衛(wèi)生許可證申請書(公共場所)

1、H中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書2生許可證申請（公共場所）申請單位申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制申請單位名稱（字號）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)負(fù)責(zé)人（戶主）法人及法人代表職工總數(shù)（含臨時）地址電話固定資產(chǎn)（萬元）竣工驗收認(rèn)可書證號申請許可項目（生產(chǎn)經(jīng)營方式）申報材料（編號、材料名稱）要求保密的材料:應(yīng)體檢、培訓(xùn)人數(shù)生產(chǎn)經(jīng)營場所使用面積原衛(wèi)生許可證證號衛(wèi)生設(shè)施（名稱及數(shù)量）（以上由申請者填寫）主管部門意見收到申請日期年 月曰收件人受理申請日期年 月曰受理人體檢培訓(xùn)人數(shù)發(fā)放合格證人數(shù)初審意見：1、經(jīng)書面審查和現(xiàn)場子審查，符合發(fā)證條件;衛(wèi)生許可證;2、應(yīng)用 NO.Y05 3、可核準(zhǔn)的許可項目。（公章）發(fā)證機(jī)關(guān)核準(zhǔn)許可項目

2、核發(fā)人衛(wèi)生許可證編號:承辦人:Y05 3 2有效期至審核人:發(fā)證機(jī)關(guān)章年 月 日止衛(wèi)生許可證申請書填寫須知1、本申請書一式二份，由申請者如實填寫后交衛(wèi)生行政部門，核發(fā)衛(wèi)生許可證后，一份存 檔，一份交申請者。2、所提供的資料一律采用A4 紙（圖紙除外） ,用鋼筆、毛筆填寫，字跡清楚，不得涂改 空格處以“無”字填寫。3、申請人名稱（字號） ：按工商行政管理預(yù)先核準(zhǔn)通知，具有法人資格的企業(yè)，不必在“法 人及法人代表”欄中重復(fù)填寫；不具有法人資格的單位，應(yīng)填上級領(lǐng)導(dǎo)單位及其負(fù)責(zé)人； 食品攤販此格可不填寫。4、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：分別填寫國有、集體、個體、私營、股份制、外商獨資、中外合資、中外合 作等。5地址：市

3、（地）的市區(qū)填寫市名、路名、門牌號；市（地）農(nóng)村與縣（市、區(qū)）填寫縣市、區(qū)）名、鄉(xiāng)鎮(zhèn)名、路名（或行政村名）門牌號（或自然村名） 6應(yīng)體檢培訓(xùn)人數(shù)，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)取得健康體檢和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證的負(fù)責(zé)人、衛(wèi)生管理 員、生產(chǎn)經(jīng)營人員等的人數(shù)。7申請許可項目：填寫擬許可的食品品種或類別；生產(chǎn)經(jīng)營方式：按生產(chǎn)加工、經(jīng)營（批 發(fā)零售）、供應(yīng)（酒菜面飯） 、自制零售、儲運等。8要求保密的材料：指申請者對申報的材料中要求給予保密的某些材料。9衛(wèi)生設(shè)施：填寫生產(chǎn)經(jīng)營品種相應(yīng)必需具有的衛(wèi)生設(shè)施。10.主管部門意見：應(yīng)由企業(yè)歸口的各級人民政府生產(chǎn)經(jīng)營管理部門簽署意見；聯(lián)營企業(yè)可 由一方的主管部門簽署意見；中外合資（合作）企業(yè)由中方主管部門簽