人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

1、人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎并發(fā)癥的觀察及護(hù)理【關(guān)鍵詞】人工肝支持系統(tǒng)；重型肝炎；并發(fā)癥；護(hù)理摘要 目的 探討人工肝支持系統(tǒng)（ALSS治療重型肝炎時(shí)并發(fā)癥的相關(guān)因素及預(yù)防護(hù)理措施。方法 對(duì)ALSS在 126例265次治療中出現(xiàn)的并發(fā) 癥的有關(guān)資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，分析各種并發(fā)癥發(fā)生的主要因素，總結(jié)主要預(yù)防 護(hù)理措施。結(jié)果 并發(fā)癥共發(fā)生63次，占血漿過(guò)敏反應(yīng)較多見(jiàn)，共34次（占% , 其次為置管處或穿刺處血腫及出血，共 21例（占%。結(jié)論 做好ALSS并發(fā)癥 的觀察與護(hù)理，是提高其治療成功率的重要措施。關(guān)鍵詞人工肝支持系統(tǒng)；重型肝炎；并發(fā)癥；護(hù)理人工肝支持系統(tǒng)（ALSS作為一種肝臟暫時(shí)性支持措施，具

2、有清除 代謝產(chǎn)物，保持內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)的作用。預(yù)防ALSS治療時(shí)的并發(fā)癥是提高其成功率的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院20XX年10月20XX年5月應(yīng)用ALSS 治療重型肝炎126例256次過(guò)程中產(chǎn)生的并發(fā)癥及防治措施總結(jié)如下。1 資料與方法一般資料 126例均為我院住院的重型肝炎患者，其分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)按20XX年第10次中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的標(biāo) 準(zhǔn)。其中急性、亞急性重型肝炎 41例，慢性重型肝炎85例；男112例，女14 例，年齡2166歲，平均歲。實(shí)驗(yàn)室檢查 126例患者在ALSS治療前后均行血常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎 功能、膽紅素及凝血酶原時(shí)間（PT、膽堿酯酶（

3、CHE、超聲波和心電圖檢查、 全部樣本均檢測(cè)血清甲、乙、丙、丁、戊系列，其中乙型肝炎83例，乙、丙重疊感染27例，乙、丁重疊感染13例，戊型肝炎3例。治療方法儀器 KM8800型血漿置換儀，中空纖維分離器（PS-06）和選擇性血 漿成分吸附器（BL-300），根據(jù)病情分別選擇血漿置換、血液灌流、血漿膽紅素 吸附等方法單用或聯(lián)用，其中血漿置換71例、血液灌流8例、置換+灌流47例， 每次血液回路管、血液灌流器、血漿分離器等均一次性應(yīng)用。方法 （1）本組病例中29例次采用單針雙腔導(dǎo)管經(jīng)股靜脈穿刺建立 通道，治療時(shí)將血漿置換儀與患者管道接通，每次血漿置換量20XX4000 ml,每次治療結(jié)束后用肝素

4、封閉留置待下次再用，留置管可保留4-20天，療程結(jié)束拔管時(shí)常規(guī)導(dǎo)管培養(yǎng)。（2） 236例次采用雙針經(jīng)外周動(dòng)靜脈置管建立通道行 ALSS 術(shù)，每次血漿置換量約3000 ml，治療后拔管，穿刺處加包扎 4-6 h。治療前后監(jiān)控治療前常規(guī)應(yīng)用DXM 5 mg肝素1020 mg,治療中監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）,根據(jù)PT值不斷調(diào)節(jié)肝素量和結(jié)束時(shí)魚精蛋白量，在心 電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行ALSS治療，密切觀察病情變化及跨膜壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常 及時(shí)處理。2 結(jié)果并發(fā)癥的發(fā)生率 本組126例265次治療中出現(xiàn)并發(fā)癥63次，占其中 血漿反應(yīng)34次，占%置管處血腫及出血（單針股靜脈置管） 3次，占%穿刺 處血腫及出血，

5、雙針動(dòng)靜脈置管18次，占%置管處感染3次，占%均為單針 股靜脈置管者，采用雙針動(dòng)靜脈置管后，沒(méi)有出現(xiàn)此類感染病例；中空纖維膜破 裂5次，占%并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸血漿反應(yīng) 34例次血漿反應(yīng)病例中，均有占100%f同程度的蕁麻疹樣 皮疹或皮膚瘙癢，口唇發(fā)麻，有時(shí)可見(jiàn)畏寒、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、腹痛、腹瀉、腹脹， 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過(guò)敏性休克，表現(xiàn)為血壓下降，脈搏增加，四肢厥冷，偶見(jiàn)房顫； 出現(xiàn)時(shí)間不一，有的ALSS治療開始時(shí)出現(xiàn)，多數(shù)在 ALSS開始3090min出現(xiàn)上 述癥狀，經(jīng)放慢速度和對(duì)癥治療后癥狀改善，繼續(xù)完成ALSS治療。血腫及出血（1）29例次單針股靜脈置管者發(fā)生置管處血腫及出血 3次，發(fā)生率%均發(fā)

6、生在建立靜脈穿刺部位血腫出血。2次發(fā)生在拔管后穿刺部 位血腫，經(jīng)重新壓迫及砂袋加壓止血后血止；1次血液滲透至皮下后擴(kuò)散到大腿 腹股溝處，經(jīng)拔管壓迫止血及止血藥后血止。（2）236例次雙針外周血管置管者 發(fā)生穿刺處血腫及出血18例次，發(fā)生率%表現(xiàn)為穿刺處血腫，數(shù)天后周圍皮膚 淤斑，呈深紫色或黑紫色，經(jīng)用硫酸鎂濕敷及抬高患肢后淤斑吸收。置管處感染置管處感染3次，表現(xiàn)為插管處皮膚紅腫，拔管后導(dǎo)管培養(yǎng)有表皮葡萄球菌生長(zhǎng)。雙針置管者沒(méi)有出現(xiàn)該類并發(fā)癥。中空纖維管破膜5次發(fā)生血漿分離器中空纖維管破裂， 紅細(xì)胞外逸，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，終止治療，立即更換血漿分離器后解除。3 觀察及護(hù)理人工肝支持系統(tǒng)（ALSS是以血

7、液凈化，體外循環(huán)為基礎(chǔ)的新療法，但由 于重型肝炎患者病情危重，肝功能衰竭，凝血機(jī)制障礙，機(jī)體免疫功能低下，因 而治療時(shí)容易發(fā)生并發(fā)癥1。筆者在126例265次ALSS治療中發(fā)生并發(fā)癥63 次，發(fā)生率%與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率基本持平 2其中血漿反應(yīng)多見(jiàn)（%， 置管處或穿刺處血腫及出血次之（%，全部并發(fā)癥均及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，處理得當(dāng)，未 出現(xiàn)死亡病例。血漿反應(yīng)與血漿是否新鮮及患者是否過(guò)敏體質(zhì)密血漿反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理切相關(guān)。ALSS臺(tái)療需要大量新鮮血漿，白蛋白等異體蛋白，易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)， 臨床多表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、口唇發(fā)麻、寒戰(zhàn)、腹痛、腹瀉、腹脹等，嚴(yán)重者 可產(chǎn)生過(guò)敏性休克3。預(yù)防方法有：（1）治療前應(yīng)仔

8、細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史；（2）做好 抗過(guò)敏的準(zhǔn)備，預(yù)防性地應(yīng)用 DXM5ng可減少過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生；（3） 一旦出現(xiàn)過(guò)敏 反應(yīng)，可用葡萄糖酸鈣、激素等藥物抗過(guò)敏；（4）出現(xiàn)過(guò)敏性休克時(shí)用腎上腺素 等藥物靜注，血壓下降時(shí)用多巴胺等升高血壓，房顫時(shí)用洋地黃類藥物控制心室 率；（5）治療用血漿要新鮮，盡量避免使用陳舊血漿。血腫及出血的觀察及護(hù)理（1 ）置管處血腫及出血的觀察及及護(hù)理。重型肝炎凝血機(jī)制差，而 ALSS治療需要建立血液通路，靜脈插管時(shí)易引起皮下 出血、血腫，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。防治方法有：注意傷口情況，及時(shí)監(jiān)測(cè)患者 的出凝血機(jī)制；肝素的劑量，時(shí)間要準(zhǔn)確；出現(xiàn)皮下出血，血腫時(shí)拔管后換 位再插。治療后，拔管

9、時(shí)間不可過(guò)早，拔管后局部壓迫 30 min以上，水腫嚴(yán)重 時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)，出血不止時(shí)可局部加壓，應(yīng)用立止血或靜滴止血藥，如系肝素中 毒引起，立即用魚精蛋白中和。（2）穿刺處血腫及出血的觀察及護(hù)理：改善置 管方法：改單針股靜脈置管為雙內(nèi)痿針外周動(dòng)靜脈置管，治療后不留管，可有效降低置管口血腫和出血的發(fā)生。本組病例中，前者此類并發(fā)癥的發(fā)生率為%后 者為%提示后者更安全可靠，可能與操作者的置管技術(shù)及是否需要留置管有關(guān)， 前者要求置管技術(shù)更高；穿刺處血腫及出血宜盡早發(fā)現(xiàn)， 及時(shí)加壓穿刺，血腫 均能自行吸收，出現(xiàn)淤斑后，應(yīng)適當(dāng)抬高患肢，局部用硫酸鎂濕敷，盡量不在患 肢輸液等，半月左右淤斑消退。置管處感染的護(hù)

10、理重肝患者機(jī)體抵抗力差，留置管重復(fù)使用增加了感染的機(jī)會(huì)。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)股靜脈置管者感染率為 %占總并發(fā)癥發(fā)生率的% 表現(xiàn)為局部紅腫、滲液，加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理是控制導(dǎo)管感染的關(guān)鍵。（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，有熟練的置管技術(shù)，導(dǎo)管與置管口皮膚緊密吻合。（2）傷口 23天換藥1次，用碘伏消毒穿刺口，用3M棉質(zhì)敷料覆蓋，保持敷料清潔干燥，如被汗液、 尿液浸濕或傷口有滲血、滲液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。（3）密切觀察傷口情況及體溫的變 化，置管口用慶大霉素局部外用，出現(xiàn)紅腫時(shí)用 75%酉精濕敷。（4）傷口滲液不 止，局部有化膿性感染或與原發(fā)病無(wú)關(guān)的體溫驟升， 及時(shí)拔管。（5）改善置管術(shù)， 治療后不留管能有效降低置換口感染的發(fā)生。本文觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)外周血管雙針置管者，每次治療后拔管，局部傷口用絡(luò)合碘消毒數(shù)天，經(jīng)觀察沒(méi)有上述癥狀，可 能與治療后不留管有關(guān)，我院自20XX年采用該技術(shù)后，取得了很好的效果，說(shuō) 明該技術(shù)值得推廣。參考文獻(xiàn)1 Lep age EB, Lane R,Mckay D,et sep arati on for artificial liverClin Apher , 1995, 10 （2） :70-75.2 黃建榮，李蘭娟，陳月美，等.人工肝支持系統(tǒng)治療慢性重型病毒性肝 炎并發(fā)癥的防治.透析與人工器官，1997，8（