Gitelman綜合征

1、Gitelman綜合征Gitelman綜合征（GS ）是一種常染色體隱性遺傳的失鹽性腎小管疾病，臨 床特征為低鉀代謝性堿中毒伴低鎂血癥和低尿鈣癥。臨床表現(xiàn)多數(shù)GS患者于青少年或成年發(fā)病，但一些臨床癥狀也可在兒童期甚至新生 兒期出現(xiàn)，約1/3的患者可有明確的家族史。GS常見的臨床癥狀多為非特 異性，常與電解質(zhì)紊亂及RAAS激活等有關(guān)，包括以下表現(xiàn):全身癥狀肢體乏力、疲勞、運動耐量下降、口渴、多飲、嗜鹽；心血管系統(tǒng)血壓正?；蚱汀⑿募?、QT間期延長、室性心律失常；消化系統(tǒng)發(fā)作性腹痛、便秘、嘔吐；泌尿系統(tǒng)多尿、夜尿、遺尿、蛋白尿、低鉀性腎病;神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)頭暈、眩暈、共濟失調(diào)、假性腦瘤、肢體麻木、感

2、覺異常、肌肉痙攣、抽搐、橫紋肌溶解；骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)關(guān)節(jié)痛、軟骨鈣質(zhì)沉著癥；生長發(fā)育發(fā)育停滯、生長遲緩、青春期延遲。需要指出，多數(shù)GS患者尿蛋白定量正?；蜉p度升高，一般為中小分 子蛋白，可能與長期低鉀所致的腎小管損傷有關(guān)，大多數(shù)患者腎功能正常，因此無需腎穿刺活檢。但患者如果出現(xiàn)大量蛋白尿、原因不明的腎功能受損等，需行腎穿刺活檢明確是否合并腎小球病變或其他腎臟疾病。實驗室檢查生化及影像學檢查由于GS患者癥狀缺乏特異性，臨床診斷更多依賴于實驗室檢查，典型患者 臨床表現(xiàn)為"五低一高"和代謝性堿中毒，即低血鉀、低血鎂、低血氯、低尿 鈣、偏低血壓和RAAS活性增高。特別是低血鎂和低尿鈣對診

3、斷GS有重 要價值。支持GS診斷的實驗室檢查結(jié)果主要包括：低鉀血癥及腎性失鉀：血清鉀3.5 mmol/L（嚴重者2.0 mmol/L ，排 除使用降鉀類藥物），常持續(xù)存在或反復出現(xiàn)，伴腎性失鉀（尿鉀/尿肌酉千 2.0 mmol/mmol 或血鉀低于 3.5 mmol/L 時 24 h 尿鉀25 mmol）;代謝性堿中毒；低鎂血癥及腎臟排泄鎂增多：血鎂0.7 mmol/L，鎂排泄分數(shù)（FEMg）4%FEM=g 尿鎂（mmol/L） x血肌?。╩mol/L）/血鎂（mmol/L） x尿肌酢（mmol/L） ; 低尿鈣：成人隨機尿中尿鈣/尿肌酎0.2 mmol/mmol ; RAAS系統(tǒng)激活（血漿腎

4、素、血管緊張素及醛固酮水平增高或活性增強）；氯離子排泄分數(shù)(FECI)>0.5%FECI =尿氯(mmol/L)x血肌酢(mmol/L)/血氯(mmol/L) x尿肌酢(mmol/L);腎臟超聲檢查正常（一般無鈣質(zhì)沉著或發(fā)育異常）。上述檢查中，血液和尿液標本需同步留取，建議留取23次。如果 患者正在補鉀補鎂治療且血電解質(zhì)水平正常或接近正常，則可停用相關(guān)藥物48 h后進行檢測，以免干擾檢查結(jié)果。當患者存在腎臟畸形或發(fā)育異常性疾病、出生前羊水過多、發(fā)病早于3歲、長期應(yīng)用利尿劑或緩瀉劑、長期高血壓病史及無低鉀血癥或細 胞外液體 增加等臨床表現(xiàn)時，則不支持GS的診斷。氯離子清除試驗（氫氯嘎嗪試驗

5、）由于GS患者的病變部位在遠曲小管（氫氯曝嗪作用部位），故氯離子清除 試驗中，速尿能使GS患者的氯離子排泄明顯增加，而氫氯曝嗪則對患者的 氯離子清除影響不大，從而可以鑒別GS與Bartter綜合 征（病變部位在髓 裨升支粗段，為速尿作用部位）。但氯離子清除試驗過程較為復雜，且存 在加重低血鉀的風險。隨著基因檢測技術(shù)的不斷成熟，已不推薦該試驗作為常規(guī)檢查?；驒z測所有患者均應(yīng)行家系調(diào)查，并推薦在有條件的機構(gòu)行基因檢測以獲得確診。目前世界范圍內(nèi)已有超過400個不同的SLC12A3基因致病突變被報道，不 同地區(qū)的常見突變位點有所不同，如歐洲人中IVS9 + 1G>T剪切突變多見， 而我國患者中

6、以T60M和D486N位點突變較為多見，可供基因篩查時參 考。因此，典型GS患者可通過臨床表現(xiàn)和實驗室檢查獲得臨床診斷，而最終確 診則有賴于基因檢測。其詳細的診斷標準可參考改善全球腎臟病預后組織 (KDIGO)推薦的建議，見下表。支持 Gilelman綜合征診斷的指標慢性低鉀血癥（血清鉀V 3. 5 InmokL -排除使用降鉀類藥物）合并 腎臟到F鉀增多（隨機尿中尿鉀/尿I1JLW >2. （） InmOI/mmol）代謝性賊中毒|低鎂血癥（血鎂V0.7IlHnol/L）伴腎臟排鎂增多（鎂排泄分數(shù)4% ）低尿鈣癥（成人隨機尿中尿鈣/尿肌mmol/InlnOI）血漿腎素水平或活性增高氯離子排泄分數(shù)>0.5%正?；蚱偷难獕赫５哪I臟超聲表現(xiàn)不支持（Htelman綜合征診斷的指標使用噬嗪類利尿劑或緩瀉劑符合顯性遺傳方式的腎臟病家族史|無低血鉀（腎衰竭時除外）或不補鉀的情況下低血鉀步持續(xù)性出'現(xiàn)無代謝性堿中每（除外介并碳酸氫鹽丟失或酸的獲得）低腎索水平尿:低尿鉀排泄（隨機尿中尿鉀/尿肌SF < 2. O mm<） Mti