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文檔簡介

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名:醫(yī)師資格級別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間：年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用.2. 一律用鋼筆或毛筆填寫,內容要具體、真實,字跡要端正清 楚.3. 封面、表1-2由中請人填寫，表3-4由有關部門填寫,封而的 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫.4. 表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫.5. 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師.6. 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生.7. 學歷應填寫與中請類別相應的最高學歷.8. “相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照.9. 填

2、寫欄目中聘用科目時沖請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機 構診療科目名錄一級科目填寫;中請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診 療科目名錄二級科目填寫;申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī) 師職業(yè)分類填寫.10. 取得醫(yī)師資格證書后二年內首次注冊者不填寫業(yè)務水 平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果考核和培訓機構 或組織的意見欄目.11. 如填寫內容較多,可另加附頁.姓名性 別出生年月民 族學歷所學 系、專業(yè)家庭地址 及郵政編碼專業(yè)技術 職務任職資格身份證號 碼申請執(zhí)業(yè) 機構名稱及 登記號申請執(zhí)業(yè) 機構地址1111政碼I8申請執(zhí)業(yè) 類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師 資格的時間獲得執(zhí)業(yè) 醫(yī)師資格的時 間何時何地 因何種原因受 過何種處罰或 處分個人工作經歷時 間單位技術 職務證 明人身體 和健康狀 況業(yè)務水平 考核機構 或組織的 名稱和培 訓時間及 考核結果其他 要說明的 問題執(zhí)業(yè)范圍：申請人簽字：年月日考核和 培 訓機構 或 組織的 意見（包括 培 訓時間 及 考核結 果）日負責人：印章 年月級別:執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)機 構類別：意見擬聘用科山印章年月日負責人：執(zhí)業(yè)機 構級別：上級主 管類別：部門審批擬聘用科目：意見印章年月日負責人：生 門見 衛(wèi)政部批意 行審執(zhí)業(yè)機構及登記號：機構地址及郵編：級別：

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