焦慮障礙的臨床診斷和治療診斷1

1、焦慮障礙的臨床診斷和治療 （ 診斷 ）做北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所 叢中在國外，焦慮障礙是一組疾??；而在國內(nèi)的精神障礙診斷分類標(biāo)準(zhǔn)里邊，把廣泛性焦慮障礙和驚恐障 礙合在一起叫做焦慮性神經(jīng)癥，放在神經(jīng)癥下屬的焦慮里，作為神經(jīng)癥的一種小的類型。1 焦慮障礙1.1 焦慮障礙的年發(fā)病率1996 年世界衛(wèi)生組織報(bào)告指出， 各種疾病的年發(fā)病率的排在第一位的是腹瀉， 第二位的是缺鐵性貧血， 排在第六位的是焦慮障礙。 全球約 60 億人口， 1996 年有 3.5 億人患有焦慮障礙。 值得一提的是抑郁障礙排在第 八位，焦慮障礙發(fā)病率要高于抑郁障礙。1.2 焦慮障礙的三種常見分類標(biāo)準(zhǔn)中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第 3

2、版（CCMD-3）、美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第 4版（DSM-IV）與國際疾病分類第10版（ICD-10）對(duì)焦慮障礙的范圍和分類有所不同。現(xiàn)將這三種分類列表如下:CCMB3ICD 10DSM IV焦慮性神經(jīng)癥驚恐障礙驚恐障礙驚恐障礙恐怖性焦慮障礙不伴場景恐怖的驚恐障礙廣泛性焦場景恐怖癥無驚恐障礙史的慮障礙場景恐怖癥不伴驚恐障礙伴場景恐怖的驚的場景恐怖癥恐障礙伴驚恐障礙的社交恐怖癥場景恐怖癥社交恐怖癥特定恐怖癥強(qiáng)迫障礙急性應(yīng)激障礙特定恐怖癥廣泛性焦慮障礙焦慮抑郁混合障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙廣泛性焦慮障礙2驚恐障礙在CCMD-中，焦慮性神經(jīng)癥包含兩種類型的焦慮疾病：驚恐障礙（Panic Disorde

3、r , PD）和廣泛性焦慮障礙（Gen eralized An xiety Disorder， GAD。2.1什么是驚恐發(fā)作要了解驚恐障礙首先要介紹什么是驚恐發(fā)作。驚恐發(fā)作是指一次明確的強(qiáng)烈恐懼、焦慮或不適的發(fā)作期，同時(shí)伴有多個(gè)自主神經(jīng)癥狀（如心悸、出汗、震顫、頭暈等）和認(rèn)知癥狀。驚恐發(fā)作突然，而且很快（在 10分鐘內(nèi)）達(dá)到高峰，大多持續(xù)幾分鐘至30分鐘，很少超過1小時(shí)。驚恐發(fā)作屬于急性焦慮發(fā)作，與持續(xù)性焦慮有明顯的不同。2.2什么是驚恐障礙驚恐障礙又稱急性焦慮障礙，其主要特點(diǎn)是反復(fù)突然發(fā)生非預(yù)期性（自發(fā)性）驚恐發(fā)作，或者在一次 驚恐發(fā)作之后擔(dān)心還會(huì)再次發(fā)作或擔(dān)心發(fā)作后有嚴(yán)重后果 （如有嚴(yán)重軀

4、體疾?。?，或發(fā)作引起明顯行為改變 （如 回避某些活動(dòng)場所）。 60的患者由于擔(dān)心發(fā)病時(shí)得不到幫助而產(chǎn)生回避行為，如不敢單獨(dú)出門，不敢到人多 熱鬧的場所，發(fā)展為場所恐懼癥。雖然臨床中常常觀察到驚恐發(fā)作，但在 1980 年之前沒有驚恐障礙這以診斷名稱。 1980 年，美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第3版（DSM-III ）將以反復(fù)發(fā)生非預(yù)期性驚恐發(fā)作為主要表現(xiàn)的這類疾病從焦慮癥中獨(dú) 立出來，稱為驚恐障礙。2.3 驚恐障礙的患病率和病因由于使用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同作者調(diào)查的結(jié)果相差很大，而且有些患者的驚恐發(fā)作較輕或不頻繁，常常被遺漏。19901992年在10個(gè)國家進(jìn)行了一次廣泛的社區(qū)調(diào)查，包括了 20

5、000名被調(diào)查者，使用DSM-III 的驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，得到年患病率為 0.2 %2.1 %，終生患病率0.4 %2.9 %，男性患病率0.2 %1.4 %, 女性患病率 0.63.9。驚恐障礙的病因目前還不清楚，遺傳因素和精神因素在本病的發(fā)病中可能起到一定的作用。有證據(jù)表明，驚恐障礙有遺傳基礎(chǔ)，而且遺傳因素在本病中的作用比在廣泛性焦慮障礙中的作用更為重要。2.4 驚恐障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn) 驚恐發(fā)作作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第 3版(CCMD-3)中關(guān)于驚恐障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)：1

6、)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)驚恐發(fā)作需符合以下 4 項(xiàng)： 發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測(cè)； 在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀； 發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼,或失控感等痛苦體驗(yàn)； 發(fā)作突然開始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶2.5 驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)驚恐障礙的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，需要符合：1) 反復(fù)發(fā)作非預(yù)期性驚恐發(fā)作；（2）至少在一次發(fā)作之后的一個(gè)月內(nèi)有下述表現(xiàn)之一（或更多）：持續(xù)性擔(dān)心還會(huì)出現(xiàn)驚恐發(fā)生;為發(fā)作的并發(fā)癥或后果而煩惱（如失去控制、心臟病發(fā)作等）；出現(xiàn)明顯與發(fā)作相關(guān)的行為改變。（ 3） 驚

7、恐發(fā)作不是由某種物質(zhì)（如濫用毒品或藥物）或某種軀體性疾?。ㄈ缛ゼ啄I上腺功能亢進(jìn)） 所致。（ 4） 驚恐發(fā)作不能以另一種精神障礙如社交恐怖癥、特殊恐怖癥、強(qiáng)迫障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙更好 解釋?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦病程標(biāo)準(zhǔn)】在1 個(gè)月內(nèi)至少有 3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】（1）排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作； （2）排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。3 廣泛性焦慮障礙3.1 什么是廣泛性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙（或稱為廣泛性焦慮癥）是一類以持續(xù)性的過

8、分和不能控制的焦慮或擔(dān)心為主要特征的焦慮障礙。它常有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張，及運(yùn)動(dòng)性不安，病人因難以忍受又無法解脫而感到痛苦。3.2 廣泛性焦慮障礙的患病率和病因廣泛性焦慮障礙十分常見，但使用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查獲得的發(fā)病率和患病率相差甚大。美國流行病學(xué)管區(qū)調(diào)查（ECA采用DSM-III診斷標(biāo)準(zhǔn)在美國和意大利4個(gè)地區(qū)進(jìn)行的調(diào)查得到的廣泛性焦慮障礙的終生患病率非常接近，為4.1 %6.6 %，男性為2.6 %5.7 %，女性患病率5.5 %7.8 %。廣泛性焦慮障礙的病因尚未完全清楚。一般認(rèn)為，本病的發(fā)生可能是遺傳因素、以及在童年環(huán)境影響形成的易焦慮人格或素質(zhì)和精神因素共同作用引起的3.3

9、廣泛性焦慮障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第 3版（CCMD-3）中關(guān)于廣泛性障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn):【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】（1）符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列 2 項(xiàng): 經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽； 伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安。3.4 廣泛性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)廣泛性障礙的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，需要符合：（1） 至少在 6 個(gè)月的大多數(shù)時(shí)間對(duì)很大事情或活動(dòng) （如工作或?qū)W習(xí)） 過分焦慮和擔(dān)心 （憂慮性期待） ；（2） 患者感到難以控制這類焦慮和擔(dān)心；（3） 焦慮和擔(dān)心伴有至少下述 6項(xiàng)癥狀中的 3 項(xiàng)（至少有些癥狀持續(xù) 6個(gè)月以上，兒童只需 1項(xiàng)）；不

10、安或感到如坐針氈；容易疲乏；難以集中注意或腦子出現(xiàn)空白；易激惹；肌緊張；睡眠障礙（入睡困難或易醒，或睡眠不安）4） 焦慮或擔(dān)心不同于其他焦慮障礙或精神障礙；（5）焦慮、擔(dān)心或軀體癥狀引起明顯的痛苦或損害社交、職業(yè)或其他重要功能；（6）本病不是某種物質(zhì)（如濫用毒品或藥物）或某種軀體性疾?。ㄈ缛ゼ啄I上腺機(jī)能亢進(jìn)）的直接 生理效應(yīng)所致，也不僅僅是發(fā)生心境障礙、精神病性障礙或廣泛性發(fā)育障礙的病程中?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。病程標(biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已 6 個(gè)月【排除標(biāo)準(zhǔn)】（1）排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；（2）排除興奮藥物過量、催眠

11、鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)，強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰 弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。4 驚恐障礙與廣泛性焦慮障礙的比較4.1 PD與GAD勺比較驚恐障礙(Panic Disorder , PD)和廣泛性焦慮障礙(Generalized Anxiety Disorder, GAD是 CCMD3焦慮障礙的2個(gè)亞型，下面主要從臨床現(xiàn)象學(xué)方面對(duì)二者進(jìn)行比較和分析。表1廣泛性焦慮障礙和驚恐障礙的比較PDGAD遺傳方面多受遺傳影響多受環(huán)境影響病前應(yīng)激事件10%30%警覺度高自主神經(jīng)中樞神經(jīng)臨心血管癥狀多有少有床起病年齡晚（26.5歲）早（23.6歲）表病程階段發(fā)作性持續(xù)現(xiàn)開始治療

12、早晚表2廣泛性焦慮障礙和驚恐障礙的癥狀頻譜比較PDGAD擔(dān)心31.%礙睡眠障41.1%心慌25.4%安坐立不39%瀕死感23.9%張肌肉緊34.2%肌肉緊張22.5%擔(dān)心 19.5%眩暈19.7%易激惹19.5%胸痛15.5%震顫15.5%12.7%呼吸困難4.2 PD與GAD勺誤診在臨床上，驚恐障礙和廣泛性焦慮障礙常常被誤診為:(1) 頭痛、失眠：無器質(zhì)性原因；(2) 心肌炎：但沒有心肌酶譜的改變；(3) 陣發(fā)性心動(dòng)過速：原因不明；(4) 心臟神經(jīng)官能癥；(5) 慢性胃炎、胃神經(jīng)官能癥；(6) 更年期綜合征；(7) 植物神經(jīng)功能紊亂：包括心臟、胃神經(jīng)癥各器官神經(jīng)癥;（8）神經(jīng)衰弱；4.3焦慮

13、（PD與GAD和抑郁焦慮障礙（驚恐障礙和廣泛性焦慮障礙）作為一種癥狀常常與抑郁癥狀同時(shí)出現(xiàn)，但長期以來抑郁被認(rèn)為是一類疾病，而焦慮卻未被看成是一類疾病。 下面是抑郁病人臨床表現(xiàn)分布：疲乏，無動(dòng)力t35Q oU34? o35。有心fit低、3怙有輕度疲乏.蛛藝箱力，并疽過度擔(dān)疋力*皺藝動(dòng)力和容易被擊垮此外，軀體癥狀和焦慮是兩種常常掩蓋抑郁核心癥狀的癥狀群:焦慮31%為主訴5焦慮的心理測(cè)評(píng)量表通過對(duì)焦慮的心理感受的表述和外觀行為變化的觀察，評(píng)定焦慮水平的方法稱量表評(píng)定法。量表評(píng)定 已有較長的歷史，積累了較多經(jīng)驗(yàn)，產(chǎn)生了較多成熟的評(píng)定量表，現(xiàn)逐一簡要介紹常用的量表。1）焦慮自評(píng)量表焦慮自評(píng)量表（Se

14、lf-Rating Anxiety Scale , SAS，由Zung于1971年編制，包括正向評(píng)分 15題,反向評(píng)分 5題共 20個(gè)條目，每條目分 4級(jí)評(píng)分，評(píng)分需與常模或?qū)φ战M比較進(jìn)行分析，主要用于評(píng)定焦慮病人 的主觀感受。2）漢密頓焦慮量表漢密頓焦慮量表（ Hamilton Anxiety Scale ， HAMA ，由 Hamilton 于 1959 年編制，包括 14 個(gè)項(xiàng)目， 每項(xiàng)分 5 級(jí)評(píng)定，為經(jīng)典的焦慮評(píng)定量表?？偡殖^ 29 分，可能為嚴(yán)重焦慮；超過 21 分，肯定有明顯焦慮； 超過 14分，肯定有焦慮；超過 7 分，可能有焦慮；小于 7 分，為無焦慮，一般取 14 分為焦

15、慮分界值。量表又 分出軀體性、精神性兩項(xiàng)因子分，可進(jìn)一步了解病人的焦慮特點(diǎn)。主要用于評(píng)定神經(jīng)癥和其他病人的焦慮程度。3）焦慮狀態(tài)特質(zhì)問卷焦慮狀態(tài)特質(zhì)問卷 (State-Trait Anxiety Inventory ，STAI) ，施皮爾伯格于 1977 年編制，并于 1983年修訂的自我評(píng)價(jià)問卷。包括兩個(gè)部分，一是狀態(tài)焦慮，即評(píng)定人們 現(xiàn)在 或最近一個(gè)特定時(shí)間內(nèi)的感受或人 們將要遇到的特別情景時(shí)的感受；二是特質(zhì)焦慮，即評(píng)定人們通常情況下的情緒體驗(yàn)。 STAI 不僅由適合初中、 高中、大學(xué)生和成年人的狀態(tài)和特質(zhì)焦慮量表，另外還開發(fā)了適合小學(xué)生的兒童狀態(tài)-特征焦慮量表。共 40 題，前 20 項(xiàng)

16、評(píng)定狀態(tài)焦慮，后 20 項(xiàng)評(píng)定特質(zhì)焦慮，評(píng)分需與常模比較，進(jìn)行分析，具有廣泛的適應(yīng)性。4) 測(cè)驗(yàn)焦慮量表測(cè)驗(yàn)焦慮量表(Test Anxiety Level , TAL)，由美國佛羅里達(dá)州大學(xué)的著名臨床心理學(xué)家施皮爾伯格于 1980 年編制完成，是目前國際上最有效且應(yīng)用最廣泛的考試焦慮量表。中文版 TAI 由葉仁敏修訂，有較好的 重測(cè)信度、內(nèi)在一致性與穩(wěn)定性。5) 貝克焦慮量表貝克焦慮量表(Beck Anxiety Inventory, BAI)，由美國阿隆貝克(Aaron T?Beck)等于1985年編制，是一個(gè)含有 21 個(gè)項(xiàng)目的自評(píng)量表。該量表用 4 級(jí)評(píng)分，適合具有焦慮癥狀的成年人，主要

17、用于測(cè)量受測(cè)者 主觀感受到的焦慮程度。6) 綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale , HAD :由 Zigmond as 與 Snaith RP于1983年創(chuàng)制。主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院病人中焦慮和抑郁情緒的篩查。HAD共由14個(gè)條目組成，其中7個(gè)條目評(píng)定抑郁， 7個(gè)條目評(píng)定焦慮。焦慮與抑郁兩個(gè)分量表的分值劃分為 0-7 分屬無癥狀； 8-10 分屬癥狀可疑； 11-21 分屬肯定存在癥狀。7) Sarason 考試焦慮量表Saras on考試焦慮量表(Test An xiety Scale, TAS :由美國華盛頓大學(xué)心理系的著名臨床心理學(xué)家Irwin G.Sara