揚(yáng)州限制性臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)備案申請(qǐng)書

1、揚(yáng)州市限制性臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)備案評(píng)估申請(qǐng)書申請(qǐng)技術(shù)技術(shù)類別醫(yī)務(wù)處聯(lián)系人姓名職務(wù)電話手機(jī)傳真郵箱核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證的部門申請(qǐng)日期揚(yáng)州市醫(yī)學(xué)會(huì)制填報(bào)須知1、 申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，內(nèi)容真實(shí)，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。若有弄虛作假、舞弊將取消評(píng)估并備案。2、 表中填寫的技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)范圍（專業(yè)）與規(guī)范要求一致，并經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門注冊(cè)在本單位的在編或正式聘用人員。3、 申請(qǐng)書一式三份，用A4紙打卬，于左側(cè)裝訂成冊(cè)，同時(shí)進(jìn)行網(wǎng)上申請(qǐng)（或附光盤含同批次所有電子版申請(qǐng)書）。4、 申請(qǐng)書應(yīng)附以下資料：（1） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副木復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）;（2） 具備開展該技

2、術(shù)資格的專業(yè)人員相關(guān)證書（包括學(xué)歷證書、執(zhí)業(yè)證書、資格證書、職稱證書、培訓(xùn)證書、進(jìn)修證書等）復(fù)印件;（3） 醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告及倫理委員會(huì)組成（名單、單位、職業(yè)、職務(wù)、職稱）等；（4） 該項(xiàng)技術(shù)的相關(guān)管理制度、質(zhì)量保障措施和風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案；（5） 必要時(shí)提供其它材料。五、申請(qǐng)書須經(jīng)縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生委審核并加蓋單位公章（市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）-、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院類別醫(yī)院性質(zhì)醫(yī)院等級(jí)及評(píng)（復(fù)）審日期執(zhí)業(yè)地址總占地而積編制床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)開放床位與總建筑而積比（M2/床）服務(wù)地域范圍.人口數(shù)人員編制數(shù)現(xiàn)有工作人員總數(shù)衛(wèi)技人員占現(xiàn)有人員總數(shù)（）開放床位與衛(wèi)技人員比（人/床）開放床位與臨床、醫(yī)技醫(yī)生

3、比（人/床）開放床位與護(hù)理人員比（人/床）上年度門診人次數(shù)上年度出院人次數(shù)開放床位使用率（%）開放床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次/年）全院臨床重點(diǎn)?？疲ɑ?qū)W科）情況（包括：專業(yè)、級(jí)別.審批部門與時(shí)間等）與申請(qǐng)技術(shù)相應(yīng)的診療科目名稱與登記情況與申請(qǐng)技術(shù)相應(yīng)的科室設(shè)置與籌備、組織情況:、相關(guān)學(xué)科基木情況（一）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓戈性別出生年月所在崗位學(xué)術(shù)任職畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷學(xué)位專業(yè)專長工作年限相應(yīng)技術(shù)工作年限職稱獲得職稱時(shí)間1?何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作2?本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)師參與例數(shù)操作例數(shù)苴他需說明情況個(gè)人專U上工作簡(jiǎn)述（含主要科技成就）：（二）科室人員（指執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)在本院的聘用人員）學(xué)歷

4、結(jié)構(gòu)總?cè)藬?shù)博士碩士本科?？萍耙韵氯藛T情姓名性別年齡學(xué)歷職稱專業(yè)從事本專業(yè)年限況（三）開展該技術(shù)人員簡(jiǎn)況（可復(fù)印本表填寫，插于本表后而弁分別以A、B、C標(biāo)記）姓需職務(wù)專長學(xué)術(shù)任職聯(lián)系電話電子郵箱1.何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作2.本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)師參與例數(shù)操作例數(shù)其他需說明情況3.專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）:、相關(guān)科室、人員與設(shè)施情況相關(guān)主要科室名稱工作用房而積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類條件與主要相關(guān)設(shè)備參與項(xiàng)目相關(guān)人員（13人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)它關(guān)要室其相主科名稱工作用房而積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類條件與主要相關(guān)設(shè)備參與項(xiàng)目相關(guān)人員（13人）姓名一二一rnu性另生月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)四、開展該項(xiàng)技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案五、該項(xiàng)目的主要風(fēng)險(xiǎn)、質(zhì)量控制措施與應(yīng)急預(yù)案六、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)結(jié)論意見:（醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告另附）負(fù)責(zé)人（簽名）年月曰七、申請(qǐng)真實(shí)性聲明本人承諾所提供的資料（包括附件）真實(shí)、有效，愿意承擔(dān)全部責(zé)任。技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）科室負(fù)責(zé)人（簽名）法泄代表人（簽劃）單位公章:縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生委審核意見（是否符合全市及本轄區(qū)醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃與社會(huì)需求、具備開展的