血管性認知功能障礙的診斷與治療

1、1.0% , > 75歲的老年人 MCI的患病率為 14.8%, 其認知功能減退明顯重于低齡者。血管性認知功能障礙的診斷與治療北京協(xié)和醫(yī)學院神經(jīng)科 李舜偉一 認知功能障礙的發(fā)展簡史上世紀 50 年代之前，一部分中、老年患有嚴重的記憶減退、視空間障礙、生活不能自理的病人往往被診斷為癡呆，更鑒于病理學的所見，考慮為阿茨海默爾癡呆（AD），即神經(jīng)細胞變性所導致的老年性癡呆。由此制定了老年性癡呆的診斷方法和步驟，供醫(yī)師參考和執(zhí)行。但是，臨床上還有一部分中 老年雖然記憶減退，可是日常生活完全可以自理，沒有視空間等障礙，與老年性癡呆的診斷標準并不符 合。從90年代以來，不少學者在此基礎上提出“輕度認

2、知功能障礙（MCI”的看法，并制定了診斷標準。不過，大多數(shù)學者認為“輕度認知功能障礙（MCI”是阿茨海默爾癡呆（AD的前驅表現(xiàn)，每年會有12%勺“輕度認知功能障礙（MCI”病人轉化為阿茨海默爾癡呆（AD。因此，輕度認知功能障礙實際上是源于阿茨海默爾癡呆的。隨著醫(yī)學的進展，尤其是腦CT與MRI的臨床應用，發(fā)現(xiàn)相當多的癡呆病人有腦血管的異常，在腦CT和（或）MRI上顯示為多發(fā)性梗塞灶或白質(zhì)缺血灶，這些病人多半在一次或多次腦血管病后出現(xiàn)癡 呆的表現(xiàn)，但可能會有好轉，其癥狀呈波動性。這部分病人雖然也有癡呆，但與阿茨海默爾癡呆表現(xiàn)不 同，因此，學者命名為血管性癡呆（VaD，也制定了診斷標準。問題在于有些

3、腦血管病的病人盡管多次發(fā)作，但無癡呆表現(xiàn)，至多只有記憶減退，或其他的認知損害，在臨床上并不能診斷為血管性癡呆（VaD。于是，參照阿茨海默爾癡呆與輕度認知功能障礙的做法，也提出了“血管性認知功能障礙（VCI” 一說，并制定了診斷標準。從上所述，我們可以看出三點：第一，先有癡呆和癡呆的診斷標準，后才有認知功能障礙及其 診斷標準；第二，先有阿茨海默爾癡呆 （AD 和輕度認知功能障礙 （MCI ，后才有血管性癡呆 （VaD 和血管性 認知功能障礙 （VCI ；第三，盡管癡呆的診斷大多數(shù)學者都基本上認可，但認知功能障礙的診斷標準卻各 家不同，尚難提出大家都認可的標準，尤其是血管性認知功能障礙的標準迄今并

4、不一致。二 血管性認知功能障礙的定義和流行病學血管性認知功能障礙是指由于各種腦血管病變所引起的認知功能障礙。這里所謂的腦血管病變 既包括腦內(nèi)血管本身的疾病，如腦出血、腦梗塞、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，也包括心臟病變與顱外 大血管病變所間接引起的腦血流灌流異常。這些疾病所導致的顱內(nèi)腦血管灌流異常都有可能引起認知功 能障礙。因此，考慮血管性認知功能障礙必須滿足三個條件：一是要有腦血管病，不管是什么性質(zhì)；二是要有認知功能障礙，也可能已有癡呆的表現(xiàn)；三是這兩者之間有因果關系。血管性認知功能障礙如果廣義地理解可以包括三部分內(nèi)容：一是由各種腦血管病變所引起的 輕、重不等的癡呆患者；二是所有已知的伴有腦血管

5、病的輕度認知功能障礙和阿茨海默爾癡呆患者；三 是未達到癡呆標準的腦血管病患者，但已有認知功能障礙者。因此，如果說VCI 在各種癡呆中的患病率最高也不為過。加拿大健康和老年研究中心（CSHA的一項調(diào)查表明：65歲以上的老年人中 VCI的患病率約5%， VCI 的發(fā)病率隨年齡的增長而增長， 65 歲到 84 歲的老年人 VCI 的發(fā)病率最高，而 85 歲以上的老年 人AD與VCI或VaD混合性的比率增高。尸體解剖的資料證實，老年人群中每 1000 人大約有78%的老年患者都有腦血管病，其中80%的老年人都有癡呆。85 歲以上的9 人發(fā)展為 VCI 。三 血管性認知功能障礙的病因和危險因素血管性認知

6、功能障礙的病因和危險因素有下述幾種：年齡、遺傳因素、各種腦血管病、高血 壓、糖尿病、吸煙、心臟病、高血脂、頸動脈狹窄等。其中有些因素是不可逆的，如年齡和遺傳因素； 但有些因素是可逆的，如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等。因此，談到病因和危險因素，主要是著眼 于預防和治療。（一）各種腦血管病是最主要的病因和危險因素。Rockwood等人發(fā)現(xiàn)，與可能的 AD與認知功能正常的人群相比，VCI患者有更多的血管危險因素。據(jù)他們的統(tǒng)計，有76%的VaD與VCI病人曾經(jīng)有過腦血管病史，而可能的AD患者只有5%,認知正常者只有 7%有腦血管病史，三者相差有統(tǒng)計學意義。（二）高血壓也是一個很重要的病因和危險因素。

7、據(jù)統(tǒng)計，高血壓伴發(fā)VaD者占55%,伴發(fā)VCI者占 48%，伴發(fā)可能 AD 者占 24%，而伴發(fā)認知功能正常者占38%，各項相比都有統(tǒng)計學意義。Skoog 等人對社區(qū) 382 例 70 歲的非癡呆老人隨訪 15 年，發(fā)現(xiàn)凡是發(fā)生癡呆的老人，在 70 歲時的收縮壓以及 70 歲 和 75 歲時的舒張壓明顯高于未發(fā)生癡呆者。 Kilander 等作者對 999 例男性從 50 歲隨訪 20 年后發(fā)現(xiàn)， 凡基線舒張壓高的人即使沒有明顯的腦卒中，其認知功能也有損害。（三）糖尿病會導致并加重認知功能障礙。一組對MMSE評分的研究表明：對照組僅88%MMSBr分下降，糖尿病組為86%，腦卒中組為 83.8

8、0%, 而糖尿病合并腦卒中組為 77.80%。P<0.001 ）。四）吸煙、心血管病和 Hachinski 量表分在四個組都有統(tǒng)計學意義的差別（五） Rogers 等人的研究表明，無血管性危險因素的病人，其多發(fā)性梗塞導致的癡呆頻度為每年7.8%0,而有血管性危險因素的病人，其多發(fā)性梗塞導致癡呆的頻度增加為每年16.8%0。四 血管性認知功能障礙的病理改變血管性認知功能障礙的病理改變以白質(zhì)損害為主，在組織病理學上，白質(zhì)損害表現(xiàn)為局灶性病 變與彌漫性病變，兩者呈現(xiàn)不同比例或不同程度的組合。從發(fā)生原因來看，局灶性病變多半是對缺血的 急性反應；而彌漫性反應是對腦內(nèi)血管低灌流和缺氧的慢性反應。有意

9、義的是皮層下弓狀纖維和胼胝體 常常是相對保留的區(qū)域。局灶性病變的特點：常表現(xiàn)為腔隙性梗塞灶，這是急性局灶性缺血最終的組織病理學結果。在顯微鏡下可見白質(zhì)內(nèi)小動脈硬化，反應性星形膠質(zhì)細胞增生，并有不同程度的髓鞘脫失。彌漫性病變的特點：大體可見白質(zhì)內(nèi)有腔隙灶或瘢痕，灰質(zhì)萎縮，切面上不光滑。顯微鏡下可 見神經(jīng)軸突、髓鞘和少樹突膠質(zhì)細胞減少，巨噬細胞反應輕微，無淀粉樣蛋白沉積，說明這是一個緩慢 的變性過程。局灶性和彌漫性病變的聯(lián)合表現(xiàn)：冠狀切面上看直徑為2mm的局灶性病變，其周圍有 10 - 12mm的彌漫性病變；如體積為 4mm3的梗塞灶，其周圍的白質(zhì)彌漫性損害體積可達900mm3,大于中心區(qū)域 20

10、0倍。這種損害的分布嚴重影響了血液供應與血液灌流的調(diào)節(jié)。五 血管性認知功能障礙的神經(jīng)影像學表現(xiàn)1. 神經(jīng)影像學上發(fā)現(xiàn)的腦梗塞是否會導致認知功能障礙是與病變的部位、體積和數(shù)量相關的。有時小的梗塞體積（1 - 30ml ）也可能導致癡呆，如在丘腦部位；甚至非常小的梗塞體積也可能導致認知 功能障礙；但在皮層下部位，梗塞灶的數(shù)量與認知功能障礙的相關性比體積更為密切。2. 在頭顱MRI上可見腦室擴大、白質(zhì)內(nèi)有多發(fā)的長T1、長T2信號、皮層萎縮、海馬也有萎縮。Barber的研究發(fā)現(xiàn)，腦室周圍的白質(zhì)損害與認知功能障礙的關系密切。白質(zhì)損害越嚴重，認知功能障礙 也越嚴重，癡呆病人的白質(zhì)損害最重。 Broderi

11、ck 等作者發(fā)現(xiàn)腦室體積擴大與認知功能障礙之間呈正相 關。3.正電子發(fā)射斷層掃描(PET對發(fā)現(xiàn)皮層下病變所引起的VCI很有價值。Clarke等對左側丘腦動脈供血區(qū)梗塞伴認知功能障礙進行了研究，PET發(fā)現(xiàn)同側的額葉、杏仁核和丘腦的氧代謝降低；Tatemichi對內(nèi)囊膝部病變所引起的認知功能障礙以PET來作研究，發(fā)現(xiàn)病人同側的額葉下部和內(nèi)側皮層以及顳葉內(nèi)側和外測皮層局部氧代謝低減；La Plane對8例蒼白球和尾狀核病變伴有認知功能障礙的病人進行PET研究，發(fā)現(xiàn)7例有前額葉氧的低代謝。六血管性認知功能障礙的臨床特點1. 認知功能障礙的病史，注意病史的發(fā)生時間是否與腦血管病相關，一般均在一次腦血管病

12、之 后逐漸出現(xiàn)認知功能障礙的癥狀，但隨著時間的推移，認知損害的癥狀會有所好轉。如果再發(fā)作一次腦 血管病，認知損害又會出現(xiàn)并加重，呈階梯樣加重和減輕。2. 腦血管病的病史，注意病人的既往史中有無腦血管病的危險因素，如高血壓、高血糖、高血 脂、吸煙史等。如有則對診斷有利。3. 神經(jīng)系統(tǒng)體征，可發(fā)現(xiàn)各種不同性質(zhì)和類型的感覺與運動障礙，提示腦內(nèi)不同部位的損害。 一般來說，幕上病變易出現(xiàn)，白質(zhì)病變更易出現(xiàn)認知功能障礙。4. 血管性認知功能障礙不同于輕度認知功能障礙，主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能障礙，如安排一件任務 的目的、運作方法、過程和結果都不明確，往往顛三倒四，使人不知所措。此外，皮層下功能障礙較突 出，但記

13、憶和語言功能障礙相對較輕，人格保持完整。七 血管性認知功能障礙的分型1. 根據(jù)病變部位的分型：可分為：皮層病變所引起的VCI，如多發(fā)性皮層損害可導致失語、失用、失讀等病損；皮層下病變所引起的VCI，如多發(fā)性白質(zhì)病變的認知損害；關鍵部位所引起的VCI，如丘腦病變?？蓪е抡J知功能障礙，嚴重時可致癡呆；皮層和皮質(zhì)下聯(lián)合病變所引起VCI,如CADASIL 或 Binswanger 病等。2. Rockwood等作者的分型：分為：非癡呆性血管性認知功能障礙(Vascular CognitiveImp airment No Dementia, VCIND，即有認知功能障礙，但不到癡呆的診斷標準；血管性癡呆

14、(Vascular Dementia, VaD，即腦血管病已經(jīng)導致癡呆；伴有血管因素的AD,即既往所謂的混合性癡呆 (Mixed Dementia,MD 。八 血管性認知功能障礙的診斷1. 目前可以說對血管性認知功能障礙 (VCI 的診斷標準尚未定型，有的只是對血管性癡呆的診斷 標準，或是借用輕度認知功能障礙 (MCI 的診斷標準，應當說還沒有大家一致公認的診斷標準。2. 研究用的血管性癡呆(VaD的診斷標準被大家公認的有下述幾個：美國加利福尼亞州阿茨海默爾病診斷與治療中心 (ADDTC的診斷標準；美國精神醫(yī)學會的“精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊”第四版修 訂版(DSM-IV-R的診斷標準；世界衛(wèi)生組

15、織"國際疾病分類診斷標準”第十版修訂版(ICD-10-R 的診斷標準；美國國立精神病與腦卒中研究所/瑞士神經(jīng)科學研究國際協(xié)會(NINDS-AIREN的血管性癡呆診斷標準。3. 研究用的伴有血管因素的AD即混合性癡呆的診斷標準有：Rockwood等作者認為混合性癡呆應當既有 AD的臨床表現(xiàn)，又有明顯的腦血管病。他們主張采用ICD-10與NINDS-AIREN的診斷標準;也有作者主張采用經(jīng)典的 Hachinski 缺血評分法來判定混合性癡呆。4. 對于未達到癡呆的血管性認知功能障礙 (VCI, Edly 等人主張采用世界衛(wèi)生組織制定的 ICD10 中輕中度認知障礙的診斷標準。 Rockw

16、ood 等人則認為 VCI 除了必須滿足認知障礙，而未達到癡呆的診 斷標準之外，還必須有明確的腦血管病。九 血管性認知功能障礙的預防與治療1. 針對腦血管病的危險因素以預防腦卒中的治療：控制高血壓是預防腦血管病的重中之重， 如果能良好地控制高血壓，可以顯著減少原發(fā)性或復發(fā)性腦卒中，無論是一級或二級預防都是最重要 的；控制糖尿病也是極為重要的步驟，一定要設法把血糖控制到大致正常的水平；降低膽固醇已有 證據(jù)證明可以減少缺血性腦卒中的發(fā)生率，尤其是降低總膽固醇和低密度脂蛋白；盡量減少或禁止吸 煙也是有效的預防缺血性腦卒中的手段，而且有循證醫(yī)學的證據(jù)；使用抗血小板聚集劑是腦血管病一 級和二級預防的有效

17、措施之一，阿司匹林、氯吡格雷(波力維)、Aggrenox 都有循證醫(yī)學證據(jù)，已經(jīng)被各國腦血管病的防治指南所推薦。上述預防腦血管病的危險因素，不論是一級還是二級預防都能預防腦 卒中的發(fā)作，從而預防血管性認知功能障礙的發(fā)生。2. 認知功能的康復。臨床上把認知損害進行分類，如執(zhí)行功能障礙、記憶障礙、視空間障礙等，采取有針對性的、反復的訓練，在訓練中注意目的性和趣味性，使病人較為容易接受。3. 臨床上常用的藥物：改善腦血流的治療，包括二氫麥角鹼制劑，如喜得鎮(zhèn)、活血素、依舒 佳林、凱爾等；改善腦部供氧的治療，如高壓氧艙、都可喜等；改善學習和記憶的藥物，如腦復康 （吡拉西坦）、三樂喜（阿尼西坦）等；神經(jīng)營

18、養(yǎng)藥物，如神經(jīng)生長因子、腦活素、愛維治、胞二磷 膽鹼、能量合劑等。上述藥物雖然在臨床上常用，但尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。4. 針對性的藥物治療：尼膜同（尼莫地平）是鈣離子拮抗劑，可對抗鈣內(nèi)流到細胞內(nèi)，其改善血管性認知功能障礙的可能機制為：增加腦血流量，改善腦缺血；消除細胞內(nèi)鈣超載，免除細胞死 亡；抑制脂質(zhì)過氧化，清除自由基。 2003年的薈萃分析已證實尼膜同對皮層下血管性癡呆的有效性和 安全性。 2005 年，一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗又一次表明尼膜同90-180mg/d ，服用 1224 周，對皮層下血管性癡呆有效，而且降低了心腦血管事件。因此，美國、德國、澳大利亞等國都在腦 血管病防

19、治指南中把尼膜同推薦用于血管性癡呆與認知功能障礙。2002 年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會血管性癡呆診斷標準草案要點如下（全文見本章附）： 1. 臨床很可能（ probable ）血管性癡呆1）癡呆符合 DSM-IV-R 的診斷標準；2）腦血管疾病的診斷：臨床和影像學表現(xiàn)支持；3）3 個月內(nèi)，并持續(xù) 6 個月以上；或認知功能癡呆與腦血管病密切相關，癡呆發(fā)生于卒中后障礙突然加重、或波動、或呈階梯樣逐漸進展；（4 ）支持血管性癡呆診斷：認知功能損害的不均勻性（斑塊狀損害）；人格相對完整； 病程波動，有多次腦卒中史；可呈現(xiàn)步態(tài)障礙、假性球麻痹等體征；存在腦血管病的危險因素。2. 可能為（ possible

20、 ）血管性癡呆1）符合上述癡呆的診斷；2）有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；3）癡呆和腦血管病可能有關，但在時間或影像學方面證據(jù)不足。3. 確診血管性癡呆：臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆，并由尸檢或活檢證實不含超過年 齡相關的神經(jīng)元纖維纏結（NFTs）和老年斑（SP）數(shù)，以及其他變性疾患組織學特征。4. 排除性診斷（排除其他原因所致的癡呆）1）意識障礙；2）其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的癡呆（如阿爾茨海默病等）；3）全身性疾病引起的癡呆；4）精神疾?。ㄒ钟舭Y等）。血管性癡呆的診斷標準目前VD的診斷標準很多，尚缺乏一致的認識。以下是使用較廣的四種診斷標準：美國精神疾病統(tǒng)計 和診斷手冊第 4版（DSM-

21、IV八 WH0疾病分類第10修訂版（ICD10八美國加州 AD診斷和治療中心（ADDTC 標準以及 NINDS-AIREN 等。這些診斷標準的共同特點都包括三個步驟： 先確定有無癡呆； 再確定腦血管病尤其是卒中是否存在； 最后確定癡呆是否與腦血管病相關。但以上各標準中有關癡呆的診斷主要依據(jù)AD的特征性癥狀，如記憶力下降和一個或多個認知功能損害、癥狀明顯影響日常生活能力等。這些標準往往偏重于記憶障礙，而VD的記憶力減退相對于 AD較輕或不是主要癥狀，但可有嚴重認知功能損害。這些標準易漏掉一些認知功能已受腦血管病影響，但 未達到明顯癡呆程度的輕型VD患者，甚至常將伴有輕微腦血管損害的AD診斷為VD

22、.VD患者通常因執(zhí)行功能障礙而非記憶障礙影響生活質(zhì)量，但以上標準所用的簡易精神狀態(tài)量表（MMSE等卻很難查出執(zhí)行功能障礙。我國于 2002年由中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制訂了VD的診斷標準。血管性癡呆的神經(jīng)影像學檢查1.神經(jīng)影像學：腦部 CT掃描顯示腦血管病變的征象，如不同部位的梗死灶及白質(zhì)疏松。CT表現(xiàn)為相應部位的低密度，腦部MRI則顯示為相應部位的長T1、長T2 :信號，病灶周圍可見局限性腦萎縮。白質(zhì)損害常由于小血管病變所致，但也可見于其他癡呆如AD.2. 神經(jīng)心理學檢查：了解認知功能損害的情況。血管性癡呆的病因簡述管性癡呆的病因涉及兩個方面，即腦血管病和危險因素。主要的腦血管病包括與大動脈病

23、變、心源 性腦栓塞、小血管病變及血流動力學機制有關的腦梗死、腦出血、腦靜脈病變等。梗死、白質(zhì)病變、不 完全的缺血性損傷、局部和遠處的缺血性功能改變等均與VD有關。血管性癡呆的危險因素包括腦血管病的危險因素（如高血壓、高血脂、心臟病、糖尿病、普遍性動脈硬化及吸煙等）、卒中、缺血性白質(zhì)病 變、高齡及受教育程度低等。皮質(zhì)下血管性癡呆或小血管性癡呆 關鍵部位梗死性癡呆的臨床表現(xiàn)關鍵部位梗死性癡呆是與高級皮質(zhì)功能有關的特殊關鍵部位缺血性病變引起的梗死所致的癡呆。這 些損害常為局灶的小病變，可位于皮質(zhì)或皮質(zhì)下。皮質(zhì)部位有海馬、角回和扣帶回等。皮質(zhì)下部位可有 丘腦、穹隆、基底節(jié)等。可出現(xiàn)記憶障礙、淡漠、缺乏

24、主動性和忍耐力、發(fā)音困難、意識障礙等。多梗死性癡呆（MID）的臨床表現(xiàn)多梗死性癡呆（MID ）為最常見的類型，主要由腦皮質(zhì)和皮質(zhì)一皮質(zhì)下血管區(qū)多發(fā)梗死所致的癡呆。常有高血壓、動脈硬化，反復、多次缺血性腦血管事件發(fā)作的病史。 典型病程為突然（數(shù)天至數(shù)周）發(fā)作、階梯式加重和波動性的認知功能障礙。每次發(fā)作后留下或多或少 的神經(jīng)與精神癥狀，最終發(fā)展為全面和嚴重的智力衰退。典型臨床表現(xiàn)為一側的感覺和運動功能障礙， 突發(fā)的認知功能損害、失語、失認、失用、視空間或結構障礙。早期可出現(xiàn)記憶障礙但較輕，多伴有一 定程度的執(zhí)行能力受損，如缺乏目標性、主動性、計劃性、組織能力減退和抽象思維能力差等。癡呆的診斷標準是

25、什么在諸多的診斷標準中，世界衛(wèi)生組織（WHO分類ICD-10和美國DSM-IV比較清晰完整。(1ICD-10癡呆診斷標準（1988引起日常生活障礙的記憶減退。智力減退，思維及信息處理衰竭程度導致日常生活功能障礙。無意識障礙。情感控制，社會行為或動機等方面衰竭。 癥狀至少明確存在 6 個月。（2DSM-IV 癡呆診斷標準（APA ,1994®近期及遠期記憶損害。至少有下列之一：抽象思 維障礙、判斷障礙、高級皮層功能異常、人格改變。上述兩項中的障礙明顯干擾工作和日常社會活動 與他人的關系。老年性癡呆 ICD1 診斷標準1、 癡呆的證據(jù)及嚴重程度（1）學習新東西發(fā)生障礙，嚴重者對以往的事情

26、回憶有障礙，損害的內(nèi)容可以是詞語或非詞語部 分。不僅是根本病人的主訴，而且通過客觀檢查作出上述障礙的評價，并依據(jù)下列標準為輕、中和重度 損害。 輕度：記憶力障礙涉及日常生活，但仍能獨立生活，主要影響近期記憶，遠期記憶可以受或不 受影響。 中度：較嚴重的記憶障礙，已影響到病人的獨立生活，可伴有括約肌功能障礙。重度:嚴重的記憶障礙，完全需他人照料，有明顯的括約肌功能障礙。輕度：其智能障礙影響到病 中度：智能障礙影響到病人的獨立 重度：完全依賴他人照顧。（ 2）通過病史和神經(jīng)心理檢查證實智能衰退，思維和判斷受影響。 人的日本生活，但病人仍能獨立生活，完成復雜任務有明顯障礙。 生活能力，需他人照顧，對任何事物完成缺乏興趣。2、出現(xiàn)上述功能障礙，不伴意識障礙。3、可伴有情感、社會行為和主動性障礙。4、臨床診斷出現(xiàn)記憶或（和）智能障礙至少持續(xù) 持診斷，如：失語、失認、失用。影像學出現(xiàn)相應的改變， 描和正電子發(fā)射斷層掃描等的相關異常征象。6 個月以上。出現(xiàn)下列大腦皮質(zhì)損害的體征時更支包括：CT、磁共振成像、單光子發(fā)射斷層掃-老年性癡呆 DSMW R標準1、 認知功能障礙表現(xiàn)在以下兩個方面：（1）記障礙：表現(xiàn)為基礎記憶障礙，通過數(shù)字廣度測驗至少 能復述3個詞或3件物品名稱。長期記憶障