醫(yī)院成本核算存在的問(wèn)題及對(duì)策

1、醫(yī)院成本核算存在的問(wèn)題及對(duì)策摘要：隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的逐漸推行和深入,醫(yī) 院正面臨著日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。實(shí)行成本核算不僅是醫(yī)院適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的必然趨勢(shì) 也是加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要手段。在此過(guò)程中 ，醫(yī)院成本核算存在的問(wèn)題越來(lái) 越受到關(guān)注。因此，醫(yī)院成本核算應(yīng)當(dāng)從采用全成本核算方法、引入成本管理體 制、完善醫(yī)院管理信息系統(tǒng)及組織機(jī)構(gòu)四個(gè)方面尋求突破。關(guān)鍵詞：醫(yī)院;成本核算;全成本一、醫(yī)院成本核算的含義及特點(diǎn)醫(yī)院成本核算是借鑒工業(yè)的核算方法，按照醫(yī)院財(cái)務(wù)制度規(guī)定，核算醫(yī)院 在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所支出的物質(zhì)消耗、勞務(wù)報(bào)酬以及有關(guān)支出費(fèi)用等，其作用主要是考核醫(yī)療成本消耗水平。成本核算是財(cái)政預(yù)算補(bǔ)

2、償衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)、確定醫(yī)療 服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的依據(jù)，也是綜合反映醫(yī)院質(zhì)量管理和經(jīng)濟(jì)管理決策水平的指標(biāo)之 一。由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)有其獨(dú)特的經(jīng)營(yíng)管理內(nèi)容，醫(yī)院實(shí)行成本核算也有著自身 的特點(diǎn)。主要包括以下幾個(gè)方面：（一）醫(yī)院成本核算項(xiàng)目眾多,核算難度比較大醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目多、病種多、技術(shù)更新快、成本變化快，醫(yī)院成本核算不確 定因素多，成本核算比較復(fù)雜和繁瑣。加之我國(guó)大型醫(yī)院多數(shù)為公立醫(yī)院，由于歷 史原因,長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院投入不計(jì)成本，產(chǎn)出不計(jì)效益，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)缺乏統(tǒng)一和科學(xué) 的管理,造成醫(yī)院成本在數(shù)據(jù)信息應(yīng)用方面、核算手段方面的基礎(chǔ)都比較薄弱，更增加了成本核算的難度。（二）醫(yī)院成本核算方法多種多樣醫(yī)院是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)

3、，它由數(shù)十個(gè)不同的學(xué)科和各種相關(guān)的保障單位 構(gòu)成,每一個(gè)學(xué)科或保障單位都因?qū)I(yè)不同而使成本的內(nèi)容和表現(xiàn)方式不同，多種成本形態(tài)和成本分類造成了成本核算方法的多樣。醫(yī)院最初實(shí)行成本核算的動(dòng) 因：自20世紀(jì)80年代中期開(kāi)始，醫(yī)院自發(fā)地進(jìn)行成本核算的直接目的是為了節(jié)約 消耗、分配獎(jiǎng)金。這是典型的“算成本，為獎(jiǎng)金”的思維模式，沒(méi)有從成本核算工 作的總體功能出發(fā)，只是起到了節(jié)約消耗的作用。（三）醫(yī)院成本項(xiàng)目有多變性和不可比性的特征醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)不同于和商品生產(chǎn)，具有獨(dú)特的不確定性。每一所醫(yī) 院醫(yī)療服務(wù)的提供，都會(huì)因醫(yī)院其體情況、醫(yī)生水平、病人具體需求方式不同而 使醫(yī)療服務(wù)的成本有所不同，即便是同一種疾

4、病對(duì)不同病人來(lái)說(shuō)，因其診治方法、 病情程度不同，也可使醫(yī)療成本發(fā)生變化。此外,新技術(shù)的應(yīng)用或診療方式方法的 改交也可改變成本結(jié)構(gòu)?？傊?，醫(yī)療服務(wù)成本的不確定性造成醫(yī)院成本的多變性， 醫(yī)院之間的可比性較低。二、醫(yī)院成本核算存在的問(wèn)題如今，由于醫(yī)院認(rèn)識(shí)到成本核算其適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是醫(yī) 療服務(wù)進(jìn)入市場(chǎng)參與競(jìng)爭(zhēng)的必然結(jié)果，所以,開(kāi)展成本核算成為醫(yī)院熱門的話題。 但由于缺乏相關(guān)理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的正確指導(dǎo)，所以不少醫(yī)院都是在摸索中前進(jìn)。 目前,我國(guó)醫(yī)院成本核算存在的問(wèn)題主要集中在以下幾個(gè)方面。（一）缺乏市場(chǎng)機(jī)制下科學(xué)、完整、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)成本核算方法體系成本核算方法體系需要考慮以下因素：成本的

5、構(gòu)成要素、成本資料的收集 方法、單位成本的計(jì)算方法。其中成本構(gòu)成要素的確定取決于研究目的、 分析重 點(diǎn)、分析時(shí)間和醫(yī)院的情況。成本資料的收集方法按時(shí)間分有前瞻性、 回顧性兩 種，按登記方法分有自上向下和自下向上兩種。單位成本的計(jì)算要考慮到項(xiàng)目的 不同類型。而在我國(guó)醫(yī)院成本核算方法體系中，醫(yī)院成本核算級(jí)次劃分的問(wèn)題、 管理費(fèi)用的分?jǐn)倖?wèn)題、成本核算數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)間的匹配問(wèn)題、內(nèi)部定價(jià)規(guī)則的制定問(wèn)題、間接費(fèi)用分配的問(wèn)題等均與經(jīng)典理論相悖，從而導(dǎo)致核算方法與真正 意義上的成本核算相去甚遠(yuǎn)，成本核算結(jié)果不能令人信服。（二）缺乏醫(yī)院成本會(huì)計(jì)制度及相應(yīng)的成本核算軟件由醫(yī)院成本核算的特點(diǎn)（成本核算項(xiàng)目眾多，核

6、算難度比較大）可知，醫(yī)院 成本核算過(guò)程繁多，是手工操作不可能進(jìn)行的。此外,成本核算所需數(shù)據(jù)只能從財(cái) 務(wù)賬目及報(bào)表上間接獲取，甚至需要建立新帳、從頭統(tǒng)計(jì)才能獲得，這是不利于成 本核算在醫(yī)院應(yīng)用的重要因素。（三）成本核算工作的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理在成本核算的過(guò)程中，新成立的機(jī)構(gòu)或部門（成本核算部門）與原來(lái)醫(yī)院 的經(jīng)濟(jì)管理部門（即財(cái)務(wù)部門）基本不發(fā)生大的關(guān)系，二者之間只是相關(guān)數(shù)字之間 的提供與合作關(guān)系。在醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)中，財(cái)務(wù)部門無(wú)形中充當(dāng)了一個(gè)出納的角 色，醫(yī)院兩個(gè)經(jīng)濟(jì)管理部門的存在，矛盾自然產(chǎn)生。傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)部門雖然意識(shí)到自 己應(yīng)擔(dān)當(dāng)起醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重任，但此時(shí)經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、管理思路等已被 后

7、起的經(jīng)濟(jì)管理部門所掌握，并形成了一套較為固定的運(yùn)行機(jī)制。于是,在醫(yī)院的 整體經(jīng)濟(jì)管理工作中，難免會(huì)出現(xiàn)部門之間合作困難的尷尬局面。三、改善我國(guó)醫(yī)院成本核算的對(duì)策隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的逐漸推行和深入,醫(yī)院正面臨著日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在此過(guò)程中，成本核算改革問(wèn)題越來(lái)越受到人們的關(guān)注。近 年來(lái),有些醫(yī)院已開(kāi)始對(duì)傳統(tǒng)成本核算方法作了某些改革。 在醫(yī)院的內(nèi)部核算中， 有的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)成本計(jì)算，有的應(yīng)用責(zé)任成本計(jì)算或者應(yīng)用直接成本計(jì)算，并取得 了一定的成效。但是,如何針對(duì)我國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的實(shí)際情況，實(shí)現(xiàn)既能適應(yīng)醫(yī)療體制 改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需要，又滿足醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理與發(fā)展的需要。如何把以 上這些方法有

8、機(jī)地結(jié)合起來(lái)，就要從理論與實(shí)踐結(jié)合上作進(jìn)一步探索。（一）積極引入全成本核算方法，實(shí)現(xiàn)全方位管理全成本核算這個(gè)概念來(lái)源于管理中的全成本管理理念。全成本管理是指 對(duì)各種成本發(fā)生進(jìn)行全方位考察，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程控制。醫(yī)院全成本核算是指包含所 有成本要素的成本核算，即醫(yī)院納入成本的支出合計(jì)。全成本管理的核心思想是“誰(shuí)受益,誰(shuí)承擔(dān)成本”。全成本管理是從成本的發(fā)生過(guò)程分析控制成本，通過(guò)分 析成本構(gòu)成，實(shí)行全成本管理，使各項(xiàng)成本以誰(shuí)受益誰(shuí)承擔(dān)的方式，按責(zé)任成本分 攤到其所對(duì)應(yīng)的成本對(duì)象上。這樣不僅改革了過(guò)去那種在成本責(zé)任上“大鍋飯” 式的醫(yī)院成本核算制度，實(shí)現(xiàn)了責(zé)任成本核算，還將成本核算的著重點(diǎn)從單純計(jì) 算醫(yī)院總

9、成本轉(zhuǎn)移到計(jì)算各責(zé)任單位的成本費(fèi)用上，以確定責(zé)任單位的工作成績(jī) 和經(jīng)濟(jì)效果，體現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制。在這基礎(chǔ)上，醫(yī)院及院內(nèi)各部門必須要 按經(jīng)營(yíng)組織形式、成本費(fèi)用開(kāi)支的權(quán)力和責(zé)任，確定成本責(zé)任層次，建立成本責(zé)任 單位,組成一個(gè)縱橫交錯(cuò)的責(zé)任成本體系。醫(yī)院實(shí)施成本核算的目的是為了降低醫(yī)療服務(wù)成本 ，減輕患者負(fù)擔(dān)，增強(qiáng) 醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)能力，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制。因此,醫(yī)院應(yīng)該將 醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的全部成本費(fèi)用如：工資、材料和低值易耗品、固定資產(chǎn)房屋設(shè) 備折舊費(fèi)、水電費(fèi)、辦公費(fèi)，維修費(fèi)、銀行利息等都納入醫(yī)院成本核算范圍，實(shí)行 全成本核算。要把全成本核算看作是結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)和需要開(kāi)展的一

10、種現(xiàn)代化 管理方法,廣泛宣傳,做好思想工作，讓職工從思想上接受、認(rèn)可。建立健全各項(xiàng) 全成本核算的管理規(guī)章制度，細(xì)化成本分?jǐn)?，形成“至上而下”自主進(jìn)行管理與 控制的完整體系。（二）將成本核算與成本目標(biāo)管理結(jié)合起來(lái)傳統(tǒng)的醫(yī)院成本核算方法重在事后的綜合反映 ，成本核算時(shí)間與成本形 成時(shí)間脫節(jié)，不能及時(shí)揭示成本差異。隨著成本目標(biāo)管理的推行，成本核算的著重 點(diǎn)必須從事后核算轉(zhuǎn)移到事前、事中控制上，以充分發(fā)揮成本核算在降低成本費(fèi) 用和提高經(jīng)濟(jì)效益的作用。就具體操作而言，對(duì)醫(yī)療成本、藥品成本、管理費(fèi)用 和服務(wù)項(xiàng)目成本等賬戶，均按實(shí)際采購(gòu)、加工及相應(yīng)的人工成本的標(biāo)準(zhǔn)成本記賬。 同時(shí)設(shè)置“藥品價(jià)格差異”和“服務(wù)

11、項(xiàng)目成本差異”等賬戶 ，用來(lái)反映本期藥品 實(shí)際總成本與實(shí)際藥品收入的標(biāo)準(zhǔn)總成本的差異。對(duì)于差異賬戶，借方歸集差異的發(fā)生額，貸方登記差異的結(jié)轉(zhuǎn)額，不利差異記藍(lán)字，有利差異記記紅字；月末，將賬戶借方發(fā)生額全部結(jié)轉(zhuǎn)到相關(guān)“收入”賬戶的借方，這樣可簡(jiǎn)化核算并正確考核藥品、服務(wù)提供部門當(dāng)期工作質(zhì)量對(duì)成本的影響。(三) 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)中成本核算功能模塊醫(yī)院信息系統(tǒng)是面向大中型醫(yī)院的通用系統(tǒng)，涉及面廣,覆蓋了醫(yī)院主要 管理職能和病人在醫(yī)院就診的各個(gè)環(huán)節(jié)。一般的醫(yī)院信息系統(tǒng)，從系統(tǒng)應(yīng)用的角 度可分為：門診管理、住院管理、病房管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理、血庫(kù)管理、藥品管 理、手術(shù)室管理及器材管理等功能模塊?？梢?jiàn)，醫(yī)院

12、信息系統(tǒng)更加注重于醫(yī)院的業(yè)務(wù)以醫(yī)院對(duì)病人的服務(wù)，對(duì)于醫(yī)院的內(nèi)部管理，如醫(yī)療設(shè)備、房屋等固定資產(chǎn)， 醫(yī)院及科室的庫(kù)存管理、所有物資與資產(chǎn)的采購(gòu)等都沒(méi)有涉及，而這些信息在成 本核算中都是必不可少的。因此，必須完善醫(yī)院信息系統(tǒng)中有關(guān)成本核算的功能 模塊,使成本核算更加科學(xué)、規(guī)范。對(duì)此，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)引入工商業(yè)普遍采用ERP(Enterprise Resource Planning)即資源計(jì)劃系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)的事務(wù)處理由相對(duì)圭寸 閉走向開(kāi)放，信息處理由事后控制走向適時(shí)控制，管理方式由傳統(tǒng)向現(xiàn)代的轉(zhuǎn)變。(四) 轉(zhuǎn)變醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的組織結(jié)構(gòu)及運(yùn)行模式醫(yī)院成本核算的管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，其組織機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)

13、運(yùn)行模式相適應(yīng)。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化，醫(yī)院的成本核算管理日益受到醫(yī)院管理者的重視，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的組織機(jī)構(gòu)和運(yùn)行模式也相應(yīng)地發(fā)生著轉(zhuǎn)變。分析我國(guó)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理組織機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀改革不合理 的管理體制和運(yùn)行機(jī)制是保證醫(yī)院成本核算實(shí)施的有效途徑。以我國(guó)醫(yī)院的實(shí)際情況來(lái)看,筆者認(rèn)為，一個(gè)相對(duì)合理的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)是根據(jù)醫(yī)院管理的 需要采取權(quán)力相對(duì)集中和分工負(fù)責(zé)的扁寬型組織機(jī)構(gòu)?？傊?，醫(yī)院作為一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，其經(jīng)營(yíng)運(yùn)作不僅需要人、財(cái)、 物等物質(zhì)和技術(shù)的保障，同時(shí),還需要與之相適應(yīng)的科學(xué)經(jīng)營(yíng)制度和管理手段。醫(yī) 院的成本核算是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的重要手段之一，是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的基本內(nèi)容，也是提高醫(yī)療