醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)11

1、精品文檔醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位（章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）（章）登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制可編輯填表說(shuō) 明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專(zhuān)用。2、登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991 ）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù) 庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。3、 所有制形式在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、服務(wù)對(duì)象 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。6、法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的， 填寫(xiě)其法定代表人姓名； 不屬于法人單位的, 填

2、寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。7、人員情況 在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。&管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。9、 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù) 治療的人員。10、普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。11、出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12、平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。13、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全

3、年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。14、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開(kāi)業(yè)日期年 月日登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式全民 集體 私人中外合資合作 其他（ ）中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬隸屬省轄市區(qū)、地轄市屬縣（旗）屬街道辦事處屬 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬關(guān)系村屬其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象社會(huì)內(nèi)部境外人員社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼口口電話傳真法姓名性別男女主姓名性別男女疋出生年月專(zhuān)業(yè)要出生年月專(zhuān)業(yè)代負(fù)表職務(wù)職稱責(zé)職務(wù)職稱人最高學(xué)歷人最高學(xué)歷占地

4、建筑建筑面積中面積m2面積m2業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計(jì)萬(wàn)元固定資金力兀流動(dòng)資金力兀服務(wù)方式門(mén)診急診住院口家庭病床 巡診其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技工工程技術(shù)人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)

5、士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量伽瑪?shù)叮?0）r-照相機(jī)核磁共振成像儀（MRI）（11 ）體外循環(huán)機(jī)大全身CT（12 ）腹腔鏡（手術(shù)用）型頭部CT（13 ）碎石機(jī)儀鈷-60治療機(jī)（14 ）彩色多普勒成像儀加速器（15 ）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)器元以上）設(shè)500mAX光機(jī)（16 ）血液透析機(jī)備800mAX光機(jī)（17 ）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備1000mA 以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。上一年度業(yè)務(wù)工作概況服門(mén)診診急診診入院病床位周出院者平床位使用家庭病床出診人次務(wù)療人次療人次人人次轉(zhuǎn)次數(shù)均住院日率（%）（張）量收入國(guó)豕拔款業(yè)務(wù)集捐貸苴丿、來(lái)源經(jīng)常性撥款專(zhuān)款收入資款款它（萬(wàn)元）業(yè)務(wù)收藥品費(fèi)1> a r、-+-t土土 口、須 掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)入分類(lèi)（萬(wàn)元）支出人員開(kāi)支基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修其他（萬(wàn)元）平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住