連鎖公司驗證表格

1、連鎖公司藥品許可證驗證表格包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司目錄一、年度培訓方案二、員工培訓記錄表三、員工個人培訓教育檔案一四、年度企業(yè)員工健康檢查匯總表五、員工健康檔案六、企業(yè)員工健康檢查匯總表七、首營企業(yè)審批表八、首營品種審批表九、藥品質(zhì)量檔案表十、藥品購進記錄十一、藥品驗收記錄十二、銷后退回藥品驗收記錄十三、藥品拒收報告單十四、藥品停售通知單十五、不合格藥品報告表 十六、不合格藥品報損審批表 十七、報損藥品清單 十八、不合格藥品臺帳十九、藥品銷毀記錄 二十、報損藥品銷毀清單 二十一、購進藥品退出通知單 二十二、購進藥品退出記錄 二十三、設備管理臺帳二十四、養(yǎng)護設備使用記錄 二十五、養(yǎng)護設備檢

2、修維護記錄 二十六、藥品質(zhì)量信息匯總報表 二十七、銷后退回通知單 二十八、銷后退回藥品臺帳 二十九、近效期藥品催銷表 三十、溫濕度記錄表三十一、庫存藥品質(zhì)量養(yǎng)護記錄 三十二、中藥材在庫養(yǎng)護記錄表 三十三、中藥標本臺帳 三十四、藥品質(zhì)量信息反響單 三十五、藥品質(zhì)量查詢記錄表 三十六、顧客投訴受理卡 三十七、售后藥品質(zhì)量問題追蹤表 三十八、藥品不良反響報告 三十九、藥品養(yǎng)護檔案卡匹十、規(guī)章制度、崗位責任制考核記錄四十一、計量器具管理臺帳四十二、醫(yī)藥購銷合同四十三、藥品出庫復核記錄四十四、質(zhì)量查詢便函四十五、藥品來貨通知單叫十六、養(yǎng)護設備使用記錄四十七、藥品退貨通知單四十八、質(zhì)量分析會記錄四十九、注

3、射劑澄明度檢查記錄表 五十、投訴記錄表五十一、藥品質(zhì)量事故報告單五十二、中藥飲片分裝入庫通知單五十三、藥品抽送檢驗單五十四、養(yǎng)護科抽樣通知單五十五、留樣藥品觀察記錄五十六、顧客意見簿五十七、檔案目錄五十八、不合格藥品質(zhì)量分析表 五十九、缺藥登記簿六十、檔案目錄六十一、技術(shù)文件修改申請表附件六十二、質(zhì)管部學習會議記錄六十三、藥品質(zhì)量查詢登記表六十四、藥品質(zhì)量信息分析表六十五、文件修訂審批表六十六、文件銷毀記錄 六十七、文件管理臺帳 分帳 六十八、藥品品種采購方案表 六十九、重點藥品養(yǎng)護檔案 七十、采購方案審批表 七十一、設備設施養(yǎng)護記錄 七十二、GSP實施情況自檢記錄年度培訓方案序號培訓目的培訓

4、 內(nèi)容培訓方式地點講師預定時間培訓對象考核方式備注序號姓名職務培訓中表現(xiàn)考核結(jié)果備注表二培訓主題：培訓時間:員工培訓記錄表員工健康檔案表五建檔時間:姓名井口出生 性別年月任職 時間崗位工號檢查日期檢杳機構(gòu)檢杳工程檢查結(jié)果采取措施員工健康檢查匯總表表六體檢時間:序號檔案編號姓名性別年齡現(xiàn)崗位檢杳機構(gòu)檢杳工程檢查結(jié)果采取措施藥品編號通用品名商品名稱劑型規(guī)格包裝單位生產(chǎn)企業(yè)藥品性能、成份、質(zhì)量、用途、療效、副作用等情況批準文號質(zhì)量標準企業(yè)GM證書 號認證 時間裝箱規(guī)格有效期儲存條件正常出廠價采購價批發(fā)價零售價采購員申請 原因簽字：日期：業(yè)務主管意 見負責人簽字：日期：質(zhì)量管理負 責人意見負責人簽字：

5、日期：經(jīng)理審批意 見同意進貨不同意進貨負責人簽字：日期：表八注：附藥品生產(chǎn)企業(yè)許可證、營業(yè)執(zhí)照、批準文件、質(zhì)量標準、出廠檢驗報告、 樣品、價格批文、GMF證書等資料包頭市通元醫(yī)藥連鎖首營品種審批表藥品質(zhì)量檔案表表九藥品通用名稱商品名稱品種 類別漢語拼音或外文名劑型規(guī)格有效期質(zhì)量標準批準文號儲存條件生產(chǎn)企業(yè)GM證書號藥品生產(chǎn)許可證號許可證 期限至營業(yè)執(zhí)照號首營企業(yè)審核表號審核日期實地 考察人員首營品種審批表號審核日期首批 進貨日期生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系 E-mail建檔原因及目的：藥品包裝、標簽和說明書標準情況：進貨質(zhì)量評審情況進貨日期產(chǎn)品批號進貨數(shù)量質(zhì)量狀況原因分析處理措施備注購貨日期品名劑型規(guī)格數(shù)量生

6、產(chǎn)廠商供貨單位批準文號有效期進價進價合計統(tǒng)一售價備注表十記錄人：采用電腦管理時，驗收員應對照實物核對藥品品種的根本質(zhì)量信息，并將驗收藥品的批號、有效期、質(zhì)量狀況、質(zhì)量結(jié)論 等內(nèi)容準確記錄，同時簽字確認。包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司藥品購進記錄品名單位規(guī)格數(shù)量供貨單位劑型批準 文號批號有效期 至生產(chǎn)廠商注冊 商標產(chǎn)品 合格證質(zhì)量 狀況驗收 結(jié)論備注表十年 月 日質(zhì)量驗收員簽字:包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司藥品購進驗收記錄包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司驗收 日期品名劑型規(guī)格批準文號批號有效期 至生產(chǎn)企業(yè)退回 單位退回 原因退回 數(shù)量質(zhì)量 狀況驗收 結(jié)論備注質(zhì)量驗收員簽字:包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限

7、責任公司表十三藥品拒收報告單通用名稱商品名稱供貨企業(yè)劑型規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品批號有效期至拒收原因驗收人員：日期：質(zhì)量負責 人意見負責人：日期：經(jīng)理意見經(jīng)理：日期：包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司表十四-1藥品停售通知單年第號 各有關(guān)人員：如下藥品因決定停售，請按有關(guān)規(guī)定采取有效措施停止出售，等待處理。藥品通用名稱規(guī)格產(chǎn)品批號 有效期生產(chǎn)日期 生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理部 年 月曰 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司表十四-1藥品停售通知單年第號 各有關(guān)人員：如下藥品因決定停售，請按有關(guān)規(guī)定采取有效措施停止出售，等待處理。藥品通用名稱規(guī)格產(chǎn)品批號 有效期生產(chǎn)日期 生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理部 年 月曰 包頭市通元醫(yī)藥連鎖

8、有限責任公司 表十四-2 解除停售通知單年第號 各有關(guān)人員：如下藥品質(zhì)量復查結(jié)果合格，撤銷 年第 號藥品停售通知單，請恢復正常出庫和銷售。藥品通用名稱規(guī)格產(chǎn)品批號 有效期生產(chǎn)日期 生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)辦人復核人質(zhì)量管理部 年 月曰包頭市通元醫(yī)藥連鎖表十四-2解除停售通知單年第號 各有關(guān)人員：如下藥品質(zhì)量復查結(jié)果合格，撤銷 年第 號藥品停售通知單，請恢復正常出庫和銷售。藥品通用名稱規(guī)格產(chǎn)品批號 有效期生產(chǎn)日期 生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)辦人復核人質(zhì)量管理部 年 月曰 包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司表十五不合格藥品報告表通用名稱商品名稱規(guī)格劑型生產(chǎn)企業(yè)有效期至質(zhì)量標準批準文號產(chǎn)品批號出廠檢驗報告書號生產(chǎn)日期供貨企業(yè)購進日期

9、進貨數(shù)量驗收人員驗收日期不合格數(shù)量不合格情況 發(fā)現(xiàn)地點不合格情 況發(fā)現(xiàn)日期不合格工程質(zhì)量檢查驗收員簽名：日期：質(zhì)量管理 負責人意見負責人簽名：日期：經(jīng)理簽名：日期：審批意見包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司表十六不合格藥品報損審批表報損品種總數(shù)報損總金額報損原因經(jīng)辦人：日期：質(zhì)量管理負責人意見：簽名：日期：經(jīng)理意見:簽名:日期:說明：本表應附擬報損品種清單報損藥品清單序號品種劑型規(guī)格數(shù)量單位報損金額產(chǎn)品批號生產(chǎn)企業(yè)供貨企業(yè)不合格原因備注不合格藥品臺賬日期品種規(guī)格數(shù)量產(chǎn)品 批號有效期至生產(chǎn)企業(yè)供貨企業(yè)來源不合格原因處理意見處理情況備注質(zhì)管員：包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司表十九藥品銷毀記錄銷毀總批數(shù)

10、總金額銷毀原因銷毀方式銷毀地點銷毀日期運輸工具運輸人員銷毀時間銷毀后 現(xiàn)場情況銷毀 執(zhí)行人簽字年 月曰銷毀 監(jiān)督人簽字年 月曰藥監(jiān)部門 人員簽字年 月曰備注記錄人:說明：本表應附擬銷毀品種清單。包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司表二十報損藥品銷毀清單日期品名單位規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號數(shù)量金頷備注包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司表二十購進藥品退出通知單退貨單位退貨提 出方式生產(chǎn)廠商原購貨 日期品名生產(chǎn)批號規(guī)格劑型數(shù)量退貨原因業(yè)務意見質(zhì)量管理 負責人 意見主管 領(lǐng)導意見經(jīng)手人:購進藥品退出記錄序 號品種劑 型規(guī) 格數(shù)量單位生產(chǎn)企 業(yè)批準 文號批 號有效 期至供貨 企業(yè)退貨 日期退貨 數(shù)量退貨 單號運輸 方式退

11、貨 到站運輸 單號經(jīng) 辦 人備 注設施設備管理臺賬設備編號設備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家購置價格購置日期啟用日期配置地點用途使用與維護 負責人備注設備名稱設備編號放置地點記錄日期使用原因開始時間停止時間運轉(zhuǎn)情況操作人備注包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司養(yǎng)護設備使用記錄表二十四設備名稱設備編號放置地點記錄日期使用原因開始時間停止時間運轉(zhuǎn)情況操作人備注包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司養(yǎng)護設備檢修維護記錄表二十五設備名稱啟用日期配置地點設備編號型號責任人檢杳時間存在冋題維修內(nèi)容維修結(jié)果維修人檢查結(jié)論備注包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司養(yǎng)護設備檢修維護記錄表二十五設備名稱啟用日期配置地點設備編號型號責任人檢杳時間

12、存在冋題維修內(nèi)容維修結(jié)果維修人檢查結(jié)論備注包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司藥品質(zhì)量信息匯總報表填表單位：年季度藥品 類別入庫驗收在庫檢杳售后質(zhì)量查詢備 注本季度總 購進金額驗收 批數(shù)有質(zhì)量問題季末庫 存金額檢查品規(guī)數(shù)有質(zhì)量問題本季度 總銷售 金額有質(zhì)量問題結(jié)案批數(shù)金額占總購 金額%品規(guī)數(shù)金額占庫存 金額%筆 數(shù)金額占總銷售 金額%負責人:包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司銷后退回通知單表二十七制單日期:退貨人退貨提出 方式退貨日期藥品名稱規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)批號原購貨日期退貨原因營銷部意見質(zhì)量管理 負責人意見主管 領(lǐng)導意見經(jīng)手序號退貨日期退貨人品名劑型規(guī)格批號數(shù)量單價金額合計退貨原因處理結(jié)果備注表二

13、十八負責人:包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司銷后退回藥品臺賬包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司近效期藥品催銷表日期：表二十九序號品名規(guī)格單位數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)批號有效期至備注溫濕度記錄表門店：適宜濕度范圍 C 適宜相對濕度范圍% 年 月日 期上午下午庫內(nèi)溫 度C相對 濕 度%調(diào)控 措施米取措施后庫內(nèi)溫 度C相對 濕度%調(diào)控 措施米取措施后溫 度C濕度%溫 度C濕度%12345678910111213141516171819202122232425262728293031錄人:記藥品養(yǎng)護記錄表日期品名規(guī)格單位數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)批號批準文號有效期至質(zhì)量情況養(yǎng)護措施處理結(jié)果備注養(yǎng)護員： 購進時間到達三個月的藥品應列入

14、養(yǎng)護之列。如庫存檢查藥品沒有質(zhì)量問題，在質(zhì)量情況一欄中，只填“無異常即可。數(shù)量欄填養(yǎng)護檢查時庫存實數(shù)。養(yǎng)護員:包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司表三十三中藥飲片養(yǎng)護記錄表日期品名規(guī)格單位數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)地生產(chǎn)日期批號質(zhì)量情況養(yǎng)護方法養(yǎng)護結(jié)論處理結(jié)果備注中藥標本臺賬編號名稱主產(chǎn)區(qū)域藥用部位采集地點采集時間采集人制作人藥品質(zhì)量信息反響單商品名稱通用名稱規(guī)格單位數(shù)量批號供貨單位生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量情況：反響人：日期：質(zhì)量管理負責人意見：經(jīng)辦人：日期：主管領(lǐng)導意見：簽字：日期：處理結(jié)果追蹤：質(zhì)量負責人：日期：藥品質(zhì)量查詢記錄表序號日期查詢單位文件編號查詢內(nèi)容情況核實處理結(jié)果備注記錄人:顧客投訴受理卡投訴者姓名性別年

15、齡聯(lián)系 工作單位或地址投訴內(nèi)容：受理投訴人：受理日期：年月日處理情況簽名：年 月日質(zhì)量負責人意見負責人簽字：年 月曰主管領(lǐng)導負責人簽字：年 月日處理結(jié)果執(zhí)行人：年 月日備注包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司表三十丿八售后藥品質(zhì)量問題追蹤表時間品名規(guī)格劑型批號生產(chǎn)企業(yè)購貨人銷售 數(shù)量銷售日期質(zhì)量問題處理 時間處理 結(jié)果責任人備注患、者 姓名性別：男口女口出生日期：年 月曰民族體重國家藥品不良反響kg有無不詳病歷號/ 門診號工作單位或地址： ：既往藥品不良反響情況：有 無不詳原患疾?。翰涣挤错懨Q：不良反響發(fā)生時間：年 月日不良反響的表現(xiàn)：包括臨床檢驗不良反響處理情況：不良反響的結(jié)果：治愈口好轉(zhuǎn)口有后

16、遺癥口表現(xiàn)：死亡口直接死因 死亡時間：年月日對原患疾病的影響：不明顯病程延長口 病情加重11導致后遺癥口導致死亡口關(guān) 聯(lián) 省級ADR僉測機構(gòu)：肯定很可能可能不大可能未評價無法評價簽名： 評 價 國家ADR僉測機構(gòu)：肯定很可能可能不大可能未評價無法評價簽名：商品名國際非專利名生產(chǎn)企業(yè)批號劑型進貨渠道生產(chǎn)日期疑心引起不良 反響的藥品并用藥品曾在國內(nèi)、外發(fā)生的不良反響情況包括報刊雜志報道情況國內(nèi)：國外：其他：企業(yè)名稱:年 月日報告人單位:職務:報告人簽名:藥品不良反響報告 ：報告日期：商品名稱通用名稱批準文號有效期規(guī)格劑型存儲要求GMP認證生產(chǎn)企業(yè) 地址 用途建檔目的質(zhì)量標準性狀質(zhì)量 問 題 摘 要

17、檢杳 時間檢杳內(nèi)容質(zhì)量問題處理措施養(yǎng)護員備注建檔日期:表四十三包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司規(guī)章制度、崗位責任制考核記錄年 月 日姓名職務崗位崗位責任制 考核情況總分值實際得分對應規(guī)章制 度考核情況總分值實際得分考核成績今后工作需 加強事項被考核人考核人包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司質(zhì)量查詢便函查詢類別藥品質(zhì)量：查詢口效勞質(zhì)量：查詢口方式日期品名規(guī)格批號數(shù)量用戶主要 意見年 月曰調(diào)查結(jié)果 記錄調(diào)查人：年 月日處理建議質(zhì)量管理部：年 月 日處理意見主管領(lǐng)導：年 月日處理結(jié)果 簽復實施人：年 月日單位: :注：1、屬于本企業(yè)對所經(jīng)營藥品的質(zhì)量查詢，由購銷業(yè)務部與質(zhì)管部共同實施，記錄原件留質(zhì)管部存檔。2 、客戶對本企業(yè)的效勞質(zhì)量及藥品質(zhì)量的投訴，由受理部門填寫此單，質(zhì)管部派人調(diào)查，處理結(jié)果由 受理部門活調(diào)查人告知顧客，記錄原件留質(zhì)管部存檔。計量器具管理臺賬編號器具名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家出廠編號校驗時間校驗單位校驗結(jié)果有效期備注包頭市通元醫(yī)藥連鎖有限責任公司藥品出庫復核記錄購貨單位：年 月 日品名規(guī)格劑型單位數(shù)量生產(chǎn)廠家有效期生產(chǎn)批號質(zhì)量狀況備注質(zhì)量復核員：保管員：配送員:注：1、此表印刷，一式三聯(lián)，第一聯(lián)出庫復核記錄，第二聯(lián)為藥品銷售記錄，第三聯(lián)為藥品配送記錄。2第一聯(lián)質(zhì)管部，第二聯(lián)銷售部，第三聯(lián)購貨單位。包頭市通元醫(yī)藥連