急性腦血管病患者應激性高血糖、血清鉀、鈉、氯的變化及其與中風類型、病情輕重、預后關系

1、急性腦血管病患者應激性高血糖、血清鉀、鈉、氯的變化及其與中風類型、病情輕重、預后關系             趙淑清，董加純，李玲玲，劉愛霞，董加利                             【摘

2、要】  目的  探討急性腦血管病患者應激性高血糖、血清鉀、鈉、氯的變化及其與中風類型、病情輕重、預后關系。方法  本文對我院神經(jīng)內(nèi)科2004年6月2005年6月住院急性腦血管病患者248例進行研究，其中出血性中風89例，缺血性中風159例，于入院次日晨檢測空腹血糖、血清鉀、鈉、氯，觀察血糖、血鈉、血氯、血鉀值的變化及其與腦卒中類型、病情輕重、預后關系。結(jié)果  （1）急性腦血管病患者易出現(xiàn)應激性高血糖、低鈉血癥、低氯血癥、低鉀血癥；（2）出血性中風血糖明顯高于缺血性中風；高血糖組死亡率明顯高于非高血糖組；死亡組的血糖均值亦顯著高于存活組；統(tǒng)計學上差異有顯著

3、性。（3）出血性中風低血鈉、低血氯的發(fā)生率明顯高于缺血性中風，統(tǒng)計學上差異有顯著性；低血鈉、低血氯組中的中、重度患者顯著多于正常血鈉、血氯組；與正常血鈉、血氯組相比，高血鈉、高血氯組患者在中風類型、病情輕重及預后方面差異均無顯著性，但血鈉、血氯顯著升高時，死亡率明顯增加。與正常血鉀組相比，低血鉀組中患者在中風類型、病情及預后方面差異無顯著性，但血鉀明顯降低時，病死率增加。高血鉀組患者在中風類型、病情輕重和正常血鉀組相比差異無顯著性，但病死率則明顯高于正常血鉀組。結(jié)論  急性腦血管病患者存在應激反應，急性腦血管病患者應激性高血糖、低鈉血癥、低氯血癥可以作為判斷急性腦血管病病情、預后評估

4、的指標之一。高鈉血癥、高氯血癥、高鉀血癥、低鉀血癥與中風類型、病情及預后方面差異無顯著性，但當出現(xiàn)嚴重的高鈉血癥、高氯血癥、高鉀血癥、低鉀血癥時，病死率明顯增加。      【關鍵詞】  急性腦血管??；應激性高血糖；血清鉀；血清鈉；血清氯         【Abstract】  Objective  To explore the relationship between irritable hyperglycemia and the change

5、 of serum  potassium，serum natrium，serum chloremia on stroke type，developing degree of stroke type，developing of illness and prognosis in ACVD. Methods  We detected 4 indexes in 248 patients who suffered from ACVD in one week in our hospital from Jun 2004. to Jun 2005，including 89 cases we

6、re intracerebral hemorrhage and 159 cases were cerebral ischemia. The detected items include the fasting blood-glucose and fasting serum Na+，K+，Cl- next morning. To observe the relationship between irritable hypernatrium，hyponatremia，hypernatrium，hypokalemia，hyperkalemia，hypochloremia and hyperchlor

7、emia on stroke type，developing of illness and prognosis in ACVD. Results  （1）The results showed that patients who involved in ACVD constantly turned up hyperglycemia，hyponatremia，hypochloremia，hyperkalemia. （2）The increasing level of  blood-glucose was apparent in intracerebral hemorrhage

8、compared with cerebral ischemia. The death rate in hyperglycemia apparently increased. The fasting blood-glucose markedly increased in dead index compared with survival index. There are significantly difference.（3）Hyponatremia，hypochloremia were related with stroke type，developing of illness and pro

9、gnosis. Hyperkalemia，hypokalemia，hypernatrium and hyperchloremia had nothing to do with stroke type，developing of illness and prognosis. When the change of fasting serum Na+，K+，Cl- were markable.The death rate was apparently increasing too. Conclusion  There really exist damage from stress repo

10、nse in ACVD，hyperglycemia，hyponatremia and hypochloremia are indicators of stroke type，developing of illness and prognosis. Hyperkalemia，hypokalemia，hypernatrium and hyperchloremia had nothing to do with stroke type，developing of illness and prognosis. When the change of fasting serum Na+，K+，Cl- wer

11、e markable，but the death rate was apparently increasing .      【Key words】  acute cerebrovascular disease；irritable hyperglycemia；serum potassium；serum natrium；serum chlorine      腦血管病其發(fā)病率、患病率、死亡率均居神經(jīng)科各類疾病的首位，提高腦血管病的治愈率及存活率備受當今臨床醫(yī)生的關注。臨床上急性腦血管病常有應激反應參與，且表

12、現(xiàn)為機體應激損傷加重病情發(fā)展，而高血糖是機體應激反應的表現(xiàn)之一。國內(nèi)外文獻早有報道，急性腦血管病患者早期血糖水平增高者多預后不良，病死率高，影響近期預后15，及時糾正高血糖的同時能使腦卒中患者預后得到改善。急性腦血管病時血清鈉、氯、鉀紊亂是很常見的，也是應激反應之一，但國內(nèi)外文獻報道的并不多，且對病情預后的影響，文獻報道的結(jié)果也不盡相同。本研究旨在探討急性腦血管病時應激性高血糖及血清鉀、鈉、氯的變化與中風類型、病情變化、預后關系，現(xiàn)報告如下。   1  資料與方法   1.1  一般資料  （1）病例選擇標準：本研究選取20

13、04年6月2005年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性腦血管病患者248例，男147例，女101例；年齡3598歲，平均（63.6±4.71）歲。所有患者診斷符合下列條件：依據(jù)1995年第4屆全國腦血管疾病學術(shù)會議通過的診斷標準，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實；首次發(fā)病1周內(nèi)入院；無糖尿病病史，肝功、腎功能均正常。（2）按改良愛丁堡+斯堪的那維亞臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(入院后24h內(nèi)進行)，將患者分為輕型(015分)112例，中型(1630分)87例，重型(3145分)49例。   1.2  病例分組  根據(jù)病例分組：出血性腦血管病89例，其中腦

14、出血86例，蛛網(wǎng)膜下腔出血( SAH )2例，硬膜下出血1例。缺血性腦血管病159例，其中腦血栓形成104例，腦栓塞32例，腔隙性腦梗死23例。   1.3  標本采集  所有符合條件的病例于入院次日晨空腹采取肱靜脈血4ml送檢血清鉀、鈉、氯及血糖。   1.4  結(jié)果判斷  空腹血糖6.1mmol/L為高血糖。電解質(zhì)紊亂診斷標準參照全國統(tǒng)一質(zhì)控標準和實用內(nèi)科學(第10版)電解質(zhì)紊亂章節(jié)。   1.5  統(tǒng)計學方法  結(jié)果用（x±s）及例數(shù)表示，用t檢驗、u檢驗、2

15、檢驗和精確概率進行分析。   2   結(jié)果   2.1  病情輕重與血糖含量檢測結(jié)果  見表1。            表1  病情輕重與血糖含量關系  （x±s）        注：中、重度組血糖較輕度組明顯升高，統(tǒng)計學上差異有非常顯著性（P0.01）   2.2  不同類型ACVD血糖

16、含量檢測結(jié)果  見表2。           表2  不同類型ACVD血糖含量變化  （x±s）        注：出血組血糖較缺血組明顯升高，統(tǒng)計學上差異有顯著性（P0.05）   2.3  不同類型急性腦血管病患者血糖水平檢測結(jié)果及死亡率  見表3。   2.4  ACVD患者血糖變化與轉(zhuǎn)歸  見表4。 

17、  2.5  血鈉與ACVD類型、病情輕重及預后關系  見表5。   2.6  血鉀與ACVD類型、病情輕重及預后關系  見表6。   2.7  血氯與ACVD類型、病情輕重及預后關系  見表7。         表3  不同類型急性腦血管病患者血糖水平與死亡率  （例）     注：高血糖組死亡率較非高血糖組比較統(tǒng)計學上差異有非常顯著性

18、（*P0.01）         表4  ACVD患者血糖變化與轉(zhuǎn)歸  （x±s，mmol/L）    注：死亡組血糖與存活組比較明顯升高，統(tǒng)計學上差異有顯著性（*P0.01，P0.05）   3  討論   3.1   ACVD時應激性高血糖  應激反應( SR )是機體的一種非特異性全身反應，輕度SR有利于提高機體的適應能力，而過度或持續(xù)的SR常導致機體內(nèi)環(huán)境紊亂、損害加重。

19、0;  本組研究結(jié)果表明：ACVD患者血糖明顯增高，應激性         高血糖發(fā)生率達42.34%；中、重度患者血糖較輕度組明顯增高；死亡組較存活組血糖均值明顯升高；高血糖組病死率為43.80%，非高血糖組病死率為12.59%，高血糖組病死          表5  血鈉與ACVD類型、病情輕重及預后關系  (例)     注：出血性中風時低鈉血癥的發(fā)生率（20.

20、22%）明顯高于缺血性中風（14.47%），統(tǒng)計學上差異有顯著性（1P0.05）；低血鈉組中、重型發(fā)生率明顯高于正常血鈉組（2P0.05），死亡率與正常血鈉組差異有顯著性（3P0.05）；和正常血鈉組相比，高血鈉組與中風類型差異無顯著性（P0.05）         表6  血鉀與ACVD類型、病情輕重及預后關系  （例）     注：ACVD時易出現(xiàn)低鉀血癥；與正常血鉀組相比，低血鉀組在中風類型、病情輕重、預后差異均無顯著性（P0.05）；高血鉀組患者中

21、風類型、病情輕重與正常血鉀組相比差異無顯著性（P0.05），但病死率則明顯高于正常組（P0.05）         表7  血氯與ACVD類型、病情輕重及預后關系  （例）    注：出血性中風時低氯血癥的發(fā)生率（23.60%）明顯高于缺血性中風（15.09%），統(tǒng)計學上差異有顯著性（1P0.05)；低血氯組中、重型發(fā)生率明顯高于正常血氯組（2P0.05），死亡率與正常血氯組差異有顯著性（3P0.05）。和正常血氯組相比，高血氯組與中風類型差異無顯著性（P0.05） 

22、;     率高于非高血糖組病死率；出血性腦血管病組血糖明顯高于缺血性腦血管病組。   3.1.1  ACVD時導致血糖升高的依據(jù)  （1）文獻報道6：ACVD時應激狀態(tài)下刺激下丘腦垂體靶腺軸，引起兒茶酚胺( CA )、皮質(zhì)醇、胰高血糖素(GC )濃度明顯升高；這些激素均能促使糖原的異生和糖原的分解，使血糖升高。（2）胰島素抵抗與應激性高血糖7：當機體存在IR時，胰島素的生物效應低于預計正常水平，血清胰島素( INS )水平代償性增高，胰島素受體下調(diào)，或數(shù)目減少或受體結(jié)構(gòu)功能異常，胰島素生理效應降低，最終引起血糖升高。（3）

23、有學者6提出高血糖可能是由于顱內(nèi)血腫、水腫等因素對下丘腦及垂體的刺激或損傷所引起的生長因子分泌增加，而生長激素對胰島素有拮抗作用，促進脂肪分解，抑制葡萄糖利用，使血糖增高，或與下丘腦室旁核破壞，使血糖代謝紊亂有關。出血性腦血管病組血糖明顯高于缺血性腦血管病組，這可能是出血病變性質(zhì)比梗死更嚴重，起病更具突然性，因而更具應激反應性；病變程度重，病變范圍大，有中線偏移或出血破入腦室或腦室受壓的重型比輕型血糖升高明顯，提示應激反應更強烈。   3.1.2  高血糖者預后差的主要原因  （1）高血糖使細胞外液處于高滲狀態(tài)，會導致滲透性利尿，并出現(xiàn)細胞內(nèi)脫水，其中神

24、經(jīng)元脫水，腦組織血管內(nèi)皮細胞破壞，神經(jīng)髓鞘的斷裂及大腦黑質(zhì)的損傷會增加死亡的危險性。高血糖癥增加ACVD患者葡萄糖無氧酵解底物，因血糖是乳酸的基質(zhì)，而使乳酸生成增多8，同時糖化血紅蛋白升高，抑制血紅蛋白對氧的釋放，加重了組織缺氧和酸中毒。本組顯示ACVD患者發(fā)生高血糖時易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，加重了機體內(nèi)環(huán)境的紊亂，從而使病情進一步惡化。（2）高血糖還可抑制鎂在腎小管的吸收，使尿鎂排出過多，造成低鈣、低鎂血癥，低鈣、低鎂血癥是腦血管病的危險因素9，鎂離子是維持正常神經(jīng)肌肉興奮性和細胞代謝不可缺少的因子之一，并作為鈣通道阻礙物9，在心臟和血管平滑肌的收縮中起媒介作用，應激狀態(tài)細胞內(nèi)鈣超載，血清鈣降低，

25、不利于腦缺血后早期灌流的鈣離子恢復，細胞內(nèi)鈣超負荷將引起細胞蛋白和脂質(zhì)代謝紊亂，干擾線粒體磷酸化過程，加重腦水腫，由于高血糖致高黏血癥，高滲和高代謝率，干擾局部腦血流的恢復，高血糖加劇自由基損傷，加重內(nèi)皮細胞水腫及膠質(zhì)細胞損害，使血腦屏障損害，加重腦損害，使病灶擴大，死亡率增加。實驗研究表明7，胰島素（INS）治療在急性腦梗死的療效觀察中既能降低血糖，又是一種缺血性腦損傷的神經(jīng)保護劑。   3.2   ACVD時血鈉、血氯的變化  ACVD時常出現(xiàn)血鈉、血氯紊亂，但文獻報道的并不多，且對預后的影響，文獻報道的結(jié)果也不盡相同。我們的資料顯示，AC

26、VD患者易出現(xiàn)低血鈉、低血氯，且低血鈉、低血氯的出現(xiàn)和中風類型、病情輕重有關，出血性中風及中、重癥者易出現(xiàn)低血鈉、低血氯，且低血鈉、低血氯者預后差。高血鈉和中風類型、病情輕重、預后無關。但出現(xiàn)明顯高血鈉、高血氯時病死率明顯增加。   3.2.1  低血鈉、低血氯的產(chǎn)生原因  目前認為低血鈉、低血氯的產(chǎn)生可能是因為維持機體水電解質(zhì)平衡的兩個內(nèi)分泌系間正常調(diào)節(jié)關系被破壞所致10，（1）腎素血管緊張素-醛固酮及抗利尿激素（ADH）；（2）是利鈉因子，包括心鈉素11、內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)12等。生理狀態(tài)下，ADH的分泌主要受血漿滲透壓的影響，以下丘腦滲透壓感受器作為

27、介導，在ACVD時，由于直接或間接刺激丘腦下部的視上核及神經(jīng)垂體13，一方面引起ADH分泌異常，導致尿量減少，水潴留，細胞外液擴張，血鈉、血氯降低，表現(xiàn)為抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH），另一方面，張永立等實驗證實ACVD患者血漿中的心鈉素明顯增高，且腦出血組較腦梗死組增高明顯，并且心鈉素水平和中風患者血漿鈉水平呈負相關。心鈉素等濃度增加，促進鈉的排泄，導致失鈉性低鈉血癥，臨床表現(xiàn)為腦耗鹽綜合征 （CSWS）13。森永一生11通過 對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血清鈉、抗利尿激素和心鈉素的研究后認為，蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)低鈉血癥的重要原因是ADH不適當分泌，其他利尿、利鈉因子也應該考慮。筆者認為中、

28、重型中風患者腦水腫及顱內(nèi)壓增高明顯，引起下丘腦垂體腎上腺軸功能紊亂嚴重11，釋放  高血鈉產(chǎn)生的機制14  ACVD時引起機體應激反應，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）明顯增高（1020倍），通過興奮其周圍靶腺增加醛固酮的分泌而起滯鈉作用，促使血鈉與血滲透壓增高；其次反復作用滲透性利尿劑、高熱、嘔吐、出汗、過度換氣等造成水分丟失過多15，而腦血管病時往往損害下丘腦渴感中樞而致渴感消失，導致低血容量性高鈉血癥、高氯血癥，治療中過分限制補液或鹽液體補充過多，造成醫(yī)源性高鈉血癥、高氯血癥。病變影響滲透壓感受器，喪失對血漿滲透壓的調(diào)節(jié)功能，實質(zhì)是一種神經(jīng)性高滲透壓癥15。有報道發(fā)病1周

29、后出現(xiàn)的高鈉血癥往往是中樞性，當下丘腦和神經(jīng)垂體受損時，ADH分泌減少，出現(xiàn)多尿與尿比重下降而表現(xiàn)為高鈉血癥，而此類高鈉血癥一旦出現(xiàn)且持續(xù)高鈉表明是瀕危的信號。中、重型患者產(chǎn)生上述病變的機會多于輕型，故出現(xiàn)高鈉血癥多于輕型患者。   3.3   ACVD時血鉀的變化  ACVD時血鉀紊亂的機制尚不明確，有學者認為16早期低鉀血癥的因素主要是原發(fā)于卒中病變直接損害丘腦下部導致功能紊亂，使細胞外鉀轉(zhuǎn)入肌肉及肝細胞內(nèi)而出現(xiàn)低鉀血癥。筆者認為產(chǎn)生低鉀血癥的常見原因除上述原因外，還有攝入過少，應用滲透性利尿劑使腎臟排鉀過多；此外如中樞性高熱、植物神經(jīng)功能

30、紊亂、大量出汗等使失鉀過多。本組資料顯示低鉀血癥發(fā)生率明顯高于低鈉血癥、低氯血癥、高鉀血癥、高鈉血癥及高氯血癥，但低鉀血癥患者在卒中類型、病情輕重及病死率方面差異無顯著性，看來低鉀血癥的發(fā)生不是腦卒中的危險并發(fā)癥。本組資料，高鉀血癥的發(fā)生率極低，但中、重型患者多于正常血鉀組及低血鉀組，且病死率顯著增加。      綜上所述，         ACVD易出現(xiàn)應激性高血糖、低血鈉、低血氯、低血鉀，且血糖高低與中風類型、病情及預后關系密切。除應激性高血糖外，血鈉、血氯降低是反映AC

31、VD患者病情及預后的指標。由于血糖和血清電解質(zhì)是臨床上易于獲得和監(jiān)測指標，本研究組提示臨床醫(yī)師在診治ACVD時重視監(jiān)測血糖及血清電解質(zhì)的變化，及時發(fā)現(xiàn)、正確處理其失衡情況，以穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，對ACVD患者的治療十分重要，必將提高ACVD患者的存活率及治愈率。            【參考文獻】   1  Woo E，Chan YW， Yu YL，et al. Admission glucose level in relation to mortality and mortality outcome in 252 stoke patients. Stroke，1998，19：185.2  Sieber FE. special issues： glucose and brain. Crit Care Med，1997，20：104.3  Woo E. Hyperglycemia is a stress respones in acute stroke. Stroke，1998，19：1359.4  Courter-myers G. Hyperglycemia enlarges infarct size in cerebrav