醫(yī)學(xué)院精品課程-眼科-病例分析

1、病例：患者女性， 65 歲，農(nóng)民，近數(shù)年常有頭暈、頭痛、多尿口渴，體重漸減病史，且視力漸下降。近半年雙眼看不見物體，在某醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)雙眼視力僅為HM/40cm，光定位不準(zhǔn)，晶狀體全渾濁，眼底窺不入。醫(yī)院診斷為雙眼老年性白內(nèi)障（成熟期） ，建議其盡快行白內(nèi)障手術(shù)。患者家屬對手術(shù)有顧慮，提出以下問題： 1. 手術(shù)后能否提高視力？（手術(shù)預(yù)后） 2. 可否不做手術(shù)？不做手術(shù)有何后果？ （手術(shù)必要性） 3. 什么時(shí)候做？推遲一些時(shí)候做手術(shù)行不行？ （手術(shù)時(shí) 機(jī)）請你根據(jù)病史判斷尚需進(jìn)行哪些檢查，以明確診斷，回答患者家屬提出的以上問題 ?答案：（ 1） 尚需要進(jìn)行的檢查1 . B超一一了解眼底形態(tài)，是否發(fā)

2、生視網(wǎng)膜脫離2 .紅綠色覺檢查，激光視網(wǎng)膜視力一一了解視網(wǎng)膜功能3 .糖尿病相關(guān)檢測，如血糖等一一了解是否有糖尿病及其進(jìn)展情況（ 2）對家屬問題的回答：1應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)2手術(shù)后有可能視力并沒有提高。因?yàn)榛颊哂刑悄虿〉呐R床表現(xiàn)。眼部檢查發(fā)現(xiàn)光定位不準(zhǔn)，說明眼底很可能已發(fā)生病變。那么即使去除白內(nèi)障，由于眼底視功能差，視力也沒有提高。3如果不做手術(shù)有可能耽誤對眼底病變的治療，例如糖尿病性眼底病變?nèi)绮患皶r(shí)予以治療，會導(dǎo)致眼底視網(wǎng)膜的破壞，最終導(dǎo)致不可逆性視力喪失。目前白內(nèi)障已至成熟期，如繼續(xù)發(fā)展至過熟期，有可能導(dǎo)致晶溶性青光眼。4推遲手術(shù)會延誤眼底病變的治療，根據(jù)病史推斷此患者很可能合并糖尿病性眼底改變

3、。而此病的早期可以通過視網(wǎng)膜激光光凝治療進(jìn)行干預(yù)，效果好費(fèi)用低，而晚期發(fā)生增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變后則手術(shù)復(fù)雜且治療效果差。（ 3）在血糖控制良好的前提下，手術(shù)應(yīng)該盡快進(jìn)行，為眼底病變的治療贏得時(shí)間。而且如果采用的是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，越晚進(jìn)行手術(shù)，由于晶狀體核越硬，手術(shù)難度越大。病例：患者女性， 65 歲，農(nóng)民，近數(shù)年常有頭暈、頭痛、多尿口渴，體重漸減病史，且雙眼視力漸下降。在某醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn), 雙眼視力僅為 0.3 ，針孔無提高，雙眼晶狀體周邊楔形渾濁，眼底檢查可見散在微血管瘤,出血點(diǎn)及硬性滲出。血常規(guī)檢查未見異常，血壓135/82mmHg空腹血糖9.6mmol/l 。請你根據(jù)病史及體征作出臨

4、床診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，并給出進(jìn)一步檢查及治療建議。病例：患者男，14歲，一天前左眼被鐵絲劃傷，眼痛伴視力下降，急診入院。查體：視力右眼1 .0 ,左眼眼前指數(shù)，右眼未見明顯異常。左眼結(jié)膜混合充血， 4 點(diǎn)位可見 3 毫米全層角膜裂傷達(dá)角膜緣。前房消失，瞳孔不圓，光反射（ - ） 。瞳孔區(qū)見白色晶體皮質(zhì)，余窺不清。眼壓 右眼Tn、左眼T-2.問題1：應(yīng)緊急檢查哪些項(xiàng)目？1 眼部B 超2 雙眶CT3頭部CT問題2. 急診治療方案考慮：1 .行角膜裂傷縫合術(shù)2 .行眼球穿通傷探查術(shù)3 .行外傷性白內(nèi)障皮質(zhì)吸除術(shù)問題3.急診手術(shù)后一個(gè)月復(fù)查：視力右眼1.0、左眼數(shù)指/1米（+10D矯正至0.4）

5、,左眼角膜外下方縫線在位，角膜瘢痕（+） ，虹膜紋理清、瞳孔圓，晶體缺如，后囊膜不完整。眼底未見明顯異常。接下來的治療應(yīng)為：1 .拆除角膜縫線2 .行AK角膜散光松解術(shù)3 .行人工晶體睫狀溝縫合固定術(shù)患者，女， 68 歲，右眼無痛性視力逐漸下降3 年。體檢：視力右眼0.2 ，左眼 0.6 ，矯正不應(yīng)。裂隙燈檢查：雙眼角膜透明、前房常深，瞳孔等大正圓，光反射（ +） ，雙眼晶狀體核呈黃色、右眼后囊下混濁（ +） ，右眼眼底略朦朧，左眼底正常。（ 1） . 最有可能的診斷為：雙眼老年性白內(nèi)障（ 2） . 最適宜的治療方案：行白內(nèi)障超聲乳化摘除加人工晶體植入術(shù)（ 3） 現(xiàn)以下哪種情況時(shí)為手術(shù)禁忌癥：

6、角膜內(nèi)皮皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為 1400/mm2B眼軸長度大 于30mr眼壓24mmHgD.既往無糖尿病史，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)血糖 10.2mmol/LE.散瞳后發(fā)現(xiàn)6點(diǎn) -8 點(diǎn)位晶狀體懸韌帶斷裂患兒， 6 個(gè)月，主因其父母發(fā)現(xiàn)其瞳孔區(qū)發(fā)白 1 個(gè)月。眼部檢查：視力；不配合，左眼角膜清，前房深淺正常，瞳孔大小正常；對光反射存在，晶狀體成灰白色混濁，眼底不能窺清。右眼前節(jié)未見明顯異 常，晶狀體未見明顯混濁，眼壓Tn。（ 1）首先考慮哪種診斷？ 左眼先天性白內(nèi)障（ 2）最有價(jià)值的檢查為眼B超（ 3）如患兒為左眼白內(nèi)障，以下哪種論述比較恰當(dāng)盡早行左眼晶體摘除術(shù)，術(shù)后積極治療弱視， 2 歲后可考慮植入人工晶體男,7

7、4 歲, 年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者,視力光感 ,一直未予手術(shù)治療.近日無誘因自覺視力有所增加 , 可眼前數(shù)指 , 無其它不適。（ 1）最可能的診斷為過熟期白內(nèi)障晶狀體核下沉（ 2）應(yīng)行怎么樣的白內(nèi)障手術(shù)方法對角膜內(nèi)皮的損傷最小:白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)患者，女性， 69 歲。雙眼漸進(jìn)性、無痛性視力下降2 年，右眼加重3 個(gè)月。既往及家族史無特殊。查體：VA右眼0.1左眼0.5小孔無提高；眼壓正常。角膜透明，右眼前房稍淺，左眼前房正常深淺。右眼晶狀體周邊部致密輪輻狀混濁，中央?yún)^(qū)皮質(zhì)呈灰白色混濁，虹膜投影（ +） 。左眼晶狀體周邊部楔形混濁。瞳孔直徑3mm對光反射存在。右眼底模糊，左眼底正常。問題 : 1

8、. 該病例的初步診斷是什么？診斷依據(jù)？2. 如何治療？如果手術(shù)，采取何種手術(shù)方式？3. 術(shù)前需做哪些準(zhǔn)備？答案：1. 診斷：雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障（右眼未熟期，左眼初發(fā)期）診斷依據(jù)： （ 1）根據(jù)病史： 68 歲，雙眼視力呈漸進(jìn)性、無痛性下降；否認(rèn)外傷、糖尿病性及并發(fā)性白內(nèi)障；（2） 體征：右眼0.1 左眼 0.5 ， 右眼晶狀體周邊部致密輪輻狀混濁， 中央?yún)^(qū)皮質(zhì)呈灰白色混濁；左眼晶狀體周邊部楔形混濁2. 治療：右眼可采取手術(shù)治療，以超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)為好；3. 術(shù)前準(zhǔn)備：全身檢查：（ 1 ）血、尿常規(guī)及凝血功能，血壓、血糖、肝腎功能等（ 2 ）心電圖、胸部X 線片等檢查眼部

9、檢查：（ 1）視功能檢查：遠(yuǎn)、近視力和矯正視力、明亮視力、對比敏感度、光定位和紅綠色覺；有條件進(jìn)行術(shù)后視力預(yù)測、視覺電生理檢查；（ 2）測量角膜曲率和眼軸長度（A超），計(jì)算IOL的度數(shù)（ 3 ）角膜內(nèi)皮鏡檢查（ 4） B超檢查拔除玻璃體視網(wǎng)膜病變。1 .患者，男，45歲，農(nóng)民，用脫粒機(jī)打禾時(shí)初戀彎起的谷粒彈傷右眼，頭2天有些眼痛及流淚，過后自覺已愈，但約過十天后右眼又再紅痛，黑睛起一斑點(diǎn)狀白膜，逐漸加大，視力逐漸下降，當(dāng) 地醫(yī)生診斷為“角膜炎”，經(jīng)長期用氯霉素，慶大霉素、皰疹凈等多種抗菌素眼藥水滴眼，每晚涂 阿托品眼膏，已治療個(gè)多月無效，故來診。檢查：右眼正常。右眼視力0.02 ,刺激征+,混

10、合充血，角膜中央偏鼻下方有 5X4m敞白色 致密的斑塊狀隆起病灶，邊緣有溝狀凹陷，F(xiàn)L (-),深層基質(zhì)有羽毛狀浸潤，前房積膿 2mm瞳孔 6X 6mm請作出診斷和鑒別診斷(包括診斷依據(jù)和鑒別要點(diǎn))并列出治療方案。(真菌性潰瘍，細(xì)菌潰瘍及病毒潰瘍鑒別)(1)診斷：油煙真菌性角膜潰瘍。(2)鑒別診斷：細(xì)菌性病母性真菌性起病速度急驟慢，單眼反復(fù)緩慢發(fā)病誘因外傷，異物， 戴接觸鏡史感冒，抵抗力差植物性外傷，長期使用 激素,抗生素病史癥狀體征疼痛，瞼疑竽，充血 水月中劇烈中等刺激，可睜眼， 結(jié)膜反應(yīng)輕睜眼自如而病灶嚴(yán)重潰瘍特征圓形，表面污穢不 光滑，邊緣模糊樹枝或地圖狀，表 面干凈，角膜基質(zhì) 炎不規(guī)則

11、，表面粗糙、牙 膏狀，邊緣略清楚，淺 溝,免疫環(huán)，衛(wèi)星灶，偽 足前房積膿多為黃綠色稀、少，灰白色隨 頭位移動(dòng)粘稠，正中高兩側(cè)低(3)治療方案：1)抗真菌治療：局部抗真菌滴眼液頻繁點(diǎn)眼，全身口服或靜脈滴注抗真菌藥物。2)若并發(fā)虹膜睫狀體炎時(shí)用阿托品散瞳。3)若感染未能控制，出現(xiàn)角膜穿孔，可行治療性角膜移植術(shù)。4)隔離治療患者，女性，55歲，分別于1月前和今天兩次就診。第一次就診 1個(gè)月前，當(dāng)時(shí)因做農(nóng)活時(shí)被樹 枝刮傷，覺右眼紅痛、畏光、流淚20天就診。曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“病毒性角膜炎”，給予 局部和全身應(yīng)用抗生素、抗病毒藥物治療，無效，患者自覺癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)視力下降，前來 我院就診。既

12、往及家族史無特殊。查體：VA右眼0.4左眼0.6小孔右眼0.4左眼1.0。眼壓：右眼19mmH打眼18mmHg右眼 瞼輕度月中脹，結(jié)膜混合性充血，角膜中央略偏潁側(cè)可見約 4mm勺混濁病灶，表面污穢呈苔垢樣，周 圍有衛(wèi)星灶，周圍及深層均有浸潤，后彈力層皺褶范圍約6mm*5mmKP(-)房水細(xì)胞(-),前房中央較淺，虹膜膨隆明顯，周邊前房角0 1/4CT,瞳孔圓、居中，直徑2.5mm,光反射良好，晶狀體無 渾濁，眼底檢查見雙眼視盤邊界清晰，C/D 0.3 ;余無特殊。問題：1.該病例的初步診斷是什么？診斷依據(jù)？2 .還需進(jìn)行什么檢查？如何治療？3 .治療過程中能否使用阿托品等散瞳劑，為什么？患者，

13、 男。 31 歲， 左眼反復(fù)紅痛視力下降十多年， 每年復(fù)發(fā)一次， 去年春天復(fù)發(fā)后視力已降至0.05而不能再回斥，兩周前感冒后又復(fù)發(fā)視力更差，故來診。檢查：左眼視力：眼前指數(shù)，睫狀充血+,角膜中央有6X5mmtfe圖狀灰白色混濁區(qū)，其中有2X3mm 淺凹陷，底部干凈，熒光未染色（ +） ，裂隙燈顯微鏡下見混濁區(qū)角膜水腫，增厚，后彈力層皺+，前房，瞳孔正常。請作出診斷、鑒別診斷、治療計(jì)劃4患者女，65 歲，農(nóng)民，三天前在回家路上一陣大風(fēng)迎面吹業(yè)，自覺有東西吹入右眼，自己用手擦過后，視力稍蒙，回家滴過氯霉素眼藥水，仍有異物感，次晨紅痛加劇，看不清東西，分泌物多略帶黃綠色。過去右眼經(jīng)常有眼癢，流淚，晨

14、起時(shí)常分泌物較多。檢查：一左眼正常，右眼視力0.05,混合性充血+,角膜5X 6mmS潤與梁色病灶，有黃綠 色分泌物，右前房積膿3mm瞳孔與眼底看不清。請為病人作出診斷，并擬訂一個(gè)比較合理的治療計(jì)劃。（ 1） 診斷：綠膿桿菌性角膜潰瘍，角膜擦傷，角膜異物，眼內(nèi)炎，慢性淚囊炎或慢性結(jié)膜炎（ 2） 治療計(jì)劃：1）抗菌治療；2）促進(jìn)角膜上皮修復(fù)治療；3）待感染控制后行角膜異物取出術(shù)；4）必要時(shí)行角膜移植術(shù)。4患者女，65 歲，農(nóng)民，三天前在回家路上一陣大風(fēng)迎面吹業(yè)，自覺有東西吹入右眼，自己用手擦過后，視力稍蒙，回家滴過氯霉素眼藥水，仍有異物感，次晨紅痛加劇，看不清東西，分泌物多略帶黃綠色。過去右眼經(jīng)

15、常有眼癢，流淚，晨起時(shí)常分泌物較多。檢查：一左眼正常，右眼視力0.05,混合性充血+,角膜5X 6mmft潤與梁色病灶，有黃綠 色分泌物，右前房積膿3mm瞳孔與眼底看不清。請為病人作出診斷，并擬訂一個(gè)比較合理的治療計(jì)劃。（ 1） 診斷：綠膿桿菌性角膜潰瘍，角膜擦傷，角膜異物，眼內(nèi)炎，慢性淚囊炎或慢性結(jié)膜炎（ 2） 治療計(jì)劃：1）抗菌治療；2）促進(jìn)角膜上皮修復(fù)治療；3）待感染控制后行角膜異物取出術(shù)；4）必要時(shí)行角膜移植術(shù)。1. 患者 ,男,25 歲.4 天前患感冒后 , 自覺左眼眼紅, 痛,流淚 . 用過”氧氟沙星滴眼液” , 自覺癥狀無好轉(zhuǎn) , 遂來我院就診, 訴近幾年來年年常有此現(xiàn)象發(fā)生, 且常在感冒后發(fā)生. 每次發(fā)病無外傷史, 無戴角膜接觸鏡史 .查體：VA右眼0.9左眼0.5小孔右眼1.2左眼0.8。眼壓：右眼16mmH打眼14mmHg左眼結(jié)膜睫狀充血，熒光素染色后角膜中央見 3 個(gè)樹枝狀病灶，邊緣呈羽毛狀，末端膨大， 周圍見散在斑片狀云翳，房