù)的利弊芍盡管膽囊切除術(shù)是一個相對平安的操作,幾乎無嚴(yán)重并發(fā)癥,但可能存在長期并發(fā)癥.術(shù)后短期死亡率為0%-0.3% ,以往認(rèn)為0.5%的患者會發(fā)生膽道損傷, 瑞典膽結(jié)石手術(shù)和 ERCP注冊處關(guān)于50000例患者的數(shù)據(jù)說明,2005年至2021年行膽囊切除術(shù)的患者中, 有1.5%發(fā)生膽道損傷,這其中 1/5 0.3%的損傷包括膽道局部或完全離斷,膽道損傷患 者的一年死亡率顯著高于無膽道損傷患者.袂膽囊切除術(shù)常在腹腔鏡下進(jìn)行,因其具有住院時間短、痛苦小、康復(fù)早、疤痕小等優(yōu)點.膽囊切除術(shù)

12、后,小局部患者可能出現(xiàn)脂肪不耐受,因而常推薦此類患者進(jìn)行低脂飲食,然而,尚無證據(jù)說明低脂飲食確實切作用.蝕對于有病癥的膽結(jié)石、膽總管結(jié)石患者,治療方案的選擇包括開腹膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)術(shù) 前、術(shù)中、術(shù)后.行一項系統(tǒng)評價顯示,內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)和腹腔鏡下膽總管探查術(shù)兩者間結(jié)石取出率無差 異,但兩者住院時間之間的比擬結(jié)果不一致.蒞4、手術(shù)的最正確時間范對于不同適應(yīng)證的手術(shù)時間仍有爭議.在發(fā)作膽絞痛的患者中,盡管有可能受醫(yī)療資源的 限制有些外科醫(yī)生也可能會建議某些患者先減肥再施行手術(shù),但沒有任何醫(yī)學(xué)理由能夠推遲手術(shù).肇一項

13、RCT比擬了入院24小時內(nèi)進(jìn)行手術(shù)和平均等待 4個月后再進(jìn)行手術(shù)的患者并發(fā)癥的 發(fā)生率及住院時間,結(jié)果說明,后者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯上升0% VS 22.5% ,住院時間也延長后者平均比前者多 1天.期急性膽囊炎患者行膽囊切除術(shù)的最正確手術(shù)時間也備受爭議.傳統(tǒng)觀點認(rèn)為,最好讓炎癥穩(wěn) 定至少6周以后再行膽囊切除術(shù).相關(guān)的系統(tǒng)評價顯示,自病癥發(fā)生1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療能預(yù)防在等待手術(shù)過程中更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生.早期LC能平均減少4天的住院時間且不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率每組為5%-6% 及需轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的發(fā)生率每組大約20%.菜等待手術(shù)過程中,盡管患者大多數(shù)并發(fā)癥為急性膽囊炎復(fù)發(fā)或不緩解,但仍然有可能產(chǎn)生疼痛

14、時間延長、胰腺炎和梗阻性黃疸.一項RCT研究顯示,患者發(fā)作 7-45天后行LC的并發(fā)癥發(fā)生率是早期行手術(shù)治療的2-3倍,因而不建議在此期間內(nèi)行手術(shù)治療.妨對于并發(fā)輕度急性胰腺炎無器官功能障礙或局部并發(fā)癥患者來說,一項系統(tǒng)評價只 包含一個小樣本量 RCT顯示,盡早進(jìn)行手術(shù)而不是等待病癥緩解、血化驗指標(biāo)恢復(fù)正 常能平均減少1天的住院時間.蠅有專家表示,重癥胰腺炎可能要在發(fā)病 48小時后才顯示,而在48小時內(nèi)對重癥胰腺炎患 者進(jìn)行手術(shù)治療是有害的.延遲48小時再行手術(shù)可以解決這個矛盾.早期行膽囊切除術(shù)不適合用于急性重癥胰腺炎和妊娠患者,仍需更多研究尋求解決方案.蠶膽結(jié)石對衛(wèi)生效勞和社會的影響2004

15、年,美國門診因膽囊結(jié)石的就診量達(dá)1800000人次,每年美國實施超過 500000例膽囊切除術(shù),英國實施 70000例.膽囊切除術(shù)的費用及因其病癥和治療導(dǎo)致的工作時間損失 都對衛(wèi)生效勞和社會造成了巨大影響.僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途.For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen fu r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementd des fins personn