衛(wèi)生部肝硬化腹水臨床路徑

1、2009年版）、肝硬化腹水臨床路徑標準住院流程（）適用對象。第一診斷為肝硬化腹水（ICD10： K74+R18）（二）診斷依據。根據臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），實用內科學（第12 版）（復旦大學上海醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）及2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南等 國內、外臨床診療指南1. 符合肝硬化失代償期診斷標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查。2. 有腹水的體征和影像學結果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生

2、出版社），實用內科學（第12 版）（復旦大學上海醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）及2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南等 國內、外臨床診療指南1. 一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。2. 消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等）。3. 藥物治療：利尿劑、白蛋白等。（四）標準住院日為1014天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : K74+ R18肝硬化腹水疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時， 可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 入院后必須完成的檢查：（1 ）血常規(guī)

3、、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；（3）腹水檢查；4）腹部超聲、胸正側位片。2. 根據患者具體情況可選擇:（1 ）腹水病原學檢查，腹部CT或MRI,超聲心動檢查；（2） 24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。（七）腹腔穿刺術。1. 適應證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者；2. 術前準備：除外合并纖溶亢進或DIC；3. 麻醉方式：局部麻醉；4. 術后處理：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應于術后補充白蛋白，按每升腹水補充8-1 Og 白蛋白計算）。（八）保肝及利尿劑的應用。1. 按

4、肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2. 利尿劑：咲塞米單用或聯(lián)合應用安體舒通。（九）出院標準。1. 腹脹癥狀緩解。2. 腹圍減小。3. 體重穩(wěn)步下降。4. 無嚴重電解質紊亂。（十）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸 水等）轉入相應 路徑。2. 合并結核性腹膜炎、肺部感染等轉入相應路徑。3. 頑固性腹水，需進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。二、肝硬化腹水臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10 : 74+ R18 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標準住院日：10-

5、14天主完成詢問病史和體格上級醫(yī)師查房要檢查診1 1 H日甬卞*；公怕 4創(chuàng)療11病程記錄完成卜級庚師杳層說錄工作擬宗檢杳項曰向黒者尺家雇交代病 情，并簽署腹腔穿刺檢查同制訂初步治療方案意書對患者進行有關肝硬對艙水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位化腹水的宣教腹腔穿刺術觀察腹腔穿刺術后并發(fā)癥（出血、血腫等）時間住院第1天住院第2天完成穿刺記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：消化內科護理常規(guī)消化內科護理常規(guī)重二級護理二級護理點八、低鹽飲食低鹽飲食囑記24小時液體出入量記24小時液體出入量測體重+腹圍Qd臨時醫(yī)囑：測體重+腹圍Qd利尿劑臨時醫(yī)囑：腹腔穿刺術腹水常規(guī)、總蛋白、白蛋白、細胞學檢查口腹水需氧菌及厭氧菌培

6、養(yǎng)（必要時）白蛋白靜滴（必要時）其他檢查（酌情）病情無有，原因:無有，原因:變異血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質、血糖、血 型、凝血功能、AFP、HBV、 HCV腹水檢查腹部超聲、胸正側位片必要時行：腹水病原學檢查，腹部CT或MRI ,超聲心 動檢查，24小時尿鈉排出量或 尿鈉/鉀比值其他檢查（酌情）入院宣教基本生活和心理護理健康宣教:疾病相關知識監(jiān)督患者進行出入量及 體重測量主要n相握匡牛串吿棄 成相關檢查11護理完成護理記錄病情變化:神志變化、生命 體征、穿刺點滲血及滲液情工作記錄入院時患者體重況，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯 報并記錄和腹圍1 1 7TZ施刁二匠n民認真完成交接班重長期醫(yī)囑

7、：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：點八、消化內科護理常規(guī)消化內科護理常規(guī)今日出院醫(yī)二級護理二級護理低鹽飲食記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-5天住院第6-9天主要診療工作上級醫(yī)師查房完成病歷記錄評價治療療效，調整治療 藥物（無浮腫者每天體 重減輕 300-500g,有下肢浮腫者每 天體重減輕800- 1000g時， 無須調整藥物劑量）根據腹部血管彩超結果 決定是否請相關科室會診根據腹水檢測結果調整 治療方案（如加用抗感染治 療等）上級醫(yī)師查房完成病歷記錄評價治療療效，若評 價為難治性腹水，可選 擇：1. 系列性、治療性腹腔穿 刺術2. 轉診行TIPS治療3. 轉外科治療上級醫(yī)師查房， 確定患者可以出院完成上級醫(yī)師查房 記錄、出院記錄、出 院證明書和病歷首頁 的填寫通知出院向患者交待出院 注意事項及隨診時間若患者不能出院， 在病程記錄中說明原 因和繼續(xù)治療的囑低鹽飲食低鹽飲食出院帶藥記24小時液體出入量記24小時液體出入囑定期監(jiān)測腎功量能及血電解質測體重+腹圍Qd測體重+腹圍Qd門診隨診利尿劑利尿劑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：根據病情需要下達根據病情需要下達酌情復查：24小時尿鈉排 出量測定、尿鈉/鉀比值測 定、腎功、電解質測定主要基本生活和心理護理基本生活和心理護理幫助