中醫(yī)專(zhuān)長(zhǎng)和師承人員申請(qǐng)表格

1、中醫(yī)師承和確有專(zhuān)長(zhǎng)考核考試相關(guān)表格1、中醫(yī)師承出師考核考試申請(qǐng)表2、中醫(yī)師承關(guān)系合同書(shū)3、中醫(yī)確有專(zhuān)長(zhǎng)考核考試申請(qǐng)表4、中醫(yī)確有專(zhuān)長(zhǎng)考試人員臨床實(shí)踐證明表5、中醫(yī)確有專(zhuān)長(zhǎng)人員評(píng)議評(píng)價(jià)推薦表6、中醫(yī)確有專(zhuān)長(zhǎng)考試人員診療技術(shù)證明推薦表7、居民對(duì)中醫(yī)確有專(zhuān)長(zhǎng)人員的評(píng)議評(píng)價(jià)情況一攬表8、患者對(duì)中醫(yī)確有專(zhuān)長(zhǎng)人員的評(píng)議評(píng)價(jià)情況一覽表9、河南省中醫(yī)師承出師考核考試報(bào)名匯總表10、河南省中醫(yī)確有專(zhuān)長(zhǎng)考核考試報(bào)名匯總表表格1:中醫(yī)師承出師考核考試申請(qǐng)表姓名性另y民族照片出生 年 月籍貫出生 地點(diǎn)參加工 作時(shí)間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué)歷學(xué)位身份證號(hào)碼單位名稱(chēng)通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址 及郵政編碼聯(lián)系電話傳真

2、電子郵 件地址個(gè)人簡(jiǎn)歷起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位肄畢業(yè)結(jié)指導(dǎo)老師 姓名指導(dǎo)老師 單位指導(dǎo)老師 職稱(chēng)指導(dǎo)老師 工作年限指導(dǎo)老師 聯(lián)系電話指導(dǎo)老師 通訊地址指導(dǎo)老師主要 學(xué)術(shù)思想、臨床 經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)專(zhuān) 長(zhǎng)指導(dǎo)老師 意見(jiàn)簽名：年月日核準(zhǔn)指導(dǎo)老師 執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中 醫(yī)藥行政部門(mén) 初審意見(jiàn)印章年月日省轄市衛(wèi)生（中醫(yī)）行政部門(mén)初審 意見(jiàn)審核人簽章印章年月日省中醫(yī)管理局審核意見(jiàn)審核人簽章印章年月日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清2 表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)3 相片一律用近期一寸免冠正面半身照。精選表格2:中醫(yī)師承關(guān)系合同書(shū)指導(dǎo)老師師承人員簽訂日期公證日期姓名：姓名：

3、性別：性別：出生年月：出生年月：?jiǎn)挝幻Q(chēng)及地址：?jiǎn)挝幻Q(chēng)及地址或家庭住址:甲方（指導(dǎo)老師）：乙方（師承人員）：依據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專(zhuān)長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核考試辦法（衛(wèi) 生部第52號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)指導(dǎo)老師與師承人員甲乙雙方在平 等自愿、協(xié)商一致的原則下，建立師承學(xué)習(xí)關(guān)系，雙方訂立合同如下：一、 師承教學(xué)時(shí)間：自年月 日至年月日止，總計(jì)不少于1500學(xué)時(shí)（需有教學(xué)記錄）。二、師承教學(xué)的地點(diǎn)（需為合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：三、師承教學(xué)的基本目標(biāo)（包括職業(yè)道德及業(yè)務(wù)水平）：四、師承教學(xué)的主要內(nèi)容：1 .中醫(yī)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與基本技能:2中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)：3中醫(yī)技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)：五、師承教學(xué)的方式方法：六、指導(dǎo)老師職責(zé)：自覺(jué)遵

4、守國(guó)家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué) 態(tài)度，愛(ài)崗敬業(yè)，為人師表，保證臨床（實(shí)踐）帶教時(shí)間，精心組織 教學(xué)，悉心傳授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)，按照確定的師承教學(xué)計(jì)劃，保 質(zhì)保量的完成帶教任務(wù)。七、師承人員職責(zé)：自覺(jué)遵守國(guó)家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué) 態(tài)度，勤奮好學(xué)，尊師守紀(jì)，保證跟師學(xué)習(xí)時(shí)間。虛心刻苦學(xué)習(xí)指導(dǎo) 老師的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)，認(rèn)真做好跟師筆記，及時(shí)歸納整理，并 加以研究。 誠(chéng)實(shí)地接受指導(dǎo)老師和管理部門(mén)的檢查和考核， 完成教學(xué) 計(jì)劃確定的學(xué)習(xí)任務(wù)，努力提高自身的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平。八、其它：本合同一式三份 , 雙方簽字后經(jīng)縣級(jí)以上公證機(jī)構(gòu)公證，師承關(guān) 系合

5、同自公證之日起生效 , 甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，另 一份由公證機(jī)構(gòu)留存?zhèn)浒?。?方（ 簽字或蓋章 ）:乙 方（ 簽字或蓋章 ）:簽訂日期：年 月 日 簽訂日期： 年 月 日注： 1、簽訂本師承關(guān)系合同必須用鋼筆（或簽字筆）書(shū)寫(xiě)，不得使用圓珠筆2 、本師承關(guān)系合同書(shū)應(yīng)經(jīng)指導(dǎo)老師單位所在地縣級(jí)以上公證機(jī)構(gòu)公證。表格3:中醫(yī)確有專(zhuān)長(zhǎng)考核考試申請(qǐng)表姓名性另y民族出生 年 月籍貫出生 地點(diǎn)參加工 作時(shí)間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué)歷學(xué)位身份證號(hào)碼單位名稱(chēng)通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵 政編碼聯(lián)系電話傳真電子郵 件地址個(gè)人簡(jiǎn)歷起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位肄畢業(yè)結(jié)精選本人技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)述評(píng)縣級(jí)衛(wèi)生、 中醫(yī)

6、藥行 政部門(mén)初 審意見(jiàn)年印章月日地、設(shè)區(qū)的 市級(jí)衛(wèi)生、 中醫(yī)藥行 政部門(mén)審 核意見(jiàn)年印章月日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。2 表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)3 相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4 個(gè)人簡(jiǎn)歷應(yīng)從小學(xué)寫(xiě)起。精選表格5:中醫(yī)確有專(zhuān)長(zhǎng)人員評(píng)議評(píng)價(jià)推薦表中醫(yī)確有專(zhuān)長(zhǎng)考試人員臨床實(shí)踐證明表姓名性別出生年月聯(lián)系方式身份證號(hào)碼從事中醫(yī)臨床 實(shí)踐起止時(shí)間從事中醫(yī)臨床 實(shí)踐所在單位執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)（公章）法人簽字：年月日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi) 生院 意見(jiàn)（公章）負(fù)責(zé)人簽字：年月日縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見(jiàn)縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局經(jīng)辦人意見(jiàn)：簽名：縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局局長(zhǎng)簽字：

7、（公章）年月日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。2 表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)姓名性別出生年月身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)公章負(fù)責(zé)人簽字：年月日縣（市、 區(qū)）衛(wèi)生局對(duì) 居民/患 者評(píng)議評(píng) 價(jià)情況確 認(rèn)及匯總 上報(bào)意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字：年 月日公章負(fù)責(zé)人簽字：年 月日附件居民和患者評(píng)議評(píng)價(jià)材料中醫(yī)確有專(zhuān)長(zhǎng)考試人員診療技術(shù)證明推薦表姓名性別出生年月聯(lián)系方式身份證號(hào)碼所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)擅長(zhǎng)診療技術(shù)證明人推薦意見(jiàn)推存意見(jiàn)：證明人簽名：證明人所在機(jī)構(gòu)：縣（市、 區(qū)）衛(wèi)生 局核實(shí) 意見(jiàn)縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局經(jīng)辦人意見(jiàn)：簽名：縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局局長(zhǎng)簽字：（公章）年月

8、日1.一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。2 表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。3.證明人推薦意見(jiàn)要明確被證明人所具有的中醫(yī)理論、技術(shù)特長(zhǎng)，診療技術(shù)特色及療 效等。衛(wèi)生局審核無(wú)誤后在復(fù)印件上寫(xiě)明“與原件相符”4.需提交證明人的醫(yī)師（中醫(yī)）資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)原件、復(fù)印件，所在縣（市、區(qū)） ，并簽名加蓋公章。精選表格7:居民對(duì)中醫(yī)確有專(zhuān)長(zhǎng)人員的評(píng)議評(píng)價(jià)情況一覽表被評(píng)議評(píng)價(jià)者基本情況（由被評(píng)議評(píng)價(jià)者本人填寫(xiě)）：姓性年身份工作試住名別齡證號(hào)用單位址30名居民對(duì)技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)的評(píng)議評(píng)價(jià)情況（上述被評(píng)議評(píng)價(jià)者的基本情況填寫(xiě)完整后由參加評(píng)議的居民填寫(xiě)）：姓名住址身份證號(hào) 及聯(lián)

9、系方式對(duì)被評(píng)議評(píng)價(jià)者的評(píng)議評(píng)價(jià)內(nèi)容你認(rèn)為他的醫(yī)術(shù) 專(zhuān)長(zhǎng)疋什么你認(rèn)為他醫(yī)術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)的治療效果如何（劃2）執(zhí)業(yè)期間是否 發(fā)生過(guò)醫(yī)療事故好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）被評(píng)價(jià)人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)被評(píng)價(jià)人所在地居民組織意見(jiàn)（公章）（村委會(huì)或居委會(huì)、社區(qū)）意見(jiàn)（公章）被評(píng)議評(píng)價(jià)者基本情況（由被評(píng)議評(píng)價(jià)者本人填寫(xiě)）：姓性年身份工作試住名別齡證號(hào)用單位址30名患者對(duì)技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)的評(píng)議評(píng)價(jià)情況（上述被評(píng)議評(píng)價(jià)者的基本情況填寫(xiě)完整后由參加評(píng)議的患者填寫(xiě)）：姓名

10、住址身份證號(hào) 及聯(lián)系方式所患疾病對(duì)被評(píng)議評(píng)價(jià)者的評(píng)議評(píng)價(jià)內(nèi)容你認(rèn)為他對(duì)你所患疾病治療效果如何（劃2）執(zhí)業(yè)期間是否 發(fā)生過(guò)醫(yī)療事故好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）被評(píng)價(jià)人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)被評(píng)價(jià)人所在地居民組織意見(jiàn)（公章）（村委會(huì)或居委會(huì)、社區(qū)）意見(jiàn)（公章）精選表格9:XX省中醫(yī)師承人員出師考核考試報(bào)名匯總表市衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）、省直管縣（市）衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）負(fù)責(zé)人簽字:審核人簽字:公章序號(hào)報(bào)名號(hào)姓名性別出生年月日身份證號(hào)戶籍所在地指導(dǎo)老師 姓名指導(dǎo)老師 職稱(chēng)指導(dǎo)老師 專(zhuān)業(yè)備注備注：報(bào)紙質(zhì)表格和 EXCAL電子文檔各一份。報(bào)名號(hào)為：年度+1 （師承）+41 +省轄市代碼+四位數(shù)編碼 例： 張三2011241010001精選表格#:XX省中醫(yī)確有專(zhuān)長(zhǎng)