2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)醫(yī)師年會(huì)資料腫瘤患者粒缺伴發(fā)熱的抗感染治療策略可編輯

1、2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)醫(yī)師年會(huì)資料腫瘤患者粒缺伴發(fā)熱的抗感染治療策略微生物病原的耐藥性是一種自然的 生物現(xiàn)象因此要完全消滅是不可能的各種原因使用抗菌藥物所造 成的選擇性壓力是導(dǎo)致和加速耐藥性產(chǎn)生的最主要因素不適當(dāng)?shù)倪x 用抗菌藥劑量療程不足藥品質(zhì)量低劣等同樣導(dǎo)致并加速耐藥性產(chǎn)生 采取適當(dāng)限制措施減少對(duì)抗菌藥物的耐藥性則是可能的針對(duì)當(dāng)前耐 藥問題全球都在關(guān)注MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA的挑戰(zhàn) 關(guān)注MRSA不僅在于了解流行病學(xué)還應(yīng)關(guān)注MRSA的防治措施 全球關(guān) 于MRSA的診斷和治療技術(shù)不斷發(fā)展 諸多MRSA預(yù)防診斷和治療指南 新技術(shù)MRSA快速監(jiān)測(cè)7個(gè)新藥陸續(xù)上市 我國MRSA感染

2、現(xiàn)狀如何 細(xì) 菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 合理的耐藥預(yù)防與控制管理方式 耐藥的科 學(xué)研究合理選擇抗菌藥物應(yīng)符合的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)大的抗菌活性準(zhǔn)確對(duì)常 見病原體保持高度敏感有良好的臨床療效良好的組織濃度足量良 好的組織穿透性在感染部位達(dá)有效濃度良好的安全性安全具有良 好的安全性和耐受性且毒性低 Worldwide MRSA Public AwarenessCA MRSA定義目前至少有八種定義但最為公認(rèn)的定義為 MRSA菌株分離自 門診病人或 住院48h以內(nèi)的病人 此外這些患者必須從未有MRSA感 染或定植且之前一年未曾住院或住過護(hù)理院未曾透析或手術(shù)未曾長(zhǎng)期置管或穿透皮膚的醫(yī)療器械MRSA的檢測(cè)傳統(tǒng)的檢測(cè)方法從細(xì)菌表型

3、和蛋口質(zhì)水平進(jìn)行檢測(cè)主要包括紙片擴(kuò)散法苯卩坐西林瓊脂篩選法自動(dòng)化藥敏檢測(cè)法以及乳膠凝集試驗(yàn) 分子生物學(xué)檢測(cè)方法從核酸水平對(duì)細(xì)菌進(jìn)行檢測(cè)PCR法為其主要代表治療藥物選擇組織濃度占血清濃度 替考拉寧VS萬古毒素對(duì)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少的臨床療效及腎臟毒性利奈“坐胺VS替考拉寧在伴革蘭氏陽性菌感染的重癥患者中重癥患者中替考拉寧的血藥濃度監(jiān)測(cè)回顧性研究強(qiáng)調(diào)負(fù)荷劑量的重要性給子負(fù)荷劑量的臨床意義給予負(fù)荷劑量是由替考拉寧的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)所決定的替考拉寧蛋口結(jié)合率較高組織分布速率較慢達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的所需時(shí)間較長(zhǎng)初始給Y高負(fù)荷劑量可縮短達(dá)到血清最佳谷濃度lOugmL的時(shí)間提高臨床療效粒缺患者CLABSI的治療Ft

4、e辻eld AG et al ClinicalInfectious Diseases 201152 4 e56 - e93 分類 治療 金葡菌銅綠假單胞菌真菌或分支桿菌感染移除導(dǎo)管全身抗細(xì)菌治療至少14天凝固酶陰性葡萄球菌感染保留導(dǎo)管抗細(xì)菌治療復(fù)雜CLABSI治療4-6周插管部位感染膿毒性血栓心內(nèi)膜炎膿毒癥伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定移除導(dǎo)管抗菌治療272h但血流感染持續(xù)存在移除導(dǎo)管粒缺伴發(fā)熱患者外部環(huán)境管理 手部衛(wèi)生是預(yù)防院內(nèi)感染傳播的有效方法All所有患者采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施有一定癥狀和體征的患者應(yīng)進(jìn)行特殊隔離AIH接受HSCT的患者應(yīng)單獨(dú)一個(gè)房間Bill接受同基因HSCT的患者病房換氣頻率12次h且能

5、高效分子空氣HEPA過濾AIII粒減患者病房不允許擺放植物和花AIII Freifeld AG et al ClinicalInfectious Diseases 201152 4 e56 - e93 小結(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估初始經(jīng)驗(yàn) 性抗細(xì)菌治療初始治療的調(diào)整終止治療放化療等因素導(dǎo)致腫瘤患 者極易發(fā)生粒細(xì)胞缺乏粒缺患者感染發(fā)病率較高針對(duì)粒缺伴發(fā)熱的 腫瘤患者因早期選擇適當(dāng)藥物開始經(jīng)驗(yàn)性治療粒缺伴發(fā)熱患者的抗 感染治療流程臨床評(píng)估MASCC評(píng)估推薦單藥治療碳青霉烯頭 泡毗月虧哌拉酋林-三卩坐巴坦根據(jù)病情進(jìn)展和微生物學(xué)結(jié)果調(diào)整AXC N05109L或根據(jù)病原體及感染部位確定終止治療時(shí)機(jī)Fte辻eld AG

6、et al Clinical Infectious Diseases 201152 4 e56 - e93 謝 謝 給予負(fù)荷劑量是由替考拉寧的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)所決定的由于替考拉 寧血漿半衰期長(zhǎng)蛋白結(jié)合率高組織分布速率慢因此達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的 所需時(shí)間長(zhǎng)若初始給予高負(fù)荷劑量可縮短達(dá)到血清最佳谷濃度210UgmL的時(shí)間提高臨床療效MRSA占金黃色葡萄球菌比例日益增加 數(shù)據(jù)來源于1995年1月-1997年10月對(duì)16024個(gè)住院感染患 者臨床分離金黃色葡萄球菌株進(jìn)行的檢測(cè)報(bào)告現(xiàn)實(shí)MRSA占肺炎患者 臨床分離金黃色葡萄球菌株的比例高達(dá)68%數(shù)據(jù)來源于美國NNIS 系統(tǒng)自1992-2003年對(duì)337家醫(yī)院共1

7、268個(gè)ICU科室的臨床分離的 金黃色葡萄球菌株進(jìn)行的監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示2003年MRSA占ICU科室臨床 分離金黃色葡萄球菌株的比例高達(dá)644在我國北京大學(xué)第三醫(yī)院呼 吸科對(duì)2001-2005年呼吸科病房送檢的所有標(biāo)本n 876進(jìn)行的細(xì)菌 培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)回顧性分析結(jié)果顯示MRSA占呼吸科分離菌株的724數(shù)據(jù)來源于EPIC項(xiàng)目報(bào)告24個(gè)中心對(duì)1689例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者采用支氣管鏡檢方法檢測(cè)2490例菌株的結(jié)果顯示在VAP患者中MRSA分離率也高達(dá)557 MRSA感染在近年來院內(nèi)肺部感染所占比例H益增加往往導(dǎo)致嚴(yán)重的后果NNIS美國醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)NationalNosocomial Infec

8、tions Surveillance system參考文獻(xiàn)3Chastre Jet alAm J Respir 2002165867 - 903 4Costa SFet alInternational Journal of Antimicrobial Agents200117 147-150 5Elevens RM et al Clinical Infectious Diseases 200642389-91 com染與com 1 53-57 在治療耐藥的革蘭陽性菌的抗生素中目前主要有3大類傳統(tǒng)的時(shí)萬古霉素包括替考拉寧 利奈卩坐胺和達(dá)托霉素幾類產(chǎn)品各有特點(diǎn)然而從殺菌類型來看達(dá)托霉素是快速殺菌劑

9、斯沃是屬于抑菌劑糖肽類殺菌較慢This is the timeline ofstaphylococcal resistance that professor song have discusswith you yesterday早期評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)菌培養(yǎng)FreifeldAG et al Clinical Infectious Diseases 201152 4 e56 - e93 實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)口細(xì)胞分類計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)血漿肌酹濃度尿素氮濃度電解質(zhì)濃度肝轉(zhuǎn)氨酶濃度總膽紅素濃度 血培養(yǎng)至少兩組血培養(yǎng)中心靜脈插管分別來自導(dǎo)管內(nèi)和外周靜脈無中心靜脈插管來自不同穿刺部位可疑感染部位血培養(yǎng)患者

10、體重40血時(shí)血培養(yǎng)體積應(yīng)小于總血容量的1粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者的治療抗細(xì)菌治療抗真菌治療抗病毒治療造血生長(zhǎng)因子治療 粒缺患者感染常見致病菌G致病菌G致病菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌包括MRSA腸球菌包括耐萬古霉素腸球菌草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌大腸埃希菌克雷伯桿菌產(chǎn)氣腸桿菌銅綠假單胞菌枸橡酸桿菌屬 不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌Fre辻eld AG et alClinical Infectious Diseases 201152 4 e56 - e93 根據(jù)可能致病菌初始經(jīng)驗(yàn)性治療粒缺伴發(fā)熱低風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)院外治療口服給藥環(huán)丙沙星 阿莫西林-克拉維酸鉀 門診觀察4-24h確保患者對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)性治

11、療可以耐受且患者狀態(tài)穩(wěn)定可以出院治療 院內(nèi)靜脈給藥單藥治療哌拉西林-三哇巴坦碳青霉烯類頭泡他噪頭范毗炳根據(jù)臨床特征影像學(xué)檢查和培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物如加抗G藥物治療蜂窩織炎或肺炎碳青霉烯類氨基糖苗類治療肺炎或革蘭陰性菌血癥甲硝卩坐治療腹腔癥狀或可疑艱難梭菌感染符合院外治療條件Freifeld AG et al Clinical Infectious Diseases 201152 4 e56-e93院內(nèi)靜脈給藥 高風(fēng)險(xiǎn)患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療FreifeldAG et al Clinical Infectious Diseases 201152 4 e56 - e93 MRSA早期加用替考拉寧萬古霍素利奈哇胺或達(dá)托霉素VRE早期加用利奈卩坐胺或達(dá)托霉素ESBLs早期使用碳青霉烯類藥物KPCs早期使用多粘菌素E或替加環(huán)素 碳青霉烯頭范毗月虧哌拉西林-三哇巴坦單藥治療若初始抗菌藥物耐藥或有并發(fā)癥時(shí)可加用其他抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療的調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性治療后2-4天低風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱發(fā)熱持續(xù)病情不穩(wěn)定入院治療給予廣譜抗菌藥物根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或感染部位調(diào)整給藥方案退熱細(xì)菌培養(yǎng)陰性持續(xù)給藥感染根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或感染部位調(diào)整給藥方案治療持續(xù)7-14天或更長(zhǎng)發(fā)熱持續(xù)病情穩(wěn)定退熱細(xì)菌培養(yǎng)陰性不